Восстановительные технологии отдаленных последствий легкой черепно-мозговой травмы у военнослужащих МВД, участников боевых действий

Содержание

За последние 30 лет значительно увеличилось количество военнослужащих во всем мире, имеющих опыт боевых действий (комбатанты), которые перенесли неоднократные легкие закрытые черепно-мозговые травмы (ЗЧМТ), имеющие единство этиологии, патологической анатомии, патологических механизмов развития, исходов и осложнений. Отдаленные последствия легкой ЗЧМТ при разнообразии клинических форм отличаются единством этиологии, патогенетических и саногенетических механизмов развития и исходов (Коновалов А.Н., Лихтерман Л. Б., Потапов, 1994).

Если учесть, что в диэнцефальной и мезенцефальной области мозга даже через 1−4 месяца остаются стойкие ультраструктурные изменения нейронов, глии и нейроглиальных отношений, а в стволе мозга они даже усугубляются, становится понятным актуальность разработки восстановительных технологий при легких ЗЧМТ у комбатантов. Вовлечение в процесс повреждения стволовых структур мозга, ретикулярной формации, надсегментарных вегетативных центров, корково-подкорковых образований приводит к снижению адаптационных возможностей организма (B.C. Мякотных, Н. З. Таланкина, Т. А. Боровкова, 2002- Д. И. Рыжаков, Т. Г. Погодин, И. В. Панова, 2004, А. И. Стародубцев, 2010). Механическое воздействие на вещество головного мозга и кранио-цервикальный переход в момент травмы вызывает нарушения противосвёртывающей системы крови и мозгового кровообращения, развитие аутонейросенсибилизации, рубцово-спаечных процессов, изменение ликвородинамики (A.M. Прохорский, 1995- В. Н. Айвазов и др., 2000- А. Ю. Макаров, 2001- Л. А. Череващенко, 2005). Формирующиеся стойкие посттравматические нарушения, приводят впоследствии к развитию нейровисцеральной патологии, что значительно снижает качество жизни пострадавших (H.H. Яхно, 1995- А. Н. Белова, 2000- Л. А. Череващенко, 2005- Великанов И. И. и др., 2005- В. Н. Айвазов и др., 2005- G.E. Steffen, 1988- С. Anile etal., 1988, J.N. Hsiang et al., 1997).

В соответствии с отечественной классификацией (Лихтерман Л.Б., Потапов А. А, 1998) травматическая болезнь мозга определяется как t совокупность единств этиологии, патологической анатомии, патологических механизмов развития, исходов и осложнений (Хлуновский А.Н., Старченко, 1999). Так, по классификации, ЧМТ подразделяются по степени тяжести на легкую, средней тяжести и тяжелую (Коновалов А.Н., 1985, 1988- 1

Лебедев В.В., Крылов В. В., 2000- Кондаков E.H., 2002). Легкая ЗЧМТ часто сочетается с хлыстовой травмой шеи, возникающей вследствие резких движений головы (взрывная волна, падение с небольшой высоты, боевое столкновение в здании, ограниченных пространствах), сопровождающейся растяжением* связок и мышц шеи, болью в шейно-затылочной области и головокружением, которые спонтанно проходят в течение нескольких недель, обычно не оставляя последствий.

Классификация ЧМТ, предложенная нейрохирургическим институтом имени Н. Н. Бурденко базируется на её биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы. Так, воздействие механической энергии приводит к первичным, как обратимым, так и необратимым структурно-функциональным повреждениям мозга, которые, запускают целый каскад вторичных реакций на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и системном уровнях. Эти реакции вовлекают в патологический процесс не только первично повреждённые, но и интактные структуры. Следовательно, возможность выживания после травмы, а также степень последующего функционального восстановления, определяется не только тяжестью первичного повреждения мозга, но и характером вторичных реакций и повреждений, возникающих в ближайшие минуты, часы и сутки после травмы, что и определяет патогенез ЧМТ.

Отдаленные последствия легкой ЗЧМТ при разнообразии клинических форм отличаются единством этиологии, патогенетических и саногенетических механизмов развития и исходов (Коновалов А.Н., Лихтерман Л. Б., Потапов

A.A., 1998). Большинство отечественных учёных, разрабатывающих 7 клиническую классификацию ЗЧМТ, отмечают, что это «труднорастворимый осадок», накапливающийся годами, определяет здоровье общей популяции населения, гуманитарное, социальное и экономическое значение проблемы повреждений головного мозга (Непомнящий В.П., Ярцев В. В., 1999, Потапов A.A., Рошаль JIM., Лихтерман Л. Б., Кравчук А. Д., 2009). Актуальность исследований, посвященных ранней диагностике и оптимизации вторичной профилактики психоневрологических расстройств у военнослужащих -участников боевых действий, не вызывает сомнений. Последствия легкой и среднетяжелой ЧМТ встречаются гораздо чаще и внешне не так, опасны для жизни, как тяжелые формы ЧМТ, но в целом приводят к большим социально-психологическим и социально-экономическим последствиям, чем тяжелые формы ЧМТ (Ashman Т., 2006). Комбатанты «растворяют» собой различные слои общества и в силу психоневрологических последствий постоянно создают проблемы и в микро-, и в макросоциуме. Легкая ЗЧМТ занимает в структуре ЧМТ первое место и по разным источникам встречается в 60−90% случаев (Яхно H.H., 2001- Филатова М. М., 2003- Stalnacke В., 2007- Cohen В., 2007).

Указанные авторы убеждены, основываясь на литературных данных, что в результате непосредственной травмы мозга развиваются первичные структурно-функциональные повреждения на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях с расстройством центральной регуляции всех систем организма. Первичные повреждения мозга включают: очаговые ушибы и размозжения мозга- диффузные аксональные повреждения- множественные распространённые внутримозговые геморрагии- контузии и разрывы ствола мозга. Вторичные механизмы повреждения мозга делятся на интракраниальные (сдавление мозга гематомами, нарушения гемо- и ликвороциркуляции, обусловленные САК и внутрижелудочковыми кровоизлияниями- набухание мозга вследствие отёка- гиперемии или венозного полнокровия, гидроцефалии) и экстракраниальные (гипоксемия и анемия- артериальная гипо- или гипертензия- гиперкапния и гипокапния- геперосмолярность и гипоосмолярность- гипертермия и др.). Однако чёткой грани между возникновением и завершением первичных повреждений, а также началом и окончанием вторичных механизмов повреждения не существует.

Тщательное и длительное изучение ЧМТ и ее отдаленных последствий сохраняет нерешенной этиопатогенетическую проблему приоритетности органических и психологических факторов в формировании легкой ЧМТ (Meares S., Shores Е., Taylor А, 2008). С нашей точки зрения, врожденные факторы органической недостаточности головного мозга доминируют над личностно-психологическими при формировании отдаленных последствий легких ЗЧМТ. Правомерно согласиться с учеными, которые отстаивают точку зрения, согласно которой последствия легких ЗЧМТ определяет индивидуально-типологическая недостаточность мозга (Магалов Ш. И., Пашаева Т. С., 2002- Боев О. И., Цыганков Б. Д. с соавт., 2007- Oppenheimer D., 1968- Levin H. et al., 1992- Garnett M. et al., 2003). Часть авторов рассматривает данную проблему как психологическую (Lishman W., 1988- King N., 1997- Binder L., Rohling M., 1996), с чем трудно согласиться. И, прежде всего потому, что в этих случаях нет четкой объективизации когнитивного, психоневрологического дефицита, характерного для легкой ЗЧМТ. Последняя скорее указывает на провоцирующий характер травмы, которая вызывает развитие личности без признаков органических изменений головного мозга. Это никак не соотносится со статистикой о частоте летальных исходов от травмы.

В связи и изложенными фактами противоречивости клинической картины и патогенеза легкой ЗЧМТ, а также отсутствия четкого прогнозирования развития в отдаленном периоде легких ЗЧМТ, О. И. Боев, Л. Н. Мексичева, C.B. Золотарев, E.H. Мухиярова (2011) предлагают многоуровневый метод обьективизации терапевтической эффективности разрабатываемых технологий, когда используется многомерный патопсихологический анализ, клинико-неврологический, нейровизуализационно-математический, что позволяет оценить стабильность или нестабильность психоневрологической изменчивости комбатанта, что особенно важно при проведении реабилитационных мероприятий.

Цель исследования — разработать и объективизировать терапевтическую эффективность интенсивных восстановительных технологий отдаленных последствий легких ЗЧМТ у военнослужащих-комбатантов.

Задачи исследования:

1. Осуществить сравнительный многовекторный нейровизуализационный и нейровизуализационно-математический анализ комбатантов с отдаленными последствиями легких ЗЧМТ для проведения дифференциальной диагностики от условно здоровых лиц и больных с 1 стадией дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) по данным компьютерной томографии (КТ) —

2. Установить исходные психоневрологические характеристики комбатантов в зависимости от наличия или отсутствия врожденной конституционально-типологической церебрально-органической предиспозиции головного мозга до начала терапии-

3. Провести сравнительный многовекторный клинико-неврологический анализ состояния комбатантов до и после — применения патогенетической интенсивной комплексной терапии (ПИКТ) и комбинированной технологии ПИКТ в сочетании с общей магнитотерапией (ОМ) —

4. Осуществить сравнительный анализ терапевтической эффективности технологии ПИКТ и технологии ПИКТ+ОМ с использованием многовекторного патопсихологического и патопсихолого-математического анализа-

5. Изучить нейропсихологическую динамику легких когнитивных нарушений (ЛКН) у комбатантов в отдаленном периоде с легкими ЗЧМТ для выяснения механизмов целенаправленного и/или оптимизирующего терапевтического воздействия восстановительных технологий.

Научная новизна исследования.

Впервые у комбатантов проведена многоуровневая комплексная доказательная диагностика отдаленных последствий легкой ЗЧМТ с помощью многовекторного клинико-психоневрологического, многовекторного нейровизуализационного и патопсихологического анализа, а также нейровизуализационно-математических, патопсихолого-математических и

10 нейропсихолого-математических сравнительных исследований военнослужащих.

Впервые изучены в сравнительном аспекте на нейровизуализационном уровне военнослужащие, участники боевых действий, у которых доказаны на патоморфологическо’м уровне признаки легкой ЗЧМТ в отдаленном периоде в отличие от больных с 1-й стадией ДЭ и условно здоровых лиц. Отдаленный период легкой ЗЧМТ характеризуется формированием снижения энергетической активности личности сопряженный с патоморфологическими изменениями головного мозга, являющимися основой для ЛКН.

С помощью дискриминантного анализа сравнительная трехуровневая диагностика психоневрологического состояния комбатантов в процессе лечения подтвердила терапевтическую эффективность сочетания комплексных и комбинированных технологий, эффективность которых достоверно выше при отсутствии изначальной конституционально-типологической органической предиспозиции мозга. Научно обоснована и доказана целесообразность применения комплексных фармакологических воздействий с использованием общего низкочастотного магнитного поля, что позволяет изменить нейрометаболизм мозга и оптимизировать деятельность функционально-структурных комплексов мозга у комбатантов в отдаленном периоде легкой ЗЧМТ с изначальной органической недостаточностью головного мозга. Полученные результаты соответствуют принципам доказательной медицины при выборе наиболее эффективных технологий в сравнении с плацебо-терапией.

Практическая ценность научных результатов.

Результаты каждого в отдельности многовекторного клиникопсихоневрологического, патопсихологического и дискриминантного анализа нейропсихологических и нейровизуализационных показателей могут на ранних этапах выделить комбатантов в отдаленном периоде с легкой ЗЧМТ и предложить наиболее адекватную восстановительную технологию, адресованную к патоморфологическим и функционально-структурным комплексам головного мозга, что позволяет предупредить трансформацию

11 травмы в среднетяжелую ЗЧМТ, а ЛКН в умеренные когнитивные нарушения (УКН). Восстановительная технология ПИКТ на доказательном уровне наиболее эффективна у комбатантов без признаков врожденной органической недостаточности мозга- технология ПИКТ+ОМ — эффективна при наличии признаков индивидуально-типологической органической недостаточности мозга у комбатантов. Определен терапевтический алгоритм использования ОМ. На сравнительном материале с плацебо-терапией и технологией ПИКТ доказана большая терапевтическая эффективность в виде способности восстанавливать нейрометаболизм мозга с активацией гипоталямо-гипофизарной системы технологии ПИКТ+ОМ, что в конечном итоге ограничивает формирование когнитивных нарушений и сохраняет энергетический потенциал личности. Разработанные восстановительные технологии отличаются устойчивым эффектом вторичной профилактики, ограничивая и предупреждая развитие в отдаленном периоде среднетяжелой ЗЧМТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Конституционально-типологическая органическая предиспозиция мозга у комбатантов отягощает отдаленные последствия легких ЗЧМТ-

2. Низкочастотное общее магнитное поле потенцирует терапевтический эффект патогенетической интенсивной комплексной терапии, в частности, ангиопротекторов, нейропротекторов, транквилизаторов в структуре сложных фармакологических композиций (СФК) —

3. Комплексное и комбинированное использование восстановительных технологий повышает энергетическую активность личности, восстанавливает микроциркуляцию мозга, оптимизирует активность функционально-структурных комплексов мозга у комбатантов на отдаленном этапе легких ЗЧМТ, препятствуя неблагоприятным медико-психологическим и социально-медицинским последствиям у военнослужащих.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 научных статей, из них 2 — в журналах рекомендуемых ВАК РФ, 2 методических пособия. Основные положения диссертации представлены на международных, российских, региональных и краевых научно-практических

12 конференциях: «Общество и психическое здоровье» (Ставрополь, 2005), 51 научно-методологическая конференция преподавателей и студентов «Университетская наука — региону» (Ставрополь, 2006), научно-практическая конференция «Век психического здоровья», посвященная 100-летию Ставропольской краевой клинической психиатрической больнице № 1 (Ставрополь, 2007), II Всероссийская научно-практическая конференция «Антитеррористическая безопасность» (Пенза, 2007), научно-практическая конференция с международным участием. «Актуальные проблемы оказания скорой психиатрической помощи в Северо-Западном регионе РФ» (Санкт-Петербург, 2008), IV съезд психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (Чебоксары, 2010), научно-практическая Всероссийская конференция «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Москва, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО, Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный, учебный процесс кафедр нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики- психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО и Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии- в практику работы ФГУЗ «Медико-санитарная часть» ГУВД по Ставропольскому краю, в неврологическое отделение госпиталя «МСЧ ГУВД по Ставропольскому краю», «МУЗ городские клинические больницы № 3 и № 4 г. Ставрополя».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 181 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, содержащего 191 источник (отечественных — 136, иностранных — 55), иллюстрирована 39 таблицами, 33 диаграммами, 20 гистограммами, 8 рисунками.