Хирургическая диагностика заболеваний поджелудочной железы

АКТУАЛЬНОСТЬ. Диагностика различных заболеваний поджелудочной железы, воспалительного и опухолевого характера, требующих адекватного хирургического и лекарственного лечения, весьма актуальна. Среди различных заболеваний поджелудочной железы, злокачественные опухоли составляют значительное количество. Проблема диагностики рака поджелудочной железы широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе (Блохин H.H. и соавторы, 1982; Патютко Ю. И. и соавторы, 1998; Dowsett J.F., Russell R.C.G., 1996; Cleary S.P., Gryfe R. et al., 2004). Накоплен богатый опыт в области клинического, лабораторного и инструментального исследования больных с различными формами опухолевого поражения поджелудочной железы (Губергриц Н.Б., 2000; Передерий В. Г., 2001; Kawai M. et al., 2004). Разработаны и внедрены в практику высокотехнологичные средства инструментальной диагностики, основанные на применении методов лучевой диагностики (УЗИ, компьютерная томография), которые позволяют выявлять различные изменения в ткани поджелудочной железы, в том числе образования малых размеров (диаметром менее 20 мм) (Кунцевич Г. И., 1999; Коханенко Н. Ю. и соавторы, 2004; Kozarek R.A., 2004). Дискутируются вопросы, связанные с использованием различных способов верификации очаговых образований поджелудочной железы, выполняемой на этапах предопера-ционного исследования и в условиях лапаротомии (Агамова К.А. и соавторы, 1990; Ившин В. Г. и соавторы 1996; Maire F. et al., 2003; Jinga M. et al., 2004).

Современные требования к диагностике различных заболеваний, базируются на принципе морфологической верификации (Кубышкин В.А., Дауда М., 1993; Борисов А. Е. и соавторы, 2003; Freeng P.C. et al., 1993; Sharma S., Green K.B., 2004). Материал для такого исследования может быть получен путем биопсии. В современной литературе описаны различные способы выполнения биопсии поджелудочной железы (Самойленко В.М. и соавторы, 1988; Харченко В. П. и соавторы, 1992; Eloubeidi М.А., Chen V.K. et al., 2003). Отношение авторов публикаций, к данному методу исследования и ценности получаемой информации, неоднозначное. По мнению ряда исследователей (Касумьян С.А. и соавторы, 1998; Патютко Ю. И., Котельников А. Г., 1998), биопсия поджелудочной железы является высокотравматичным методом диагностики, а ценность получаемой информации не оправдывает риск развития возможных осложнений.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ является обоснование комплексного диагностического подхода в исследовании больных с различными заболеваниями поджелудочной железы, на предоперационном этапе и в условиях лапаротомии, с применением пункционных методов исследования для морфологической верификации диагноза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Изучение диагностических возможностей пункционных методов исследования поджелудочной железы, применяемых предоперационно и интраоперационно.

2) Техническое усовершенствование метода интраоперационной диагностической пункции поджелудочной железы, с целью выполнения гистологической верификации различных заболеваний требующих хирургического и комплексного лечения.

3) Оценка возможного риска осложнений пункционной биопсии поджелудочной железы, выполняемой чрескожно и в условиях лапаротомии.

4) Разработка алгоритма применения пункционных методов исследования, основанного на необходимости морфологической верификации изменений в ткани поджелудочной железы, на этапах предоперационной и интраоперационной диагностики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1) Впервые разработан алгоритм применения пункционных методов исследования поджелудочной железы, на различных диагностических этапах.

2) Усовершенствована методика выполнения интраоперационной диагностической пункции, с целью гистологической верификации различных изменений в ткани поджелудочной железы, требующих хирургического и комплексного лечения.

3) Произведена сравнительная оценка эффективности пункционных методов диагностики заболеваний поджелудочной железы, на этапах предоперационного и интраоперационного исследования.

4) Обоснована необходимость применения пункционных методов исследования поджелудочной железы предоперационно и интраоперационно.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Выполнена оценка диагностических возможностей и риска развития осложнений применения пункционных методов исследования поджелудочной железы.

2) Усовершенствована методика интраоперационной диагностической пункции, позволяющая выполнить гистологическую верификацию различных уплотнений поджелудочной железы, для определения объема хирургического вмешательства и применения комплексной терапии.

3) Разработан алгоритм применения метода пункционной биопсии уплотнений поджелудочной железы, на этапах предоперационного исследования и в условиях лапаротомии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1) Пункционная биопсия различных уплотнений поджелудочной железы может быть выполнена на предоперационном и интраоперационном этапах исследования, и дает ценную диагностическую информацию.

2) На этапе интраоперационного исследования, биопсия различных уплотнений поджелудочной железы' может быть осуществлена выполнением диагностической пункции.

3) Использование специальных технических средств и соблюдение методики выполнения пункции, позволяет выполнить гистологическую верификацию различных изменений в ткани поджелудочной железы.

4) Риск возникновения осложнений при пункционной биопсии поджелудочной железы преувеличен.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПОЛУЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован, как ретроспективный, так и проспективный материал. Собственные наблюдения автора основаны на тщательном изучении клинических данных, результатов применения лучевых методов исследования, эндоскопических, инструментальных и морфологических исследований у курируемых больных. Автор принимал непосредственное участие в выполнении диагностических пункций поджелудочной железы, на различных этапах обследования, усовершенствовал конструкцию пункционной иглы (рационализаторское предложение № 1692 от 10.06.2004) и применил ее в практической работе. Автор выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова (апрель 2003 г.), 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 205-летию BMA (апрель 2003 г.), 11-й Международной конференции хирургов-гепатологов, (г. Омск, сентябрь 2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник СПбГМА им. И. И. Мечникова, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии СПбГМА им. И. И. Мечникова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 9 таблиц и 17 рисунков. Библиография: 217 источников (119 отечественных и 98 иностранных авторов).

выводы.

1. Диагноз различных заболеваний поджелудочной железы воспалительного и опухолевого характера должен быть подтвержден результатами морфологического исследования, полученного на различных этапах диагностики.

2. Пункционная биопсия поджелудочной железы, выполняемая тонкими иглами, диаметром менее 1 мм, чрескожно, под контролем ультрасонографии, и в условиях лапаротомии, под непосредственным визуальным контролем, является малотравматичным методом исследования, позволяющим получить цитологическую верификацию (при чрескожной тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии верификация получена в 54,8%, а при интра-операционной тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в 67,7% случаев).

3. Применение, на этапе интраоперационной диагностики, толстых пункционных игл, диаметром 1,6 мм и более, позволяет расширить диагностические возможности метода пункционной биопсии и установить окончательный диагноз заболевания, на основании результатов гистологического исследования.

4. Диагностическая пункция поджелудочной железы, применяемая, на этапах предоперационного и интраоперационного исследования, в комплексе с другими методами диагностики (УЗИ, компьютерная томография), позволяет получить ценную дополнительную информацию о заболевании (при чрескожной тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии диагностическая ценность составила 64,5%, а при интраоперационной тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии 79,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение пункционной биопсии поджелудочной железы, на этапах предоперационного и интраоперационного исследования, позволяет получить материал для цитологического исследования. Наибольшую диагностическую ценность имеет интраоперационная пункционная биопсия.

2. Интраоперационная пункционная биопсия поджелудочной железы, выполняемая толстыми пункционными иглами, диаметром 1,6 мм и более, позволяет получить материал, в объеме, достаточном для гистологического исследования.

3. Диагностическая пункция поджелудочной железы позволяет осуществить дифференциальную диагностику заболеваний поджелудочной железы, в том числе выявить опухолевые процессы, на основании результатов цитологического и гистологического исследования.

4. Риск возникновения осложнений, связанных с пункционной биопсией поджелудочной железы, с целью верификации столь грозного заболевания, как рак поджелудочной железы, на этапах предоперационного и интраоперационного исследования, преувеличен.