Влияние социального статуса на качество жизни больных хроническим гепатитом С

Актуальность темы

исследования. Вирусные гепатиты представляют собой, как во всем мире, так и в России, глобальную, трудную и пока далекую от своего решения проблему медицинской науки и практического здравоохранения. При этом гемоконтактные гепатиты, в особенности — их хронические формы,'1 приобретают все большую актуальность и заключают в себе медицинскую, социально-экономическую и демографическую составляющие.

На фоне широкого распространения гепатитов с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, проблема хронического гепатита С (ХГС), как наиболее частой формы гепатита С (ГС), представляет собой существенную^угрозу здоровью человечества. Это обусловлено длительным латентным течением инфекции, активным вовлечением в эпидемический процесс преимущественно лиц молодого трудоспособного возрастатесной, связью заболевания в большинстве случаев с внутривенным потреблением наркотических средств, высоким риском ¡-формирования циррозами первичноклеточного рака печени, при отсутствии эффективных и экономически* доступных методов и средств лечения и специфической профилактики заболевания. Высокий хрониогенный потенциал ГС и высокий процент выявления антител к этой инфекции среди здорового населения и групп повышенного риска инфицирования позволяют утверждать о «скрытой эпидемии» ГС в популяции (Власов H.H. с соавт., 1997; Должанская H.A., Лозовская И. С., 1999; Кожевникова Г. М., Покровский В. В., 1999; Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., 1999; Игнатова Т. М., 2000; Крель П. Е., 2000; Лобзин Ю. В., 2000; Романова, H.H. с соавт., 2000; Арямкина О. Л. с соавт., 2001; Жербанова Л. В. с соавт., 2001; Журавлев М. В. и др., 2001; Ивашкин В. Т. с соавт., 2001; Токарева О. В., 2001; Маевская М. В., 2002; Серов В. В., 2004; Зуева Л. П., Яфаев Р. Х., 2005; Lauer G.M. et al., 2001; BenvegnuL. et al., 2004).

На рубеже XX — XXI веков от 200 до 500 миллионов. человек, т. е. около 3% населения земного шара были инфицированы вирусом-ГС (Львов Д.К., 1997; Балаян М. С., Михайлов М. И., 1999; Белозеров Е. С., Иоанниди Е. А., 2002; Серов В. В., Апросина З. Г., Крель П. Е. и др., 2004; Жданов К. В., Гусев Д. А., 2006; www.medi.ru). При этом суммарное число инфицированных имеет тенденцию к неуклонному росту, что представляет собой существенную опасность.

Особую тревогу на' сегодняшний день вызывают также сведения о росте заболеваемости ГС среди медицинских работников «групп риска», так как это самым тесным образом связано с исполнением ими своих профессиональных обязанностей и повседневными контактами с инфицированными вирусом ГС биологическими субстратами (ДолжанскаяН.А., Лозовская И. С., 1999; Кириллова Л. Д. с соавт., 2005; Семина, Н: А. с соавт., 2006; www. medi.ru). Необходимо отметить, что в ряде случаев, медицинские учреждения* различного профиля" в первую очередь те, работа в. которых связана с инва зивными манипуляциямимогут являться4 скрытыми, эпидемическими очагами распространения-ГС, а само заболевание при этом-может рассматриваться кактипичная внутрибольничная инфекция. Поэтому представляется целесообразным изучение особенностей восприятия проблемы ГС работниками системы здравоохранения, как практикующими врачами, так и студентами старших курсов медицинских учебных заведений. Это связано с необходимостью повышения качества получаемой ими объективной-информации по наиболее актуальным эпидемиологическим и профилактическим аспектамТС, с позиций его социальной обусловленности и значимости.

В этих условиях становится весьма, актуальным не только исследование клинико-эпидемиологических, но и ряда параклинических аспектов проблемы ХГС, в частности, — социального статуса и-качества жизни (КЖ) таких больных в условиях крупного промышленного города и на фоне конкретной микросоциальной среды. Предложенные' на этой основе пути оптимизации КЖ пациентов могут способствовать повышению ответственности последних за свое здоровье и здоровье окружающих, адекватному восприятию собственного заболевания и оптимальному сосуществованию с ним, предупреждению социальной изоляции И' наилучшей адаптации пациентов в условиях современного общества.

Следующим важным аспектом проблемы являетсянеобходимость изучения отношения населения крупного промышленного города к вопросам распространения и медико-социальной значимости^ ХГС, с целью последующего совершенствования методов и средств санитарно-просветительной работы.

Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что проблема ГС и наиболее частой хронической его формы интегративна по своему содержанию и носит не только медицинский, но и явный, социально — экономический характер, что обусловливает необходимость изучения отдельных её аспектов с привлечением методов современной социологии медицины, в её смысловом поле.

Цель исследования — выявить влияние социального статуса на качество жизни больных хроническим гепатитом С в-условиях крупного промышленного региона.

Для достижения-цели исследования были решены следующие задачи:

1. Проанализировать распространенность-гепатита С в России-^{Волгоградском} регионе.

2. Оценить социальный статус и’КЖ больных ХГС, используя стандаргазированный опросник ВОЗКЖ-ЮО.,.

3. Определить параметры влияния социального статуса на КЖ больных ХГС.

4. На основе социологического опроса выявить позицию медицинских работников отдельных профессиональных групп по проблеме ХГС.

5. Провести социологический анализ отношения населения крупного промышленного города к проблеме ХГС.

6. Предложить возможные пути оптимизации КЖ больных ХГС.

Объект исследования. Социальный статус и качество жизни больных хроническим гепатитом С.

Предмет исследования. Качество жизни больных хроническим гепатитом С.

Гипотеза исследования. ХГС является не только медицинской, но и серьезной социально-экономической проблемой практического здравоохранения и медицинской науки. При этом представляется целесообразным проведение медико-социологического анализа отдельных аспектов проблемы, таких как социальный статус и КЖ больных. Изначально предполагается, что КЖ больных ХГС ниже по целому ряду параметров, чем КЖ здоровых лиц, что может способствовать фрустрации и социальной дезадаптации пациентов, оказывать негативное влияние на эффективность проводимого лечения'.

Помимо оценки влияния параметров социального статуса на КЖ самих больных, необходимо проанализировать, особенности восприятия проблемы ХГС медицинскими работниками и населением крупного промышленного региона. Последнее обусловлено необходимостью оптимизации взаимоотношений в системе «врач-пациент», повышения степени информированности широких слоев населения по проблеме распространения гемоконтактных гепатитов, выявления и предупреждения ложных социальных стереотипов в> отношении ХГС. Дальнейшее более глубокое структурное оформление проблемы КЖ может способствовать повышению качества* оказания медицинской помощи и уровня социальной адаптации>больных ХГС, а также эффективности функционирования" отечественного здравоохранения как социального института.

Научная новизна исследования заключается в, том, что впервые на материале социологического исследования выявлены особенности влияния социального статуса на КЖ больных ХГС, а также связанные с их лечением существенные материальные проблемы.

Диссертантом впервые получены результаты анализа КЖ больных ХГС, проживающих в условиях крупного промышленного региона, проявляющиеся снижением показателей уровня независимости, социальных отношений, оценки окружающей среды, субъективной оценки КЖ и повышением показателей познавательных функций у таких пациентов.

Автором на материале социологического исследования изучено отношение медицинского сообщества к больным ХГС.

Диссертантом впервые изучено отношение населения крупного промышленного региона к проблеме ХГС, проявляющееся стигматизацией таких пациентов на фоне негативного эмоционального отношения к ним.

Разработаны рекомендации по оптимизации КЖ и формированию позитивного отношения медицинского сообщества к больным ХГС.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. ХГС имеет преимущественно длительное, латентное, малосимптомное течение. При этом нами было подтверждено вовлечение в эпидемический процесс в Волгоградском регионе преимущественно лиц молодого возраста (20−29 лет), мужского пола (71,9%), не состоящих в зарегистрированном браке (67,1%), имеющих в большинстве своем среднее или средне-специальное образование (71,7%), до половины из которых (48,4%) страдают (или страдали) наркотической зависимостью, что при отсутствии высокоэффективных средств лечения и специфической профилактики заболевания обусловливает значительные социально-экономические потери для общества.

2. С помощью опросника ВОЗКЖ-ЮО у пациентов с ХГС выявлено умеренное снижение показателей КЖ по четырем из шести сфер, что, в целом, отражает латентный и компенсированный характер заболевания, с возможностью сохранения длительной социальной адаптации больных. Тем не менее для пациентов особенно характерны достоверное снижение показателей уровня независимости (подвижность, значительная зависимость от лекарств и лечения), социальных отношений (личных отношений, практической социальной поддержки, сексуальной активности), на фоне сложной домашней обстановки и неудовлетворенности своим финансовым положением. При этом обращает на себя' внимание субъективно повышенная оценка уровняпознавательных способностей (концентрация внимания, память, обучаемость) пациентов с ХГС, по сравнению с контрольной группой, что можно интерпретировать как стремление пациентов к мобилизации всех интеллектуальных ресурсов в борьбе с болезнью.

3. Анализ тендерных различий КЖ больных ХГС мужчин продемонстрировал их более высокие показатели физической активности, возможностей для восстановления сил и способностей решать > повседневные задачи, большую удовлетворенность своей интимной жизнью, меньшую" степень зависимости от проводимых методов терапии заболевания.1 При этом женщины с ХГС указали на большее количество позитивных эмоций и. более высокое влияние показателей собственной духовной сферы на уровень своего благополучия и КЖ.

4. Проведенные исследования среди медицинских работников (в том числестудентов медицинского вуза) показали, что большинству из них приходится (или придется) оказывать помощь больным ХГС (84,5% врачей* и 86,5% студентов)" в условиях недостаточной оснащенности (или, скорее, -незнания^ или игнорирования) необходимыми средствами защиты (86,-5%), и нехватки знаний, касающихся ГС (69,2−78,4%). Почти каждый опрошенный врач или студент медицинского вуза испытывает страх собственного инфицирования ГС в процессе профессиональной деятельности либо, в*обычной жизни (88,5 — 95,7% соответственно), и допускает высокую вероятность, заражения пациентов в различных стационарах города (70,378,8%).

5. Опрос населения1 крупного промышленного города показал, что оно ассоциирует вероятность заражения ГС исключительно с наркоманией, социальной стратификацией общества и беспорядочной половой жизнью. Однако только каждый пятидесятый из опрошенных (2,2%) допускает возможность заражения социально благополучных лиц, что позволяет говорить о наличии феномена стигматизации больных ХГС. При этом эмоциональное отношение к таким пациентам является в большинстве случаев (78,0%) негативным.

Методологической базой исследования стали принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования (системный подход, компаративный и структурно-функциональный анализ, контент-анализ, сравнительно-исторический метод), а также — концептуальные исследования проблемы качества жизни связанного со здоровьем, которая в отечественной науке освящена в работах Решетникова A.B., Новик A.A., Ионовой Т. И., Седовой H.H., Петрова В. И., Кабанова М. М., Андреева Г. Ф., Бурковского Г. В., Зайцевой Т. В., Поплавской О. В. Однако вопросы влияния социального статуса на КЖ больных ХГС в условиях крупного конкретного промышленного региона и на фоне индивидуальной социальной среды, авторами не рассматривались.

Исследование выполнено в категориальном поле социологии медицины, поскольку его предметом явилось изучение особенностей социального" статуса и КЖ больных ХГС. Медико-социологический анализ проблемы позволил выявить характеристики социального статуса изучаемой категории пациентов и особенности его влияния на их КЖ. С целью повышения валид-ности результатов исследования, в процессе сбора и анализа информации использовались как количественные (анкетирование), так и качественные (беседы, интервьюирование) методы исследования.

Теоретическая1 и практическая значимость исследования состоит в том, что на фоне обоснования высокой медико-социальной и экономической значимости проблемы ХГС, изучено влияние социального статуса на КЖ больных ХГС, проживающих в условиях крупного промышленного города. Выявлены особенности восприятия пациентами собственного заболевания в условиях индивидуальной микросоциальной среды. Проведен социологический анализ отношения медицинских работников и населения крупного промышленного города к проблеме ХГС. Даны рекомендации по оптимизации КЖ больных ХГС.

Материалы исследования используются при проведении лекций и практических занятий в Волгоградском государственном медицинском университете, используются при работе с пациентами с ХГС в Областной клинической инфекционной больнице № 1 г. Волгорада.

Апробация работы проведена на заседаниях кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией 17 мая 2007 г. (протокол № 5), Проблемной комиссии «Социология медицины, общественное здоровье и здравоохранение» ВолГМУ 8 июня 2007 г. (протокол № 4).

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Совершенствование и развитие профилактического направления деятельности учреждений здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2005), итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2005, 2006), Межрегиональных научно-практических конференциях (Волгоград, 2006, Нижний Новгород, 2006), используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ВолГМУ, внедрены в практику работы Областной инфекционной больницы № 1 г. Волгограда.

Внедрение в практику.

По материалам диссертационного исследования изданы методические рекомендации для практических врачей и студентов старших курсов «ВолГМУ по актуальным вопросам качестважизнии социального статуса, больных ХГС, эпидемиологии и профилактики заболевания.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 16 таблиц, проиллюстрирована 24 рисунка.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ эпидемиологических данных распространенности ХГС в России и. в Волгоградскомрегионе: позволил сделать вывод, что несмотря на уменьшение заболеваемости ос трым ГС, эпидемиологическая: ситуациям по ХГС как в Российской Федерации, так и в Волгоградской области не имеет существенной тенденциик улучшению и продолжает оставаться напряженной (5536 случаев: хронического «носительства» и 1136 впервые выявленного ХГС в 2005 г, 5245 случая «носительства» и 1105 — впервые установленного ХГС — в 2006 г.). Все еще недостаточные объем и содержание мероприятий государственного масштаба по борьбе с внутривенным потреблением наркотических средств, латентный и длительныйхарактер самого заболевания, приводящего к фрустрации пациентов, и их неуверенностив. возможностиблагоприятного исхода^ тревожность, и страх со стороны медицинских работников в отношении риска собственного профессионального инфицирования ГС, стигматизацияпациентов с ХГС и недооценка опасности проблемы населениемкрупного города препятствуют снижению ' медико-социальной и экономической значимости проблемы ХГС.

В Волгоградской области выявлено преобладание ХГС как над острой формой ГС, так и-над всеми другими формами гемоконтактных гепатитов, и высокий уровень пораженности населения данной инфекцией (в 2006 г.- 41,5 на 100 тыс. населения составили только впервые выявленные формы ХГС, 197,0 на 100 тыс. составило «носительство» вируса ГС). Высокие показатели выявления заболевания уже на стадии ХГС в течение, ближайших десятилетий неизбежно приведут к росту заболеваемости и смертности населения от. цирроза и рака печени в возрастной группе 30−40 лет.

2. При изучении возможных путей заражения ГС установлено, что преобладающим явилось, инфицирование вследствие однократного или регулярного внутривенного потребления наркотических средств. (48,4%). Однако при этом около половины обследованных нами больных ХГС никогда ранее наркотиков не принимали, а пятая часть от общего числа обследованных (19,8%) имела высокую вероятность заражения ГС после неоднократно проведенных им ранее инвазивных медицинских вмешательствВероятность полового пути передачи составила 4,2%, а в трети всех случаев заболевания (27,6%) установить путь заражения не представлялось возможным: Клинически преобладающим было латентное безжелтушное течениезаболевания с превалированием астеновегетативного, болевого и/или диспепсического синдромов. У 80,2% пациентов ХГС имел среднетя-. желое течение. Репликативная стадия заболевания умеренной степени активности выявлена у 82,8% больныхХГС.

3. Социальный статус больных ХГС носит неоднозначный и противоречивый: характер. Этово многомсвязано? с. тем, что лицаинфицированные вирусом ГС, выделяются в обособленную статусную группу в структуре общества. При этом общественное мнение в отношении. таких больных недвусмысленно1 и ассоциирует само заболевание в. большинствеслучаев только с социально неприемлемыми девиантными формами поведения. Однако на материале проведенного исследования было доказано, что половина обследованных пациентов наркотические средства никогда не употребляла, 82,8% больных имели среднее или высшее образование, три четверти от общего количества опрошенных (79,1%) вели активную тру-1 «довую деятельность или занимались учебой, более половины пациентов.

57,3%) состояли в официальном или гражданском браке. Таким образом, нельзя отнести больных ХГС исключительно к деклассированным контингентам населения.

4. При оценке параметров влияния социального статуса пациентов на их КЖ выявлено, что большинство показателей КЖ респондентов основной группы находятся в прямой зависимости от степени их трудоспособности, особенностей трудовой деятельности и профессиональной принадлежности. Так, наименьшие показатели ЕЖ в физической (12,5±3,2) и психологической сферах (11,7±1,10), уровне социальных отношений (10,8±0,80), оценке окружающей среды (11,4±0,06), духовной сфере (13,5±0,50), а также — итоговая суммарная оценка КЖ (73,2±1,36 балла) были отмечены у неработающих пенсионеров. Самые высокие показатели физической сферы (15,9±0,39) и уровня независимости (15,8±-0−26) пациентов с ХГС отмечены у студентов, показатели5 социальной сферы (15,3±0,60) и субъективной оценки своего КЖ (13,7±0,60) — у безработных, а наиболее высокие' показатели психологической и духовной сфер, оценки окружающей средыу контингента опрошенных, занятых работой в частных фирмах и учреждениях.

5. Из выявленных нами в ходе исследования социально-психологических факторов наибольшее негативное влияние на показатели КЖ пациентов с ХГС оказывают низкий уровень личной* эмоциональной поддержки со стороны близких, меньшая степень ответственности и сотрудничества последних в разрешении различных проблем (в том числе, связанных с заболеванием), недостаточный уровень социальной поддержки, большая неудовлетворенность пациентов характером и качеством медицинской и социальной помощи, по сравнению со здоровыми людьми, равнодушие медицинского персонала при повседневной работе с больными (по мнению 41,0% опрошенных).

6. При тендерной оценке показателей КЖ больные ХГС мужского пола проI демонстрировали более высокие показатели физической активности, возможностей для отдыха и восстановления сил, более высокие способности решать повседневные задачи, большую удовлетворенность своей интимной жизнью, меньшую степень зависимости от проводимых методов терапии. При этом женщины с ХГС указали на большее количество позитивных эмоций и высокое влияние собственных духовных убеждений (включая религиозные чувства) на уровень своего благополучия и КЖ. Пациенты обоих полов субъективно расценили собственные познавательные способности как более высокие, по сравнению со здоровыми людьми (15,76±0,23 и 14,23±0.-35 балла соответственно, р<0,001), что можно считать проявлением мобилизации всех интеллектуальных ресурсов пациентов с ХГС в борьбе с болезнью.

7. Отмечено, что восприятие проблемы ХГС медицинскими работниками (в том числе студентами медицинского* вуза) характеризуется их уверенностью в высокой вероятности контакта с пациентами с ХГС в настоящей или будущей профессиональной деятельности (в 85,5' % случаев). При этом опрошенные нами медицинские работники в 86,5% случаев декларируют недостаточную оснащенность на рабочих местах необходимыми индивидуальными средствами защиты от ГС, убеждены в реальной опасности внутрибольничного инфицирования ГС пациентов в стационарах города (74,6%) и недостаточном характере проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий в. отношении данной инфекции (54,0%). Медицинским работникам приходится осуществлять" свою деятельность в условиях тревожности и страха профессионального или бытового инфицирования ГС (92,1%), на фоне недостаточной собственной информированности по целому ряду аспектов проблемы (73,8%).

8. Анализ восприятия населением промышленного города проблемы распространения ГС выявил наличие феномена стигматизации пациентов с ХГС, крайне редкую и незначительную возможность инфицирования социально благополучных лиц:(по мнению населения), на. фоне общего насторожен— ного, негативного или явно гневного эмоционального отношения к таким больным (78,0% опрошенных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В целях предупреждения стигматизациипациентов с ХГС,. оптимизации их КЖ, формирования позитивного отношения медицинского сообщества к данной категории больных, повышения уровня подготовки медицинского персонала по вопросам ГС и других гемоконтактных гепатитов, совершенствования методов и средств санитарно-просветительной работы необходимо предусмотреть следующие возможности:

1. Обратить внимание областных органов здравоохранения на разработку подпрограммы нодополнительному медицинскому обеспечению пациентов с ХГС экономически доступными препаратами этио-тропной терапии.

2. Увеличить количество: часов (до 36) в программе постдинломной подготовки врачей различных специальностей (в первую очередь: в интернатуре, а также — в клинической ординатуре и на циклах тема.

I тического усовершенствования) в виде семинарских и лекционных | занятий, затрагивающих не только клинические, но исоциально-экономические, психологические, демографические и юридические аспекты хронических гемоконтактныхвирусных гепатитов и ГС,. в частности.

3- Выделить дополнительное учебное время (в виде семинарских, лекционных или элективных занятий) для студентов факультета медицинской психологии и социальной работы с целью изучения вопросов и проблем, ассоциированных с социально обусловленными вирусными гепатитами и ГС.

4. Активизировать методы и средства санитарно-просветительной работы с населением, с привлечением ресурсов региональных печатных изданий и других средств массовой информации. Переработать наглядные печатные материалы профилактической направленности в амбулаторных ЛПУ города с учетом социального контекста проблемы ГС и произошедших за последнее время социокультурных изменений.

5. Рекомендовать органам здравоохранения введение в практику работы лечебных учреждений города регулярных тренингов для медицинского персонала по вопросам неспецифической профилактики профессионального заражения ГС, психологической помощи таким пациентам и лицам из их ближайшего окружения.