Профилактика недостаточности вен малого таза у беременных при дисплазии соединительной ткани

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. Интенсивное внимание к этой проблеме связано с широкой распространенностью отдельных клинических проявлений ДСТ, достигающее от 26% в общей популяции человека [67, 93, 94, 150, 151, 155, 177]. Современная классификация делит ДСТ на две большие группы. Первой из них являются дифференцированные соединительнотканные дисплазии, известные медицине более 100 лет — синдром Марфана, Элерса-Данло, Сьикера и др. Пациенты этой группы имеют ярко выраженные клинические проявления недостаточности определенных типов коллагена, легки в диагностике, и хорошо описаны в литературе [22, 23, 178, 182]. Противоположностью им являются недифференцированные соединительнотканные дисплазии (НФДСТ), не связанные с поражением определенного типа коллагена и поэтому проявляющиеся полисистемной висцеральной патологией. Большинством автором подчеркивается, что НФДСТ является междициплинарной проблемой, так как: проявляется различной степенью функционального и органического поражения многих органов и систем, что существенно затрудняет ее диагностику [8, 24, 46, 56, 62, 63]. Вместе с тем, разнообразие фенотипических проявлений при НФДСТ открывает большие возможности в прогнозировании развития ассоциированной с ней патологии. Поэтому многими исследователями подчеркивается важность количественного и качественного анализа фенотипических проявлений НФДСТ при разнообразных нозологических формах, открывающих новые пути профилактики заболеваний [35, 127, 165, 179, 184].

В исследованиях последних лет показана роль НФДСТ в патогенезе недостаточности венозной системы, в число которой входит варикозное расширение вен малого таза у женщин (ВРВМТ), классифицируемое по МКБ 10 кодом 186.2 [85, 88, 93, 109, 167, 199]. Поэтому сегодня НФДСТ является предиктором неблагоприятного течения варикозной болезни. Актуальность ВРВМТ обусловлена прогредиентным течением заболевания, которое не подвергается обратному развитию, динамически прогрессирует, а время ремиссии его клинических симптомов с возрастом укорачивается [14, 15, 20, 86, 88]. Патогенез прогредиентного течения ВРВМТ до конца не ясен. В исследованиях флебологов показано, что ключевым фактором, потенцирующим развитие варикозной болезни у женщин, является беременность и роды, так как эти периоды связаны с гормональным воздействием, органической и функциональной перестройкой венозной системы [16, 32, 36, 40, 69, 73, 81, 205]. Логично предположить, что этот фактор играет роль в развитии и течении ВРВМТ у женщин, особенно в группах высокого риска. Поэтому оценка влияния беременности и родов на состояние венозной системы и потенцирование ВРВМТ у женщин с НФДСТ, поможет обосновать и сформулировать новые подходы к профилактике заболевания.

Данные литературы не дают ответа на вопрос о клиническом течении ВРВМТ у женщин с НФДСТ и ее зависимости от беременности и родов. Большинство исследователей считают, что ведущим клиническим проявлением ВРВМТ у женщин является синдром хронических тазовых болей [4, 65, 66, 88, 171, 172]. С другой стороны, ВРВМТ может протекать бессимптомно, являясь случайной находкой при ультразвуковом исследовании или лапароскопии [37, 61, 98, 99, 171, 180, 189, 198]. Следствием этого является отсутствие единого стандарта, оговаривающего сроки и продолжительность лечения ВРВМТ. Одним из путей решения этой проблемы служит рекомендация «Международного общества по изучению тазовых болей» (The International Pelvic Pain Society) оценивать не частоту болевого синдрома, а использовать более интегративный критерий — качество жизни [208]. По мнению Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG, 2004), эти исследования незаменимы в оптимизации различных подходов к лечению, особенно в случае если лечение является эффективным, но токсичным или связано с высокими рискамиили в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, но пациенты не ощущают симптомов заболевания [164]. Поэтому влияние на качество жизни женщин с НФДСТ сочетания таких факторов, как клинические проявления ВБВМТ, беременности, послеродового периода, позволят обосновать не только целесообразность, но и срок проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Методы лечения и профилактики прогредиентного течения ВРВМТ у женщин хорошо освещены в литературе и являются предметом оживленных дискуссий. На сегодняшний день существуют два основных направления в лечении заболевания: хирургическое и консервативное. Хирургические методы лечения, впервые сформулированные сосудистыми хирургами, показали свою эффективность при вторичном варикозном расширении овариальных вен [120, 125, 133, 134, 188, 201]. Вместе с тем, хирургические методы лечения имеют ряд существенных недостатков: необходимость анестезиологического пособия и госпитализации пациентов, риск оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений [88, 104, 117, 181, 200]. Консервативные методы лечения ВРВМТ лишены перечисленных недостатков хирургических методов, однако их эффективность остается до конца не ясной, в связи с малым числом исследований с высоким уровнем доказательств [79, 87, 109, 134, 146, 181]. И консервативные и оперативные методы лечения ВРВМТ объединяет один недостаток — высокая частота рецидивов хронических тазовых болей [54, 174, 176]. Поэтому сегодня существует мнение, что ВРВМТ является заболеванием, которое полностью вылечить не представляется возможным [40, 206]. В связи с этим, становится очевидным, что в решении проблемы ВРВМТ у женщин с НФДСТ наиболее перспективным направлением является разработка методов профилактики прогредиентного течения заболевания.

Особый интерес представляет возможность профилактики ВРВМТ в периоде беременности, когда вероятность прогрединтного течения заболевания значительно повышается. Перспективным направлением вторичной профилактики ВРВМТ у беременных с НФДСТ является фармакотерапия. Несмотря на ограничения к использованию лекарственных средств во время беременности, в арсенале акушера-гинеколога имеется препарат, разрешенный к использованию в третьем триместре беременности — диосмин [13, 31, 33, 87, 90]. Диосмин зарекомендовал себя как эффективное средство лечения и профилактики хронической венозной и лимфатической недостаточности и широко применяется у беременных. Перспективность диосмина в лечении ВРВМТ у женщин показана в нескольких исследованиях случайконтроль, однако эти исследования не проводились у пациентов с НФДСТ и не касались периода беременности [25, 87, 189]. Поэтому эффективность препарата в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у беременных с НФДСТ на сегодня остается не ясной. Таким образом, оценка эффективности диосмина в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ с использованием рандомизированного, плацебо контролируемого, простого слепого исследования представляется актуальной.

Цель исследования: снижение частоты прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности фенотипических проявлений у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

2. Изучить особенности течения беременности, исходы родов у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

3. Обосновать необходимость профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

4. Оценить эффективность курсового приема диосмина 600 мг в третьем триместре беременности у женщин с недифференцировашшми формами дисплазии соединительной ткани в профилактике прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза.

Научная новизна.

Впервые показано, что фенотиттические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани легкой степени у беременных женщин характеризуются преобладанием клапанного, торакодиафрагмального, сосудистого, косметического синдромов, патологии органа зрения и гипермобильности суставов.

Впервые выявлено, что у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани наиболее частыми проявлениями сосудистого синдрома является недостаточность венозной системы в виде варикозного расширения вен малого газа, варикозного расширения вен нижних конечностей и варикозного расширения вен влагалища и вульвы.

Новыми являются данные о течении беременности у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, которое чаще носит осложненный характерсопровождается высокой частотой угрозы прерывания беременностиповышает риск развития фетоплацентарной недостаточности. Впервые показано, что у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани повышается риск неблагоприятных перинатальных исходов, заключающийся в повышении частоты асфиксии средней и тяжелой степени.

Новыми являются данные о прогредиентном течении варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Впервые показано, что высокая частота клинических проявлений варикозного расширения вен малого таза, выявляемая у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани во время беременности, в послеродовом периоде сопровождается значительным снижением всех компонентов качества жизни.

Впервые проведена оценка эффективности курсового приема диосмина 600 мг в третьем триместре беременности в профилактике прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани с использованием рандомизированного, плацебо контролируемого, простого слепого исследования. Доказано, что курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности уменьшает у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в послеродовом периоде степень венозного застоя в малом тазу и улучшает качество жизни.

Практическая значимость.

Количественные и качественные данные, касающиеся особенностей фенотипических проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных, расширяют наши знания о влиянии коллагенопатий на течение беременности и исход родов.

Данные о динамике состояния венозной системы малого таза в периоде беременности и в послеродовом периоде показали, что женщины с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани относятся к группе высокого риска прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза, что обосновывает необходимость его профилактики.

Выявленное снижение качества жизни в послеродовом периоде у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, в сочетании с клиническими проявлениями варикозного расширения вен малого таза, обосновывает необходимость проведения профилактики недостаточности вен малого таза в периоде беременности.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности позволяет добиться снижения степени прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

Внедрение в практику.

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы гинекологических клиник, женских консультаций и родильных домов г. Кемерово и Кемеровской области. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса, программу семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГОУ ВПО «КемГМА».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• На Всероссийском съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (Кемерово, 28−30 октября 2009 года);

• На четырнадцатой Всероссийской научно-практической конференции «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 22−23 апреля 2010 года);

• На межрегиональной конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 32−24 ноября 2010 года);

• На заседаниях научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии № 1 КемГМА.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов, отражающих содержание кандидатских и докторских диссертаций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность чаще сопровождается акушерскими и перинатальными осложнениями.

2. Варикозное расширение вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани характеризуется более неблагоприятным течением, заключающимся в увеличении в послеродовом периоде диаметра маточных, яичниковых, внутренних подвздошных вен и снижении в них скорости кровотока, увеличении частоты и интенсивности хронических тазовых болей, снижении качества жизни.

3. Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности позволяет профилактировать прогредиентное течение варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами соединительной ткани.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 152 отечественных и 58 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Основными клиническими проявлениями недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных являются: пролапс митрального клапана 25,7%- сколиоз 34,2%- варикозное расширение вен нижних конечностей 29,4%- варикозное расширение вен вульвы 6,8%- варикозное расширение вен малого таза 31,5%- нарушение рефракции 20,5%- гипермобильность суставов 28,4%- косметические дефекты (низкий лоб у 22,1%, диастема у 16,8%, гиперрастяжимая кожа у 25,2%).

2. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность чаще осложняется угрозой преждевременных родовфетоплацентарной недостаточностьюасфиксией новорожденного.

3. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность повышает риск прогредиентного течения варшсозного расширения вен малого таза, проявляющегося в увеличении через 6 месяцев после родов частоты симптомов венозного застоя при влагалищном исследованиибольшей дилатацией маточных, внутренних подвздошных, яичниковых и аркуатных венувеличением частоты и интенсивности синдрома хронических тазовых болейснижением всех компонентов качества жизни.

4. Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани эффективно профилактирует прогредиентное течение варикозного расширения вен малого таза: уменьшает дилатацию и увеличивает венозный отток в системе маточных, яичниковых и внутренних подвздошных вен в позднем послеродовом периоде и через 6 месяцев после родовулучшает все компоненты качества жизни через 6 месяцев после родов.

РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ.

1. Беременным с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в третьем триместре показано ультразвуковое и допплерометрическое исследование венозной системы малого таза для своевременного определения варикозного расширения вен малого таза и проведения профилактики его прогредиентного течения во время беременности.

2. Учитывая особенности фенотипических проявлений у беременных с недифференцированными формами дисплазии, выявление варикозного расширения вен малого таза служит показанием для расширения объема обследования: эхокардиографии для исключения пролапса митрального клапанаосмотра травматолога для исключения сколиозаконсультации сосудистого хирурга для исключения варикозного расширения вен нижних конечностей.

3. При диагностике у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани варикозного расширения вен малого таза, рекомендуется профилактика его прогредиентного течения однократным 15-дневным курсом диосмина 600 мг в третьем триместре беременности.

4. В качестве оценочного критерия тяжести течения и эффективности профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза, помимо оценки частоты хронических тазовых болей, диаметра и скорости кровотока в основных венозных коллекторах малого таза, рекомендуется использовать визуальную (VAS) иили аналоговую (NRS) шкалу оценки интенсивности болинеспецифический опросник «SF-36 Health Status Survey».

5. Критериями эффективности профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани является снижение в послеродовом периоде частоты хронических тазовых болейуменьшение диаметра и увеличение венозного оттока из маточных, яичниковых, внутренних подвздошных венснижение бальной оценки интенсивности боли по VAS иили NRSулучшение компонентов физического и психического здоровья при использовании неспецифического опросника «SF-36 Health Status Survey».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Дисплазия соединительной ткани является распространенным заболеванием. По данным разных авторов клинические проявления заболевания встречаются у 26% в общей популяции [67, 93, 94, 150, 151, 155, 177]. Такой разброс в частоте имеет свое объяснение. Современная классификация выделяет две основных формы ДСТ: дифференцированные и недифференцированные [91, 93, 94, 186]. Дифференцированные формы ДСТ представлены синдромами Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза, вялой кожи и еще более 100 синдромов в описании наследственных болезней человека Мак Кыосика [22, 23, 178, 182]. Диагностика этой группы заболеваний обычно не вызывает труда, так как они связаны с поражением конкретного типа коллагена, имеют яркие клинические проявления и хорошо изученные генетические маркеры. Противоположностью им являются недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (НФДСТ). Отличием НФДСТ является множественность и полисистемность их проявлений, и поражение разных локусов генов, кодирующих синтез коллагена, что затрудняет их генетическую классификацию и диагностику [8, 24, 46, 56, 62, 63]. Клинически недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани проявляются гетерогенными симптомами и синдромами: локомоторными поражениями (гипермобилыгость суставов, сколиоз, деформации грудной клетки и пр.), висцеральной патологией (миопия, нефроптоз, спланхоптоз, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь вен и пр.) и множеством других (иммунодефицит, вегетососудистая дистония и пр.) [128, 151].

Пристальный интерес к НФДСТ обусловлен несколькими причинами. Во-первых, заболевание имеет фенотипические проявления врожденной патологии соединительной ткани, которые слабо выражены и описываются как стигмы дизэмбриогененза. По своей сути это предикторы функциональной и органической патологии, что делает возможным прогнозирование развития заболеваний у конкретного человека [35, 127, 165, 179, 184]. Во-вторых, полисистемность клинических проявлений НФДСТ делает ее междисциплинарной проблемой [8, 24, 46, 56, 62, 63].

Для акушера-гинеколога женщина с НФДСТ является частым пациентом, так как заболевание проявляется высокой частотой дисменореи, аномалий развития внутренних и наружных гениталий, варикозным расширением вен малого таза, генитальным инфантилизмом, пролапсом гениталий, анатомически узким тазом, симфизопатией [35, 72, 87, 88, 101, 127, 140, 158, 190, 209]. Следует отметить, что современная литература не дает полного ответа на вопрос влияния НФДСТ на течение беременности и исходы родов. Между тем, логично предположить взаимосвязь: системная слабость соединительной ткани, являющаяся врожденным заболеванием и проявляющаяся органической и функциональной висцеральной патологией, может влиять на течение беременностив свою очередь, беременность, как «пробный камень здоровья», может потенцировать развитие висцеральной патологии у женщин с НФДСТ. Поэтому исследование течения беременности и исход родов у женщин с НФДСТ представляется чрезвычайно актуальным.

У всех беременных с НФДСТ отмечалось легкая степень дисплазии соединительной ткани, что соответствует данным литературы [85, 88, 93, 109, 167, 199]. Беременные с НФДСТ имели антропологические маркеры диспластического поражения соединительной ткани: более высокий средний рост в сочетании с низким средним весомпреобладание женщин с низким росто-весовым индексом Варги. Следует отметить, что эта конституциональная особенность прослеживалась и в течение беременности, так как средняя прибавка массы в доношенном сроке беременности у женщин с НФДСТ и женщин группы сравнения достоверно не различались. Все исследуемые беременные с НФДСТ имели более пяти стигм дизэмбриогенеза, которые по современным представлениям являются предикторами заболеваний органов и систем [85, 88, 93, 109, 167, 199]. Фенотипические проявления врожденной недостаточности соединительной ткани у беременных с НФДСТ отличались выраженной гетерогенностью и полисистемностью. Тем не менее, у беременных с НФДСТ установлено преобладание костно-мышечных, косметических и висцеральных фенотипических проявлений ДСТ. Среди костно-мышечных фенотипических проявлений у беременных с НФДСТ выявлена высокая частота торакодиафрагмалыюго синдрома (сколиоз у 34,2%) и синдрома гипермобильности суставов (28,4%). Из косметических проявлений НФДСТ преобладали низкий лоб (22,1%), диастема (16,8%), гиперрастяжимая кожа (25,2%). Висцеральные проявления у беременных с НФДСТ были представлены преобладанием следующих синдромов: клапанного (пролапс митрального клапана у 25,7%) — сосудистого (варикозное расширение вен нижних конечностей у 29,4%- варикозное расширение вен вульвы и влагалища у 6,8%) — патологии органа зрения (нарушение рефракции у 27,3%).

Изучение анамнеза показало, что беременные с НФДСТ чаще страдали соматическими и гинекологическими заболеваниями, многие из которых являлись висцеральным проявлением недостаточности соединительной ткани [35, 127, 165, 179, 184]. Среди соматической патологии у беременных с НФДСТ преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы: анемия различной степени (17,3% в основной и 8% в группе сравнения, р=0,029) — пролапс митрального клапана (25,7% и 1% соответственно, р=0,000) — тромбоцитопатия различного генеза (5,7% и 0% соответственно). Четверть беременных с НФДСТ страдали варикозной болезнью вен нижних конечностей (25,2% и 2% соответствешго, р=0,000), причем у них чаще отмечалась отягощегшая наследственность по этому заболеванию (21,5% и 2% соответственно, р=0,000).

Патология других органов и систем у беременных с НФДСТ преобладала реже, так как достоверное различие выявлено лишь в частоте гастродуоденита (16,8% в основной группе и 2% в группе сравнения, р=0,000), общего инфантилизма (9,4% и 1% соответственно, р=0,005) и миопии легкой степени (20,5% и 10% соответственно, р=0,05).

Исследования последних лет и проведенное исследование показало высокую частоту гинекологической патологии у женщин с НФДСТ [35, 72, 87, 88, 101, 127, 140, 158, 190, 209]. У половины беременных с НФДСТ в анамнезе отмечались клинические проявления нарушения менструального цикла и дисменореи: нерегулярный менструальный цикл (54,2% в основной группе и 21% в группе сравнения, р=0,000), обильные (34,7% и 21% соответственно, р=0,015) и болезненные менструации (65,2% и 32% соответственно, р=0,000). Данные анамнеза свидетельствуют о высокой частоте воспалительных процессов внутренних гениталий у беременных с НФДСТ (43,6% в основной группе и 15% в группе сравнения, р=0,000).

Проведенное исследование показало, что беременность у женщин с НФДСТ чаще имела осложненное течение. В первом триместре беременности у женщин с НФДСТ чаще диагностировался угрожающий выкидыш, требовавший стационарного или амбулаторного лечения (55,7% в основной группе и 28% в группе сравнения, р=0,000). Причем около половины женщин (41,2%) с НФДСТ были госпитализированы по поводу угрозы прерывания беременности более двух раз (8% в группе сравнения, р=0,000). Второй триместр беременности у женщин с НФДСТ чаще осложнялся угрожающим выкидышем, требовавшем стационарного или амбулаторного лечения (33,3% в основной группе и 21% в группе сравнения, р=0,03) а при ультразвуковом исследовании чаще выявлялись признаки гипоксии плода (23,6% в основной группе и 12% в группе сравнения, р=0,017). В третьем триместре беременности у женщин с НФДСТ чаще выявлялась угроза преждевременных родов (18,9% в основной группе и 4% в группе сравнения, р=0,000), а при ультразвуковом исследовании чаще диагностировалось маловодие (7,8% в основной группе и 1% в группе сравнения, р=0,014) и синдром задержки развития плода (5,7% и 1% соответственно, р=0,05).

При обследовании женщин обеих групп в доношенном сроке беременности, у пациенток с НФДСТ чаще выявлялась сосудистая патология: нейроциркулягорная дистония (у 36,8% в основной и у 14% в группе сравнения, р=0,000) — пролапс митрального клапана 1−2 степени (25,7% и 1% соответственно, р=0,000) — варикозная болезнь вен нижних конечностей (29,4% и 4% соответственно, р=0,000) — варикозное расширение вен вульвы и влагалища (6,8% и 0% соответственно). Так же у беременных с НФДСТ в доношенном сроке чаше диагностировались факторы, отягощающие исход родов: анатомически узкий таз (28,9% и 11% соответственно, р=0,000) и симфизопатия (8,9% и 2% соответственно, р=0,05).

Полученные результаты согласуются с данными литературы, показывающие, что венозный застой в малом тазу и системная слабость соединительной ткани может быть ассоциировано у беременных с риском формирования плацентарной недостаточности [80]. При ультразвуковом исследовании у женщин с НФДСТ в доношенном сроке беременности чаще выявлялись признаки субкомпенсированной гипоксии плода. У трети беременных с НФДСТ выявлено СЗРП (38,9% в основной группе и 6% в группе сравнения, р=0,000) — у 8,4% маловодие (2% соответственно, р=0,031). Клинические проявления ПН нашли свое отражение в данных ультразвуковой фетометрии у беременных с НФДСТ: бипариетальный размер головки составил 92,1±7, 1 мм (в группе сравнения 98,2±-4,3 мм, р=0,000) — длина бедренной кости 71,2±-8,4 мм (75, 5±-3,6 мм в группе сравнения, р=0,000) — длина окружности живота 313,3±-17,6 мм (в группе сравнения 318,4±-19,8 мм, р=0,026).

Большинство исследуемых женщин были родоразрешены в доношенном сроке беременности (89,5% в основной группе и 93% в группе сравнения) через естественные родовые пути (58,5% и 71% соответственно). В структуре показаний к оперативным родам у беременных обеих групп преобладали: аномалии родовой деятельности (15,7% в основной группе и 18% в группе сравнения, р=0,63) — рубец на матке (6,8% и 7% соответственно, р=0,53) — анатомический и клинический узкий таз (4,7% и 2% соответственно, р=0,24) — тазовое предлежание плода (5,2% и 7% соответственно, р=0,79) — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5,2% и 6% соответственно, р=0,79) — варикозное расширение вен вульвы (2,2% и 0% соответственно) — переношенная беременность и отсутствие биологической готовности (1,1% и 1% соответственно, р=0,966).

Ближайший исход родов для плода у беременных с НФДСТ оказался хуже, чем у здоровых женщин. В частности, средняя масса новорожденных у женщин с НФДСТ была ниже (3198±420,7 грамм и 3548,4±619,9 грамм соответственно, р=0,000). Также отмечалось увеличение частоты тяжелой и умеренной асфиксии у новорожденных на первой (29,9% в основной группе и 14% в группе сравнения, р=0,002) и на пятой (9,4% и 2% соответственно, р=0,017) минуте по шкале Апгар.

Полученные результаты подтвердили исследования, которыми установлена роль ДСТ в патогенезе варикозной болезни [85, 88, 129, 136, 137, 138]. Поэтому некоторые флебологи относят женщин с НФДСТ к группе высокого риска по развитию этого заболевания [85, 88, 129, 136]. Особенно повышается риск развития варикозной болезни при беременности, во время которой происходит гормональная перестройка венозной системы и повышение ее функциональной нагрузки. Так, например, по данным Р. С. Колесниковой [69], две трети женщин отметили появление варшсозного расширения вен нижних конечностей во время беременности, либо в послеродовом периоде. В подтверждении этого проведенное исследование выявило рост частоты варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных с НФДСТ. Логично предположить, что подобный процесс может затрагивать не только вены нижних конечностей, но и вены малого таза. Подтверждением этой гипотезы была высокая частота неспецифических и специфических клинических симптомов ВРВМТ, выявленная у женщин с НФДСТ в периоде беременности и прослеживающаяся в послеродовом периоде.

В доношенном сроке беременности у пациенток с НФДСТ при влагалищном исследовании преобладали клинические симптомы венозного застоя в малом тазу: у 19,4% диагностирована болезненность при пальпации стенок малого таза (0% в группе сравнения), у 16,8% пальпировались тазовые плеторы (1% в группе сравнения, р=0,000).

Результаты ультразвукового исследования коррелировали с данными клинического исследования. При ультразвуковом исследовании основных венозных коллекторов малого таза у беременных обеих групп был выявлен венозный застой, однако у пациенток с НФДСТ он был более выражен и проявлялся достоверным симметричным увеличением диаметра маточных (1,21±-0,34 см справа и 1,29±-0,32 см слева в основной группе- 0,45+0,15 см справа и 0,46±-0,39 см слева в группе сравнения, р=0,000) и внутренних подвздошных вен (1,57±-0,39 см справа и 1,64±-0,39 см слева в основной группе- 0,86±-0,22 см справа и 0,84±0,31 см слева в группе сравнения, р=0,000).

Большинство исследователей считают, что в послеродовом периоде происходит инволюция органов малого таза, затрагивающая в том числе венозную систему малого таза [3, 29, 52, 69, 74, 81]. Поэтому к шести месяцам послеродового периода диаметр основных венозных коллекторов малого таза возвращается к исходному состоянию. Однако проведенное исследование показало, что, несмотря на послеродовые инволютивные процессы у женщин с НФДСТ сохраняется преобладание венозного застоя в малом тазу, проявляющееся клинически и при ультразвуковом исследовании.

При влагалищном исследовании через 6 месяцев после родов у трети женщин с НФДСТ сохранялись неспецифические симптомы венозного застоя в малом тазу: у 32,6% отмечалась болезненность при пальпации внутренних поверхностей малого таза (9% в группе сравнения, р=0,000) — у 30,5% пальпировались тазовые плеторы (6% в группе сравнения, р=0,000).

Ультразвуковое исследование венозной системы малого таза выявило, что у женщин с НФДСТ через 6 месяцев после родов сохранялся венозный застой в малом тазу, что сопровождалось статистически значимым увеличением диаметра всех основных венозных магистралей: маточных вен (1,07±-0,31 см справа и 1,1±-0,36 см слева в основной группе- 0,35±-0,13 см справа и 0,36±-0,13 см слева в группе сравнения, р<0,001) — внутренних подвздошных вен (1,46±-0,3 см справа и 1,5±-0,32 см слева в основной группе- 0,81±-0,18 см справа и 0,82+0,17 см слева в группе сравнения, р<0,001) — яичниковых вен (0,56+0,29 см справа и 0,65+0,53 см слева в основной группе- 0,27±-0,11 см справа и 0,3+0,14 см слева в группе сравнения р<0,001) — аркуатных вен (0,45+0,21 см у женщин основной группы и 0,17±-0,11 см у группы сравнения, р<0,001);

Современная литература не дает полного ответа на вопрос о клинике ВРВМТ. Большинство исследователей считают, что ведущим клиническим симптомом ВРВМТ у женщин является синдром хронических тазовых болей [6, 14, 20, 65, 70, 95, 107]. С другой стороны, ВРВМТ может протекать бессимптомно, являясь случайной находкой при ультразвуковом исследовании или лапароскопии [37, 180, 189, 198]. Следствием этого является отсутствие единого стандарта, оговаривающего сроки и продолжительность лечения ВРВМТ. Поэтому изучение клинических проявлений ВРВМТ у женщин с НФДСТ представляет большой интерес.

Учитывая наличие доношенной беременности каких либо жалоб, характерных для ВРВМТ у женщин обеих групп выделить не удалось. Однако через 6 месяцев после у трети пациенток с НФДСТ (24,7% в основной группе и 10% в группе сравнения, р=0,002) развился синдром хронических тазовых болей. Боли в обеих группах были разнообразными по интенсивности и иррадиации. Так 7,3% пациенток с НФДСТ охарактеризовали боли как жгучие (1% в группе сравнения, р=0,019), 11,1% как ноющие (4% в группе сравнения, р=0,042), 1,1% как тянущие (4% в группе сравнения, р=0,093), 5,2% не смогли дифференцировать боли (1% в группе сравнения, р=0,07). У большинства женщин с НФДСТ боли иррадиировали в пояснично-крестцовую область: 11,1% в основной группе и 3% в группе сравнения, р=0,018.

Использование визуальной аналоговой шкалы (VAS) и цифровой рейтинговой шкалы (NRS) показало, что женщины с НФДСТ субъективно более высоко оценивали интенсивность боли — 5,2±1,8 баллов (2,4±0,8 баллов в группе сравнения, р=0,000).

Сегодня в оценке необходимости и эффективности лечения все больше внимания уделяется не боли, как таковой, сколько аффективному аспекту ощущения боли на фоне генетических, половых различий, прошлого опыта, уровня тревоги и ожидания [2, 7, 164]. По современным представлениям больэто ощущение угрозы или повреждения биологической целостности [181]. С другой стороны, существует такое понятие, как страдание, которое определяется как ощущение серьезной угрозы или повреждения «я-концепции» (себя), возникающее, когда развивается противоречие (диссоциация) между тем, что кто-то ожидает от себя, и тем, что он (реально) делает или кем является. Понятия «страдание» и «боль» часто смешивают (используют как синонимы), однако они представляют собой два совершенно различных феномена. Страдание — более широкое состояние (понятие), включающее в себя много различных аспектов и имеющее много различных причин, одной из которых и является боль. Не всякая боль вызывает страдание и не всякое страдание выражается в виде боли или сосуществует вместе с болью, происходит от боли. Поэтому «Международное общество по изучению тазовых болей» (The International Pelvic Pain Society) рекомендует оценивать не частоту болевого синдрома, а использовать более интегративный критерийкачество жизни [208]. По мнению ведущих специалистов по изучению боли, критерии качества жизни незаменимы в сравнении различных подходов к лечению, особенно в случае если лечение является эффективным, но токсичнымили в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания [112, 181, 185, 187, 192]. Поэтому оценка влияния ВРВМТ на качество жизни женщин с НФДСТ позволит пересмотреть наши взгляды, касающиеся профилактики и лечения заболевания.

Анкетирование женщин обеих групп через 6 месяцев после родов показало, что у пациенток с НФДСТ были снижены оба компонента качества жизни', физическое (47,21±7,8 и 51,5±5,4 соответственно, р=0,000) и психическое (33,89±13,2 и 61,36±8,4 соответственно, р=0,000) здоровье.

В структуре физического здоровья у женщин с НФДСТ преобладало снижение всех его компонентов. Физическое функционирование, отражающее степень в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.), у женщин с НФДСТ было достоверно ниже (71,75±20,9 у.е. в основной группе и 88,8±13Дуе в группе сравнения, р=0,000). Это свидетельствует о том, что их физическая активность была более ограничена состоянием здоровья. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, отражающее влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей), у женщин с НФДСТ было достоверно ниже (57,6±33,8 у.е. и 89,8±24,6 у.е. соответственно, р=0,000). Это свидетельствует о значительном ограничении физическим состоянием их повседневной деятельности. Интенсивность боли, показывающая ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, у женщин с НФДСТ была ниже (57,3±20,8 у.е. и 83,9±17,5 у.е. соответственно, р=0,000). Низкие показатели свидетельствуют о том, что боль существенно ограничивает их активность. Общее состояние здоровья, показывающее оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, у женщин с НФДСТ было ниже (57,1±15,3 у.е. и 66,8±17,2 у.е. соответственно, р=0,000), что свидетельствует о низкой самооценке состояния здоровья.

В структуре психического здоровья у женщин с НФДСТ преобладало снижение всех его компонентов. Жизненная активность, под которой подразумевают ощущение себя полным сил и энергии, или напротив, обессиленным у женщин с НФДСТ была ниже (52,8±19,3 у.е. и 61,8±19,2 у.е. соответственно, р=0,003). Низкие показатели свидетельствуют о снижении их жизненной активности и утомлении. Социальное функционирование, которое определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), у женщин с НФДСТ было ниже (49,6±12,5 у.е. и 82,1±14,9 у.е. соответственно, р=0,000). Низкий показатель свидетельствует о значительном снижении социальных контактов, снижении уровня общения, обусловленных ухудшением физического и эмоционального состояния. Ролевое функционирование предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.). У женщин с НФДСТ этот показатель был ниже (13,5±27,6 у.е. и 69,8±24,буе соответственно, р=0,000), что свидетельствует об ограничении ими выполняемой повседневной работы вследствие ухудшения эмоционального состояния. Психическое здоровье, характеризующее настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций, у женщин с НФДСТ было снижено (54,6±17,8 у.е. и 65,2±14,7 у.е. соответственно, р=0,000). Низкий показатель свидетельствует о высокой частоте депрессивных, тревожных переживаниях и о низком психическом благополучии женщин с НФДСТ.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что у женщин с НФДСТ во время беременности повышается риск развития и прогредиентиого течения ВРВМТ. Следствием этого у женщин с ВРВМТ во время беременности появляются симптомы хронического венозного застоя в малом тазу, определяемые при влагалищном исследовании и УЗИ. В послеродовом периоде, несмотря на инволютивные процессы, симптомы венозного застоя у женщин с НФДСТ прогрессируют. Несмотря на то, что у большинства женщин с НФДСТ хронический венозный застой протекает бессимптомно, исследование показало у них значительное снижение всех компонентов физического и психического здоровья.

Полученные данные поставили перед нами задачу проведения профилактики прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ в периоде беременности. К сожалению, большинство исследований касаются вопросов лечения варикозной болезни. Тем не менее, анализ результатов лечения позволил установить, что наиболее многообещающим методом терапии варикозной болезни, который можно использовать как средство вторичной профилактики прогредиентного течения ВРВМТ, является фармакотерапия [6, 16, 25, 33, 40, 42, 47, 69, 75, 89, 90, 92]. Несмотря на то, что беременность привносит большое ограничение в выборе средства фармакотерапии, в арсенале акушера гинеколога имеется препарат, сочетающий в себе высокую эффективность в лечении варикозной болезни и безопасность для матери и плода при приеме в третьем триместре. Это диосмин — естественный флавоноид, добываемый из виноградных косточек. Перспективность диосмина в лечении варикозной болезни, и в частности ВРВМТ у женщин, показана в нескольких исследованиях случайконтроль [6, 16, 25, 33, 40, 42, 47, 69, 75, 89, 90, 92, 134, 147]. Тем не менее, эффективность препарата в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у беременных остается не ясной, и связано это, по мнению авторов последнего Кокрейновского обзора (2004), посвященного оценке эффективности флеботоников в лечении варикозной болезни, прежде всего с отсутствием исследований с уровнем доказательств В и выше [189].

С этой целью была проведено рандомизированное, плацебо контролируемое, простое слепое исследование эффективности 15-дневного курсового приема диосмина 600 мг в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ. Диосмин был выбран в дозировке 600 мг, так как она включает в себя разовую суточную дозу препарата, поэтому наиболее удобна для приема. В качестве плацебо контроля применялись таблетки фруктозы, внешне похожие на диосмин 600 мг. Оценка эффективности профилактики проводилась на 3 сутки послеродового периода и через 6 месяцев после родов.

У беременных с НФДСТ обеих подгрупп до начала исследования отсутствовало достоверное различие в частоте клинических проявлений ВРВМТ. Степень венозного застоя, определяемая до исследования при помощи ультразвукового и допплерографического картирования, у беременных обеих подгрупп достоверно не различалась. Так же между ними отсутствовало различие в оценках качества жизни.

Исследование показало, что курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности не оказывает существенного влияния на исход родов для плода. Средний вес и средняя длина у детей, рожденных от родильниц обеих подгрупп, достоверно не различались. Так же не выявлено достоверного различия у новорожденных от родильниц обеих подгрупп в частоте тяжелой и умеренной асфиксии на первой и пятой минуте.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности оказал положительное влияние на состояние венозной системы малого таза, уменьшая степень венозного застоя у родильниц в позднем послеродовом периоде. При ультразвуковом исследовании у родильниц подгруппы, А на третьи сутки послеродового периода диаметр основных венозных коллекторов малого таза: правых маточных вен (0,5±0,08 см в подгруппе, А и 0,62±0,15 см в подгруппе В, р=0,000), левых внутренних подвздошных вен (1,03±-0,14 см и 1,22±-0,25 см соответственно, р=0,000), обеих яичниковых вен (справа 0,29±-0,05 см и 0,44±-0,26 см соответственно, р=0,002- слева 0,29±-0,07 см и 0,42±-0,22 см соответственно, р=0,002) был достоверно ниже. Допплерографическое исследование показало, что у женщин подгруппы, А на третьи сутки послеродового периода пиковая систолическая скорость кровотока была достоверно выше в русле маточных (справа 9,1±2,2смсек и 6,9±2,3смсек соответственно, р=Ю, 000- слева 9,5±3,1смсек и 6,3±2,3смсек соответственно, р=0,000) и яичниковых вен (справа 5,9±3,2смсек и.

3,1±0,8смсек соответственно, р=0,000- слева 6,1±2,9смсек и 3,3±1,2смсек соответственно, р=0,000).

Оценка качества жизни женщин с НФДСТ в позднем послеродовом периоде подтверждает мнение о малой информативности лабораторных и инструментальных методов исследования в оценке эффективности лечения [112, 192]. В некоторых источниках мнимый положительный эффект лабораторных и инструментальных тестов на фоне лечения описан, как «суррогат эффект» [185, 192]. Результаты инструментального исследования венозной системы на третьи стуки послеродового периода показали положительный эффект от курсового приема диосмина 600 мг. Логично ожидать, что подобный эффект будет прослеживаться и в оценке качества жизни. Однако проведенное на третьи сутки послеродового периода исследование качества жизни не выявило достоверного различия в компонентах физического и психического здоровья у женщин принимавших диосмин и плацебо.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности уменьшал степень венозного застоя в малом тазу у женщин через 6 месяцев после родов. При ультразвуковом исследовании у пациентов подгруппы, А диаметр основных венозных коллекторов был меньше, чем у женщин подгруппы плацебо: маточных вен (справа 0,44±-0,09 см в подгруппе, А и 0,68±-0,17 см в подгруппе В, р=0,000- слева 0,46±-0,13 см и 0,73±-0,2 см соответственно, р=0,000), внутренних подвздошных вен (справа 0,86±-0,09 см и 1,19±-0,21 см соответственно, р=0,000- слева 0,9±-0,08 см и 1,2±-0,27 см соответственно, р=0,000), яичниковых вен (справа 0,16±-0,06 см и 0,25±-0,11 см соответственно, р=0,000- слева 0,16±-0,07 см и 0,28±-0,14 см соответственно, р=0,000). У пациенток подгруппы, А через 6 месяцев после родов при допплерографическом исследовании пиковая систолическая скорость в русле маточных (справа 9,5±2смсек и 5,2±2,6смсек соответственно, р=0,000- слева 9,2±2,2смсек и 4,9±2,5смсек соответственно, р=0,000), внутренних подвздошных (справа 10,1±-1,8сек и 8,3±0,7смсек соответственно, р=0,000- слева 9,5±2,7смсек и 8,4±0,7смсек соответственно, р=0,035) и яичниковых вен (справа 6,0±2,8смсек и 3,2±0,3смсек соответственно, р=0,035- слева 6,4±2,9смсек и 2,1±0,6смсек соответственно, р=0,000) была достоверно выше.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности оказал положительное влияние на качество жизни женщин, выявленное через 6 месяцев после родов.

Через 6 месяцев после родов физическое здоровье у женщин подгруппы, А было достоверно выше (58,5±3,7 у.е. в подгруппе, А и 38,2±6 у.е. в подгруппе В, р=0,000). Та же тенденция прослеживалась во всех его компонентах. Физическое функционирование, отражающее степень в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.), у женщин подгруппы, А было достоверно выше (91,1±8,8 у.е. в подгруппе, А и 64,1±13,8 у.е. в подгруппе В, р=0,000). Это свидетельствует о том, что их физическая активность была менее ограничена состоянием здоровья, чем у женщин принимавших плацебо. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, отражающее влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей), у женщин подгруппы, А было достоверно выше (85,8±24,2 у.е. и 62,5±43,2 у.е. соответственно, р=0,013). Это свидетельствует о меньшем ограничении физическим состоянием их повседневной деятельности, чем у женщин принимавших плацебо. Интенсивность боли, показывающая ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, у женщин подгруппы, А была выше (89,6±14,7 у.е. и 75,2±17,5 у.е. соответственно, р=0,001). Более высокие показатели свидетельствуют о том, что боль меньше ограничивает их активность, чем у женщин принимавших плацебо. Общее состояние здоровья, показывающее оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, у женщин подгруппы, А было достоверно выше (78,4±17,8 у.е. и 68±15,5 у.е. соответственно, р=0,019), что свидетельствует о более высокой самооценке состояния здоровья, чем у женщин принимавших плацебо.

Через 6 месяцев после родов психическое здоровье у женщин подгруппы, А было достоверно выше (72,4±4,3 у.е. в подгруппе, А и 66,2±7,8 у.е. в подгруппе В, р=0,000). Та же тенденция прослеживалась в некоторых его компонентах. Жизненная активность, под которой подразумевают ощущение себя полным сил и энергии, или напротив, обессиленным у женщин подгруппы, А была выше (72,4±4,3 у.е. в подгруппе, А и 66,2±7,8 у.е. в подгруппе В, р=0,000). Низкие показатели свидетельствуют об их более высокой жизненной активности, чем у женщин принимавших плацебо. Социальное функционирование, которое определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), у женщин подгруппы, А было выше (88,7±10,5 у.е. и 64,1±16 у.е. соответственно, р=0,000). Более высокий показатель свидетельствует о повышении социальных контактов, уровне общения, обусловленных более высоким физическим и эмоциональным состоянием, чем у женщин принимавших плацебо. Ролевое функционирование предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.). У женщин подгруппы, А этот показатель был выше (91,1±17,3 у.е. и 71,1±34,7 у.е. соответствешю, р=0,000), что свидетельствует об меньшем ограничении ими выполняемой повседневной работы вследствие ухудшения эмоционального состояния, по сравнению с женщинами принимавшими плацебо. Психическое здоровье, характеризующее настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций, у женщин подгруппы, А было повышено (77,3±7,1 у.е. и 71,3±12,8 у.е. соответственно, р=0,028). Более высокий показатель свидетельствует о меньшей частоте депрессивных, тревожных переживаниях и о более высоком психическом благополучии женщин, принимавших диосмин.

Таким образом, курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности эффективно уменьшает в послеродовом периоде в степень венозного застоя в малом тазу, улучшает качество жизни и снижает частоту прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ.