Тромботическая окклюзия полой вены после эндоваскулярной хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии

Актуальность исследования.

Одной из наиболее актуальных задач хирургии многие годы является хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии в комплексном лечении острых распространенных тромбозов системы нижней полой вены. (Савельев B.C. и соавт., 2001; Прокубовский В. И., Яблоков Е. Г., 1992). По данным статистики, ежегодно у 160 из 100 000 человек в общей популяции наблюдается тромбоз глубоких вен и у 50 — тромбоэмболия легочной артерии (Савельев B.C. и соавт., 2001). При этом, среди ведущих причин смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в США, ТЭЛА стоит на третьем месте (G. Siskin, В. Kwan, 2002).

Наиболее распространенным и ведущим способом профилактики легочной эмболии при острых тромбозах в системе нижней полой вены и ее притоков на протяжении многих лет остается имплантация кава-фильтра. По данным J.A. Reekers (2000), только в США ежегодно имплантируют 90 000 КФ. В нашей стране этот показатель составляет 1 500 — 2 000 в год (В.И.Прокубовский, 2001). Эффективность использования этого метода, по данным различных исследователей, составляет в среднем 93−98,4% (Прокубовский В.И. и соавт., 2001, Капранов С. А. и соавт., 2003, Yazu Т. et al., 2000, Zaccaria A. et al., 1998, von Вагу S., Kuhn J., Krieger S., Sobala K., 1999, Geffroy S. et al., 2002).

Однако, единственным фактором, который анализировался при оценке эффективности кава-фильтров, являлась зависимость частоты повторной ТЭЛА от конструктивных особенностей эндоваскулярного устройства. (Hajduk В. et al., 2000, Crochet D. et al., 1993, Ricco J. et al., 1995, Wolf F., Thurnher S., Lammer J., 2001). При этом совершенно не учитывались причины и механизмы развития повторной ТЭЛА.

Несмотря на очень высокую эффективность профилактики ТЭЛА путем имплантации кава-фильтров, доказанную большим количеством научных исследований, им присущ ряд серьезных осложнений, основным из которых является тотальная окклюзия нижней полой вены. По данным различных наблюдений этот показатель составляет 2,7−55% (Савельев B.C. и соавт., 2001, Tardy В. et al., 1996, Crochet D. et al., 1999, Athanasoulis C. et al., 2000, Yazu T. et al., 2000, Schleich J. et al., 2001, Ammann M. et al., 1994, Matchett W. et al., 1998, von Bary S., Kuhn J., Krieger S., Sobala K., 1999, Mertens R. et al., 1998). Тем не менее, вплоть до настоящего времени не осуществлен комплексный анализ причин развития негативных последствий эндоваскулярной профилактики ТЭЛА с использованием КФ.

В конечном итоге, складывается противоречивая ситуация. Кава-фильтр, который в ургентных случаях является практически единственной мерой спасения жизни больного, в отдаленном периоде вызывает необратимые изменения в организме, что в результате приводит к стойкой инвалидизации пациента. При этом клиническая эффективность метода эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии резко снижается, что в некоторой степени дискредитирует указанную методику. Поэтому выяснение причин возникновения тотальной окклюзии нижней полой вены после имплантации кава-фильтра, а также разработка рекомендаций и мер профилактики данного осложнения несомненно будет способствовать улучшению результатов комплексного лечения острых тромбозов системы нижней полой вены и тромбоэмболии легочной артерии.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящей работы является улучшение результатов комплексного лечения острых тромбозов системы нижней полой вены и эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи'.

1) Найти наиболее частые причины тотального тромботического поражения НПВ после имплантации кава-фильтра на госпитальном этапе.

2) Определить зависимость эмболической окклюзии подфильтрового пространства НПВ от давности илиофеморального флеботромбоза, локализации и распространенности поражения глубоких вен нижних конечностей и таза.

3) Выявить корреляцию частоты развития тромботической окклюзии инфраренального отдела НПВ ниже имплантированного кава-фильтра с тяжестью перенесенной тромбоэмболии легочной артерии и степенью легочной гипертензии, а также с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся перегрузкой правых отделов сердца.

4) Изучить механизм развития тотального тромбоза инфраренального отдела НПВ в отдаленном периоде после имплантации кава-фильтров.

5) Исследовать зависимость частоты тотальной окклюзии подфильтрового пространства НПВ в отдаленном периоде от особенностей конструкции кава-фильтра (его длины, уровней фиксации и фильтрации, количества лучей и др.).

6) Оценить влияние эффективности проводимого антикоагулянтного и дезагрегантного лечения на госпитальном этапе и соблюдения пациентами постоянного лабораторного контроля за медикаментозной терапией в отдаленном периоде на риск возникновения тромбоза НПВ в подфильтровом пространстве.

Научная новизна работы.

Впервые в практике отечественного здравоохранения произведен детальный анализ зависимости частоты тотальной окклюзии нижней полой вены после имплантации кава-фильтра от параметров исходного острого венозного тромбоза, наличия сопутствующих заболеваний, особенностей технической конструкции самого кава-фильтра, эффективности проводимой комплексной медикаментозной терапии и сроков, прошедших с момента имплантации кава-фильтра. На большом клиническом материале было достоверно доказано, что при «низкой» локализации эмболоопасного тромбоза (уровень подколенной и бедренной вены) показания к имплантации кава-фильтра необходимо ограничивать. Впервые в отечественной клинической практике была выявлена прямая связь между частотой тотальной окклюзии НПВ после имплантации кава-фильтра и перенесенной тромбоэмболией легочной артерии. Также было убедительно продемонстрировано, что при расположении флотирующего тромба в инфраренальном отделе нижней полой вены имплантация интравенозных фильтрующих устройств увеличивает риск развития тотального тромбоза нижней полой вены в 3−4 раза. Впервые достоверно подтверждено, что снижение частоты тотальной окклюзии нижней полой вены под кава-фильтром может быть обеспечено применением «коротких» одноуровневых моделей фильтров, которые могут быть удалены и оказывают минимальное воздействие на регионарную гемодинамику НПВ.

Практическая значимость работы.

Впервые были уточнены показания к использованию различных моделей кава-фильтров в зависимости от клинико-инструментальной характеристики илиофеморального тромбоза (локализация тромба, протяженность, характер тромбоза, длина флотации верхушки), а также от перенесенной тромбоэмболии легочной артерии. На основании анализа наиболее частых причин развития тотального тромботического поражения инфраренального отдела НПВ после имплантации кава-фильтров впервые разработаны меры предупреждения этого осложнения. Было показано, что при флотирующих тромбах бедренной и подколенной вен для профилактики легочной эмболии наиболее целесообразно использовать либо традиционные способы хирургических вмешательств (тромбэктомию, перевязку поверхностной бедренной вены), либо имплантацию фильтров-стентов в подвздошные вены. У больных с высокими флотирующими тромбами, достигающими инфраренального отдела НПВ, для снижения риска развития тотальной окклюзии подфильтрового пространства следует на первом этапе лечения применять эндоваскулярную катетерную тромбэктомию. Залогом уменьшения частоты окклюзии подфильтрового пространства на госпитальном этапе является режим проведения антикоагулянтной терапии, обеспечивающий уровень ПТИ в пределах 40−60%. С целью снижения частоты развития тотальной окклюзии нижней полой вены в отдаленном периоде имплантации КФ для эндоваскулярной профилактики ТЭЛА предпочтительно применять «короткие» съемные модели интравенозных устройств, обязательно соблюдать перманентный лабораторный контроль ПТИ с интервалом 2−3 недели и проводить медикаментозную терапию, направленную на коррекцию патологической перегрузки правых отделов сердца, вызванную перенесенной легочной эмболией или сопутствующими заболеваниями.

Практическое внедрение.

Результаты анализа причин развития тотального тромбоза нижней полой вены после имплантации кава-фильтров и разработанные методы, направленные на профилактику данного осложнения, внедрены в практику клиники факультетской хирургии л/ф им. С. И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и 1, 2 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии л/ф им. С. И. Спасокукоцкого (зав. — академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), проблемных научно-исследовательских лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований (зав. — профессор В.И.Прокубовский), ангиологии (зав. — профессор В.М.Кошкин), эндоскопии (зав. — профессор В.И.Ревякин) Российского государственного медицинского университета, сотрудников отделения радиоизотопных методов исследования (зав. — д.м.н. А.В.Каралкин), отделения ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии (зав. -к.м.н. В.М.Куликов), 1, 2 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы (главный врачпрофессор О.В.Рутковский).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 29 отечественных и 166 зарубежных источников. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 14 графиками, 2.

выводы.

1) Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии путем имплантации кава-фильтра в ближайшем и отдаленном периоде может сопровождаться тотальной окклюзией инфраренального отдела НПВ в 26% случаев.

2) На госпитальном этапе в большинстве случаев первоначальной причиной тотального тромботического поражения НПВ после имплантации кава-фильтра является тромбоэмболия, возникающая в результате отрыва флотирующей верхушки ТГВНК, что свидетельствуюет об эффективности профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

3) Тромбоэмболическая окклюзия подфильтрового пространства НПВ непосредственно зависит и имеет наибольшую вероятность при давности илиофеморального венозного тромбоза 8−14 суток, локализации тромбоза преимущественно в бедренной вене и при двухстороннем поражении глубоких вен нижних конечностей и таза.

4) Частота развития тромботической окклюзии инфраренального отдела НПВ ниже имплантированного кава-фильтра имеет прямую положительную корреляцию с тяжестью перенесенной тромбоэмболии легочной артерии и степенью легочной гипертензии, а также других заболеваний сердечнососудистой системы, сопровождающихся перегрузкой правых отделов сердца.

5) Риск возникновения тромбоза НПВ в подфильтровом пространстве на госпитальном этапе непосредственно зависит от эффективности проводимого антикоагулянтного и дезагрегантного лечения.

6) В отдаленном периоде после имплантации кава-фильтра наиболее частыми причинами развития тотального тромбоза инфраренального отдела НПВ являются последовательно или параллельно формирующиеся: отложения фибрина на самом фильтре, перфорация его лучами стенок НПВ и стеноз сосуда.

7) Частота тотальной окклюзии подфильтрового пространства НПВ в отдаленном периоде непосредственно зависит от особенностей конструкции кава-фильтра (его длины, уровней фиксации и фильтрации, количества лучей и др.).

8) На уменьшение количества тромботических окклюзий НПВ ниже кава-фильтра положительное влияние оказывает соблюдение пациентами постоянного лабораторного контроля за эффективностью проводимой медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) При имплантации кава-фильтра непосредственно над «высоким» флотирующим тромбом инфраренального отдела НПВ риск развития ее тотальной окклюзии значительно возрастает, что позволяет рекомендовать в таких случаях на первом этапе лечения выполнение эндоваскулярной катетерной тромбэктомии.

2) При «низкой» локализации эмболоопасного тромбоза на уровне подколенной и бедренной вены для предупреждения развития синдрома «малого притока» к правым отделам сердца с целью профилактики ТЭЛА целесообразно использовать как традиционные способы хирургических вмешательств (тромбэктомию, перевязку поверхностной бедренной вены), так и имплантацию фильтров-стентов в подвздошные вены.

3) Для снижения частоты возникновения тромбоза НПВ в подфильтровом пространстве на госпитальном этапе необходимо применять режимы антикоагулянтной терапии, обеспечивающие снижение ПТИ до цифр 40−60%.

4) У пациентов с перенесенной ТЭЛА и другими заболеваниями, сопровождающимися перегрузкой правых отделов сердца, с целью уменьшения риска развития тотальной окклюзии инфраренального отдела НПВ ниже кава-фильтра необходимо применение медикаментозной терапии, направленной на устранение указанного патологического симптомокомплекса.

5) Снижение частоты тотального тромбоза НПВ под кава-фильтром может быть обеспечено применением «коротких» одноуровневых моделей фильтров, имеющих потенциальную возможность их удаления и оказывающих минимальное воздействие на регионарную гемодинамику НПВ.

6) Залогом уменьшения развития окклюзии НПВ под кава-фильтром в отдаленном периоде является строгое соблюдение пациентами режима приема непрямых антикоагулянтных препаратов и наличие перманентного контроля (с периодичностью 10−14 дней) за эффективностью проводимой терапии.