Закономерности изменений оксидативных и восстановительных процессов при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и их влияние на исходы хирургического лечения

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему является серьезной и не решенной проблемой медицины [9, 19, 36] от которой страдают до 30% всех гастроэнтерологических больных [43, 116, 124]. В России на диспансерном наблюдении находятся около 3 миллионов больных с ЯБ из которых каждому десятому выполнена операция. Уровень заболеваемости составляет 6,49 человек на 1000 населения [66]. По данным мировой статистики на Европейском континенте ЯБ встречается у 10% населения, в Испании, ежегодно умирает 2000 больных с кровотечениями при ЯБ [195], в США ею страдают около 20 миллионов человек, из которых 10 000 ежегодно подвергаются оперативному лечению и 6000 погибают от осложнений этого заболевания [32,113]. Несмотря на то, что заживление гастродуоденальных язв, в результате консервативного лечения, наблюдается у 80%) больных, при этом у 60% возникает рецидив заболевания, а у 10−20% пациентов отмечаются осложнения [2, 30, 44, 162, 183].

Большая частота язвенных осложнений у пациентов, поступающих в хирургические стационары, и частое рецидивирование язвы в ближайшие годы после современной фармакотерапии, несмотря на ее успешность, не позволяют считать, что эпоха хирургического лечения язвенной болезни завершилась. Наряду с этим, актуальной в настоящее время является проблема постгастрорезекционных расстройств. Установлено, что число лиц, страдающих тяжелыми функциональными нарушениями пищеварения после резекции желудка, достигает 20−50% [12, 15, 21, 34, 104, 114, 129].

Актуальным и перспективным направлением в клинической медицине в настоящее время является изучение свободнорадикалыюго перекисно-го окисления липидов (ПОЛ), что определяется той ключевой ролью, которую играют эти процессы в норме и при развитии различных патологических состояний, в том числе при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [69, 87, 95, 115, 180, 196, 201, 216].

Установленные в эксперименте и в клинике нарушения процессов ПОЛ при язвенной болезни желудка и ДПК, сопровождающиеся накоплением продуктов пероксидации и снижением антиоксидантной защиты организма, могут иметь важное значение для диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за данной категорией больных. В процессе развития язвы в край периульцерозной зоны устремляются полиморфноядерные лейкоциты [110, 160, 181], их мощный приток и гипоксия стимулируют образование свободных радикалов, включающие супероксидные анионы, гидроксильные радикалы, перекись водорода [87, 180, 201]. Однако клинические аспекты проблемы ПОЛ в хирургической гастроэнтерологии изучены на наш взгляд недостаточно хорошо. До настоящего времени нет систематических данных об уровне ПОЛ в слизистой оболочке пораженной гастродуоденальной зоны до и после резецирующих операций, не изучена динамика их накопления, активность естественных антиоксидантных защитных систем, в том числе одной из важнейших — системы глутатиона, не проведено сопоставление обнаруженных изменений с морфологическими характеристиками слизистой оболочки. Сказанное выше обусловило наш интерес к изучению процессов ПОЛ как возможного патогенетического и прогностического фактора в развитии болезней оперированного желудка и поставило эту проблему в число актуальных.

Цель исследования.

Выявить закономерности изменений оксидативных и восстановительных процессов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, разработать методы прогнозирования и профилактики болезней оперированного желудка.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели процессов перекисного окисления липидов и системы глутатиона в крови и слизистой оболочке при неосложнен-ном и осложненном течении язвенной болезни.

2. Установить закономерности изменений в системе перекисного окисления липидов и глутатиона при болезнях оперированного желудка.

3. Установить взаимосвязь между выраженностью нарушений оксида-тивных и восстановительных процессов и морфологическими изменениями слизистой оболочки оперированного желудка.

4. Разработать критерии прогноза болезней оперированного желудка.

5. Предложить принципы профилактики болезней оперированного желудка.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен параллельный анализ основных показателей перекисного окисления липидов и системы глутатиона в эритроцитах, плазме и слизистой оболочке гастродуоденальной зоны до и после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выявлена взаимосвязь показателей перекисного окисления липидов с морфологическими изменениями слизистой оболочки оперированного желудка.

Впервые разработана система прогноза болезней оперированного желудка с использованием в качестве дополнительных прогностических критериев уровня концентрации диеновых конъюгат и активность глутати-онредуктазы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложены принципы профилактики болезней оперированного желудка, основанные на установленных прогностических критериях.

Практическая значимость.

На основе изучения показателей клинической картины, данных дополнительных методов исследования и обнаруженных изменений в системе перекисного окисления липидов предложены критерии прогнозирования болезней оперированного желудка. Профилактические мероприятия, направленные на определенные прогностические факторы, помогут снизить частоту болезней оперированного желудка. Полученные результаты могут использоваться в качестве основы при разработке новых подходов в антиоксидантной терапии болезней оперированного желудка.

Внедрснне результатов в практику.

Разработанные принципы прогнозирования, диагностики и лечения неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки внедрены и используются в хирургическом отделении факультетских клиник ИГМУ, хирургическом отделении госпиталя в/ч 67 657, хирургическом отделении ГКБ № 1 г. Братска.

По результатам работы получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения, опубликовано 10 научных работ в центральной и местной печати.

Основные положения выносимые на защиту.

1. При язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и болезнях оперированного желудка происходят выраженные изменения концентрации первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в крови и слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

2. Изменения концентрации глутатиона и активности ферментов его метаболизма (глутатионтрансферазы, глутатионпероксидазы и глутатион-редуктазы) при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и постгастрорезекционных синдромах выявлены в эритроцитах, плазме крови и слизистой оболочке желудка.

3. Использование в качестве прогностических критериев показателей концентрации диеновых конъюгат и активности глутатионредуктазы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет повысить чувствительность прогноза болезней оперированного желудка.

Апробация работы.

Материалы исследования представлены на XIII и XV съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004; 2006), V Монгольско-Российской научно-практической конференции (Улан-Батор-Иркутск,.

2004), V Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск,.

2005), XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange (Красноярск, 2005), VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа содержит 25 таблицы, 16 рисунков. Библиография включает 216 источников, из них 129 отечественных и 87 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается значительная активация процессов свободнорадикального окисления липидов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Осложненное течение язвенной болезни характеризуется прямо пропорциональным ростом концентрации диеновых конъюгат в слизистой оболочке и сыворотке крови, на фоне резкого снижения активности глутатионпероксидазы в крови и слизистой оболочке желудка.

2. При постгастрорезекционных синдромах отмечается увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, причем в сыворотке крови за счет диеновых конъюгат, а в слизистой оболочке резецированного желудка еще и за счет малонового диальдегида, при этом отмечается резкое снижение активности глутатионпероксидазы эритроцитов и плазмы и возрастает концентрация глутатиона.

3. Для прогнозирования постгастрорезекционных синдромов после хирургического лечения язвенной болезни необходимо проведение комплексного обследования в предоперационном периоде, включая показатели перекисного окисления липидов и системы глутатиона.

4. Использование в качестве прогностических критериев показателей концентрации диеновых конъюгат и активности глутатионредуктазы слизистой оболочки желудка до операции позволяет увеличить ценность прогноза возникновения болезней оперированного желудка после хирургического лечения язвенной болезни от 83% до 91,3%.

5. Активация процессов перекисного окисления липидов и угнетение антиоксидантной защиты при язвенной болезни до и после оперативного лечения диктует включение в комплекс консервативной терапии препаратов с антиоксидантной активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с язвенной болезнью наряду с основными методами исследования целесообразно определять показатели перекисного окисления липидов и системы глутатиона в слизистой оболочке желудка.

2. Основными прогностическими факторами неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни являются: возраст больного до операции, длительность язвенного анамнеза, наличие осложнений. Использование в качестве дополнительных предикторов прогноза показатели концентрации диеновых коньюгат и активность глутатионредуктазы в слизистой оболочке га-стродуоденальной зоны позволяет предсказывать возникновение различных постгастрорезекционных расстройств в 91,3% случаев.

3. Целесообразно назначение больным с осложненным течение язвенной болезни и с постгастрорезекционными синдромами в комплексном лечении препаратов с антиоксидантной активностью с целью нормализации процессов перекисного окисления липидов и усиления антиоксидантной защиты организма.