Технологии местного консервативного лечения обожженных

Актуальность исследования.

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травм, которые могут произойти в быту или на производстве, и представляют собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему.

В России по официальным данным ожоги занимают шестое место (2,4%) в общей структуре травматизма, составляя 2,1 случая на 1000 взрослого населения (Т.М.Андреева, 2010). По данным Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», ежегодно в Российской Федерации за медицинской помощью обращается 420−450 тысяч пострадавших от ожогов (А.А.Алексеев с соавт., 2005, 2006).

При этом преобладают больные с поверхностными ожогами, которые в 80% случаев имеют незначительные по площади поражения и нуждаются в основном в консервативном лечении, причем в 70% случаев — в амбулаторных условиях (А.А.Алексеев с соавт., 2011). Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар (около 30% случаев от всех ожогов), 6080% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги (Б.С.Вихреев, В. М. Бурмистров, 1986; Л. И. Герасимова с соавт., 1996; А. С. Ермолов с соавт., 2008; А. А. Алексеев с соавт., 2010, 2011).

Конечной целью лечения ожогов остается их самостоятельное скорейшее заживление при поверхностных или быстрое оперативное восстановление утраченного кожного покрова при глубоких поражениях (А.А.Алексеев, 2011). При этом большое значение имеет местное консервативное лечение ожоговых ран.

Ни в одной области хирургии за всю историю ее развития не было предложено столько методов и средств местного лечения, как в комбустиологии. Общее количество всех используемых средств для местного лечения ран и ожогов превысило 3000 (М.И.Кузин, Б. А. Костюченок, 1981; Б. А. Парамонов с соавт., 2000). В настоящее время в практическом здравоохранении применяются более 600 различных препаратов для лечения ран (Г.И.Назаренко с соавт., 2002).

В большинстве публикаций, посвященных их применению, представлена эффективность только отдельных повязок, многие из которых по существу являются аналогами. А обзоры возможностей использования перевязочных средств носят большей частью рекламный характер (G.W.L.Davies, 1984; A.J.Banes et all., 1986; D.A.Morgan, 1992; K.M.Sedlarik, 1992; R.S.Ward, J.R.Saffle, 1995; P.M.Vogt et all., 1995; Б. А. Парамонов с соавт., 2000; Г. И. Назаренко с соавт., 2002; Ю. К. Абаев, 2005; V. Singh et al., 2007; В. И. Легеза с соавт., 2010). Комплексный подход к применению современных повязок с направленным действием для лечения ожоговых ран приведен в методических рекомендациях «Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран» (А.А.Адамян с соавт., 2000). В тоже время в данной работе показана в основном эффективность использования отдельных гелевых повязок, дренирующих сорбентов и стимулирующих раневых покрытий на основе полисахаридов.

Несмотря на то, что биологические раневые покрытия считались «золотым стандартом» в качестве временных заменителей кожи (J.Lawrence, 1980; В. К. Сологуб с соавт. 1990; Д. А. Донецкий, 2000), все больший интерес вызывают синтетические повязки (A.J.Banes et all., 1986; S. Toschi et all., 1992; J. Rosiak, F. Yoshii, 1999; Б. А. Парамонов с соавт, 2000; Д. Ю. Андреев с соавт., 2009).

Введение

дополнительных фармакологических средств в синтетические повязки позволяет придать им антибактериальные и ранозаживляющие свойства, подобные природным биологическим покрытиям (R.S.WardJ.R.Saffle, 1995). Также известно, что наиболее эффективное местное воздействие на раневой процесс достигается при сочетании применения биологически активных перевязочных материалов и физических методов (В.К. Гостищев с соавт., 1992).

Множество имеющихся в арсенале комбустиологии перевязочных средств не всегда соответствуют ситуационным задачам, которые возникают при местном лечении ожоговых ран. Различные по своему строению и составу перевязочные средства могут обладать однонаправленным действием на раневой процесс. Поэтому большое значение имеют технологии их применения.

На протяжении многих лет продолжается принципиальная дискуссия об эффективности и показаниях к использованию открытого или закрытого, «влажного» или «сухого» методов местного лечения ожоговых ран (Schede, 1881- Д. П. Никольский, 1888- E.C.Davidson, 1925; A. Bettman, 1952; H. Bloom, 1945; G.D.Winter, 1962; Р. Брейтман, 1964; Т. Я. Арьев, 1966; Р. Брейтман, В. Мензул, 1998; В. А. Мензул, Ю. Н. Проходцов, 2012). Однако сравнительного изучения эффективности различных групп перевязочных средств в зависимости от показаний, стадии течения раневого процесса и создания определенной раневой среды не проводилось.

Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни в целом (K.Moran, A. Munster, 1987; C.C.Dasco et al., 1987; И. Р. Вазина с соавт., 1988; W.F.McManus, 1989; А. А. Алексеев, 1993; В. В. Азолов с соавт., 1997 М. Г. Крутиков, 2005; А. А. Алексеев с соавт., 2010). Основным методом профилактики и лечения инфекции ожоговых ран является применение местных антимикробных средств, а также физических методов лечения с использованием облучения ультрафиолетом, озонирование ран и других (В.К.Сологуб с соавт., 1984; А. А. Алексеев, 1991; R.S.Ward,.

J.R.Saffle, 1995; J-P.Lembelembe, 2010; H. Maillard et all., 2010; М. С. Кунафин с соавт., 2012). Появление высокорезистентных к применяемым антибактериальным препаратам штаммов микроорганизмов — возбудителей ожоговой инфекции диктует необходимость рационального использования имеющихся и поиска новых эффективных местных антимикробных средств, а также использование дополнительных методов воздействия (например, ультразвуковой обработки ран).

Традиционно местному консервативному лечению глубоких ожогов отводится лишь вспомогательная роль (Н.И.Атясов, 1972; Н. Е. Повстяной, 1985; А. А. Евтеева с соавт., 2006). Однако опыт лечения ожогов показал, что выбор средств и методов местного лечения глубоких ожогов существенно влияет на продолжительность и даже исход лечения (А.А.Алексеев с соавт., 2005). Методы местного лечения применяются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления аутодермотрансплантатов или полнослойных лоскутов, заживления ран донорских участков, профилактики послеожоговых рубцов. При этом, местное консервативное лечение проводится весь период лечения как до, так и после операции.

За последние годы в нашей стране и за рубежом создание новых повязок и препаратов для лечения ран и ожогов приобрело невиданные масштабы. Подобное множество препаратов и средств местного лечения ставит хирурга перед необходимостью выбора наиболее эффективных в каждом конкретном случае и нередко затрудняет рациональное ведение ожоговых ран. Кроме того, большинство современных повязок используется в основном для лечения поверхностных, небольших по площади ожоговых ран. При этом если синтетические повязки широко используются для лечения ран другой этиологии, особенно хронических, применение «традиционных» марлевых влажно-высыхающих и мазевых повязок для лечения ожоговых ран было и остается относительно устойчивым в основном из-за их низкой цены. Кроме этого, многие из местных средств для лечения ожоговых ран не находят широкого клинического использования, так как нет четких доказательств их преимущества по сравнению с «традиционными» методами лечения (C.Childs, 1998: S. Ryan et al., 2003; J. Wasiak et al., 2008). С этими же обстоятельствами связаны трудности по разработке стандартов местного лечения пострадавших от ожогов в России.

Вместе с тем, фундаментальные исследования патогенеза ожоговых ран, появление новых лекарственных препаратов, раневых повязок и аппаратуры позволяют разрабатывать современные технологии местного лечения обожженных. Следует заметить, что медицинская технология — это совокупность технических устройств, медикаментозных и немедикаментозных средств воздействия, решающая задачи оптимизации процессов диагностики, лечения, реабилитации и предупреждения заболеваний, управления здравоохранением и обеспечение здоровья человека, на основе системы знаний, навыков и врачебного искусства, которые воплощаются в клинических и других практических методиках (А.А.Хадарцев, 1994, 2006). При этом современная технология — признанная технология, которая является стандартом.

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику технологий местного консервативного лечения ожоговых ран на основе применения современных перевязочных средств и изучение их эффективности с целью улучшения результатов оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов определяет актуальность и цель данного исследования.

Цель исследования.

Разработать современные технологии местного консервативного лечения пострадавших от ожогов.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку эффективности применения современных перевязочных средств различных групп для лечения поверхностных, пограничных и глубоких ожогов, а также гранулирующих ран на этапе подготовки их к пластическому закрытию и после аутодермопластики.

2. Изучить особенности и разработать тактику местного лечения пациентов с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами.

3. Провести клинико-лабораторное изучение и оценить эффективность «сухого» и «влажного» способов местного консервативного лечения ожоговых ран.

4. Обосновать выбор современных перевязочных средств для местного лечения пострадавших от ожогов.

5. Изучить микробиологическую эффективность современных местных антимикробных препаратов и раневых повязок.

6. Изучить эффективность применения ультразвуковой обработки ожоговых ран при подготовке их к ауто дермопластике.

7. Разработать тактику специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов на основе применения современных перевязочных средств и методов местного лечения.

Научная новизна.

Впервые проведено сравнительное клинико-лабораторное изучение микробиологической эффективности современных антибактериальных препаратов для местного применения (как в виде самостоятельных средств, так и в составе биологически активных повязок) в отношении к основным госпитальным микроорганизмам — возбудителям ожоговой инфекции.

Впервые проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности применения современных антисептиков, серебросодержащих мазей, новых текстильных перевязочных средств, гидрогелевых и сетчатых атравматичных повязок, биодеградируемых пленочных раневых покрытий, биологических повязок для местного лечения ожоговых ран.

Впервые изучены особенности и разработана тактика местного лечения пациентов с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами.

Впервые проведена клинико-лабораторная оценка эффективности применения и определены показания к ультразвуковой обработке ожоговых ран с использованием современных технических средств.

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное сравнение эффективности «сухого» и «влажного» способов местного консервативного лечения ожоговых ран.

Впервые на основании изучения эффективности применения современных перевязочных средств, создающих различную раневую среду, обоснована и разработана тактика местного консервативного лечения обожженных.

Практическая значимость.

Разработка и применение в клинической практике технологий местного консервативного лечения обожженных на основе использования современных перевязочных средств и методов в зависимости от тяжести травмы, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции позволяют улучшить результаты оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Применение современных перевязочных средств в местном консервативном лечении обожженных эффективно при поверхностных и пограничных ожогах, на этапе подготовки ран к аутодермопластике при глубоких ожогах, а также при небольших по площади длительно существующих ожоговых ранах.

2.Методы местного консервативного лечения — открытый и повязочный на практике могут быть реализованы в зависимости от создания раневой среды сухим или влажным способом. Их не следует противопоставлять друг другу. При этом основным является не выбор конкретного препарата, а возможность чередования различных способов лечения, направленных на создание оптимальных условий для регенерации, на основе применения различных групп перевязочных средств и методов в зависимости от тяжести травмы, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции.

3.Выбор антибактериальных средств для местного лечения ожоговых ран необходимо осуществлять только в соответствии с чувствительностью выделяемой из ожоговых ран микрофлоры к применяемым препаратам или возможной чувствительности возбудителей ожоговой инфекции в конкретном стационаре.

4.Применение в комплексной терапии пострадавших от ожогов современных технологий местного консервативного лечения с использованием современных перевязочных средств на основе разработанной тактики лечения повышает качество и улучшает результаты оказания специализированной медицинской помощи.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

— XIX съезде хирургов Украины, Харьков, 21−24 мая. 2000;

— Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков», Москва, 2000;

— IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных трансплантатов», Москва, 2001;

— Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», С-Петербург, 2002;

— 2-я Всеукраинской конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной медицины» Ялта, Украина, 2002;

— Межрегионарной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков», Екатеринбург, 2003;

— Научно-практической конференции «Актуальные проблемы комбустиологии. Местное медикаментозное лечение ожоговых ран», Турция, Анталия, 2004;

— VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы», Нижний Новгород, 2004;

— XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005;

— Международной конференции «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий», Донецк, Украина, 2005;

— I Съезде комбустиологов России, Москва, 2005;

— Международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, С-Петербург, 2006;

— XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2006;

— VII Научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2006;

— II Съезде комбустиологов России, Москва, 2008;

— Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения термических поражений и их последствий», Минск, Беларусь, 2008;

— Научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения и реабилитации больных с ожогами» в рамках VII Московской ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 2008;

— Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы комбустиологии», Кемерово, Россия, 2008;

— Городской научно-практической конференции «Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии», Москва, 2009;

— 13-th European burns association congress, Lausanne, Switzerland, 2009;

— Научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения ожогов и ран» в рамках VIII Московской ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 2009;

— Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений», посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург, 2010;

— 20-я Конференции Европейской Ассоциации специалистов по лечению ран, Женева, Швейцария, 2010;

— II Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», Москва, 2010;

— III Съезде комбустиологов России, Москва, 2010;

— IV Научно-практической конференции «Термические поражения» в рамках Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011;

— 14-й конгрессе Европейской ожоговой ассоциации, Гаага, Нидерланды, 2011;

— Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы», Санкт-Петербург, 2011;

— IV Съезде амбулаторных хирургов РФ, Москва, 2011;

— III Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», Москва, 2012;

— 23-я Конференции Европейской Ассоциации специалистов по лечению ран, Вена, Австрия, 2012.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России 9.02.2012 года.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Ожоговых центров ФГБУ «Института хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России и ГКБ № 36 г. Москвы, используются в педагогической деятельности ГБОУ ДПО РМАПО на кафедре термических поражений, ран и раневой инфекции, а также при подготовке врачей-хирургов в интернатуре и клинической ординатуре.

Публикации.

По теме диссертации было опубликовано 74 печатных работ, из которых 9 входят в перечень российских рецензируемых научных журналов, 1 глава в монографии, получен патент на изобретение № 2 275 179 от 27.04.2006.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 66 рисунками и 54 таблицами. В списке литературы приведены наименования 997 работы, из которых 482 отечественных и 515 иностранных авторов.

выводы.

1. На основании сравнительной клинико-лабораторной оценки результатов применения современных перевязочных средств показано, что для лечения пациентов с поверхностными и пограничными ожогами П-ША степени, а также ограниченными «мозаичными» поражениями ШАБ степени, наиболее эффективны атравматичные, гидрогелевые и пленочные повязки, а также серебросодержащие кремы. При глубоких ожогах главная роль отводится не использованию перевязочных средств, а активной хирургической тактике. Однако использование современных повязок при подготовке ран к аутодермопластике также повышает качество и улучшает результаты лечения пострадавших.

2. Остаточные длительно существующие ожоговые раны имеют клинико-лабораторные особенности течения раневого процесса, определяющие тактику их лечения. Местное консервативное лечение оправдано только в отношении небольших по площади ран. Оптимальным лечением ран на большей площади является проведение хирургической обработки с одномоментной аутодермопластикой после предшествующего консервативного лечения современными перевязочными средствами на основе алгоритма их последовательного применения.

3. Проведенное клинико-лабораторное изучение показало, что открытый и повязочный методы местного консервативного лечения обожженных клинически реализуется через создание раневой среды сухим или влажным способом. При этом в 1 стадию раневого процесса (некротическая и дегенеративно-воспалительная фазы) более эффективно применение сухого способа местного лечения ожоговых ран, а при переходе во 2−3 стадию (воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы) — влажного способа.

4. Современные перевязочные средства, создавая и поддерживая сухую или влажную раневую среду, обладают однонаправленным действием на раневой процесс. Поэтому основой тактики местного консервативного лечения ожоговых ран является не выбор конкретного препарата, а чередование влажного и сухого способов лечения, направленных на создание оптимальных условий для регенерации с использованием различных групп перевязочных средств и методов в зависимости от локализации ожога, площади ран, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции.

5. Изучение микробиологической эффективности современных местных антимикробных препаратов, в том числе в составе раневых повязок, показало, что данные, полученные в ходе лабораторного исследования их активности, отличаются от клинических и связаны не только с воздействием на микрофлору, но и с влиянием самих перевязочных материалов на раневой процесс. Микробиологический мониторинг позволяет провести своевременную ротацию местных антимикробных средств с учетом их чувствительности.

6. Применение ультразвуковой обработки гранулирующих ожоговых ран позволяет в 2 раза снизить уровень микробной обсемененности ран, на 3,3 дня сократить сроки подготовки больных к аутодермопластике, улучшить состояние реципиентной раны, уменьшить на 50% частоту лизиса кожных трансплантатов и на 5,3 дня сократить сроки пребывания больных в стационаре.

7. Разработанная тактика местного консервативного лечения обожженных на основе технологий применения современных перевязочных средств и методов сокращает длительность лечения при поверхностных и пограничных ожогах в среднем на 2,1 дня, а при глубоких ожогах — в среднем на 20 дней за счет уменьшения сроков подготовки к операции и эффективного лечения остаточных длительно существующих ожоговых ран, что в конечном итоге приводит к ускорению сроков реабилитации и улучшению результатов оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При определении тактики местного лечения ожоговых ран следует ориентироваться на тяжесть травмы, площадь поверхностных и глубоких ожогов, стадию раневого процесса и наличие инфекции. Основным в местном консервативном лечении является создание оптимальных условий для благоприятного течения раневого процесса на основе применения различных групп перевязочных средств и методов.

2. Использование марлевых повязок с раствором йодопирона, мазями на водорастворимой основе (Левомеколь, Диоксидиновая) и повязок Активтекс в комплексе с дополнительными физическими методами высушивания струпа позволяет вести рану сухим способом, использование которого показано, как правило, тяжелообожженным, при этапном лечении обширных ожогов ШАБ-1У степени и наличии раневой инфекции. При этом открытый метод лечения с обработкой ран раствором йодопирона эффективно использовать только в 1 стадии раневого процесса для консервации струпа, а во 2 и 3 стадиях — лучше использовать повязочный метод.

3. Использование атравматичных, гидрогелевых и пленочных повязок, а также серебросодержащих кремов, создающих влажную раневую среду, позволяет вести рану влажным способом, который более предпочтителен в 1 и 2 стадию раневого процесса, при отсутствии инфекции, для лечения ограниченных поверхностных и пограничных ожогов П-ША степени, а также — «мозаичных» поражений ШАБ степени. Однако при появлении эпителизации, т. е. при переходе в 3 стадию раневого процесса, рационально продолжение лечения сухим способом с применением атравматичных повязок для поддержания новообразованного эпидермиса.

4. В качестве временных покрытий после удаления струпа для местного лечения обширных пограничных ожогов и гранулирующих ран эффективны биологические повязки Ксенодерм.

5. На этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике также возможно использование перевязочных средств, создающих влажную раневую среду, при этом отмечается ускорение формирования грануляций, активная эпителизация «мозаичных» ожогов ШАБ степени, за счет чего площадь обширных ран уменьшается.

6. Перед выполнением аутодермопластики гранулирующих ран за несколько дней до предстоящей операции целесообразно проведение лечения повязками Активтекс-ХФ, что улучшает состояние грануляций и уменьшает объем их иссечения.

7. Донорские раны после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов более эффективно вести сухим способом с применением марлевых повязок с растворами антисептиков и дополнительным высушиванием повязок.

8. Для аппликации на пересаженные перфорированные аутодермотрансплантаты в течение 35 дней после операции эффективно применение повязок, создающих влажную раневую среду, однако в дальнейшем показан переход на сухой способ местного лечения.

9. При наличии длительно существующих остаточных ожоговых ран местное консервативное лечение оправдано только в отношении небольших (не более 10−14 см2) «мозаичных» участков. Оптимальным для лечения ран на большей площади является проведение их хирургической обработки (иссечение патологически измененных грануляций) с одномоментной аутодермопластикой после предшествующей консервативной терапии в течение 7−10 дней.

10. Наиболее эффективно этапное лечение длительно существующих остаточных ожоговых ран. На первом этапе — очищение ран от гнойных корок (повязки с серебросодержащими кремами с последующей гидротерапией). На втором этапе — купирование инфекции и аутоиммунного компонента (повязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе или антисептиками, местное применение коротким курсом (1−2 перевязки) глюкокортикоидных гормонов). На третьем этапе местное лечение проводится путем чередования повязок, создающих влажную или сухую раневую среду.

11. Для местного лечения раневой инфекции необходимо применять только эффективные и наименее токсичные антимикробные средства:

— раствор 3% перекиси водорода рационально использовать только для обработки ожоговых ран на перевязках в первой стадии раневого процесса;

— раствор Пронтосан можно эффективно применять как при обработке ран, так и в составе раневых повязок;

— мази на водорастворимой основе (Левомеколь и диоксидиновая), серебросодержащие кремы, борную кислоту, Банеоцин, хлоргексидин, йодопирон, Лавасепт и Ацербин следует применять в составе раневых повязок.

12. При использовании перевязочных средств, не обладающих антимикробными свойствами (атравматичные повязки, биопокрытия Ксенодерм), целесообразно их комбинация с антибактериальными и противогрибковыми препаратами, а также применение в комплексе с другими дополнительными методами воздействия на ожоговую инфекцию (ультразвуковая обработка, гидротерапия).

13. Применение антибактериальных и других лекарственных препаратов наиболее эффективно в составе современных раневых покрытий.