Участие акушерки в ведении беременности, родов, послеродового периода у пациенток с заболеваниями органов зрения

Проводя лазерное лечение, одни авторы используют достаточно обширное «агрессивное» влияние, проводя циркулярную ЛКС в сочетании с отграничивающей лазеркоагуляцией дистрофических очагов [11]. Другие исследователи предлагают проводить ЛКСпо границе патологических изменений с разнойплотностью барьера, а при выраженном прогрессировании ПВХРД — в сочетании со сплошной лазеркоагуляцией по поверхности ретинальных изменений, учитывая при этом, что у беременных женщин изменяетсяход и калибр сосудов, повышаются ростовые критерии, которые оказывают влияние на проницаемость сосудистойстенки сетчатки. Такое вмешательство может приводить к таким осложнениям, как ретинальныекровоизлияния, разные по объему иплощади, итранссудативные отеки. Предложенные различными исследователями значимые признаки ПВХРД основываются наисследовании линейной скорости кровотока в акустической плотности склеры инадблоковой артерии. Они достаточно сложны и не дают представления о характере патологического очага и полнотыпредставления о его блокировании. Эти признаки, как изменение размера перипапиллярной атрофии, калибра и хода ретинальных сосудов, достаточно вариабельны даже в течение суток и не могут предсказывать степень прогрессии ПВХРД. Увеличение количествабеременныхповторно, разный возраст пациенток, а также особенности изменений их организма, которые носят полиморфный характери приводят к функциональным нарушениям в сетчатке, являются базой для разработки новых способов офтальмологическогообследования и исследования на доклиническом этапе ретинальных изменений в генезе миопии разнойстепени, с последующимрациональным родоразрешением ищадящей ЛКС. Анализ взаимосвязи степени близорукости и тактики родоразрешения.

Проведем ретроспективный анализ способов родоразрешения, подходов к ведению беременности и послеродового периода у женщин с близорукостью разной степени, которые используются в современной акушерской практике, и перспективы их развития на сегодняшний день. Было установлено отсутствие причинной связи между беременностью, отслоением сетчатки и родами на примере 433 пациенток с близорукостью разной степени. Приведенная оценка способов, которые используются для обследования беременных с близорукостью, современным требованиям к качеству оказания специальнойакушерско-гинекологической и офтальмологической помощи пациенткам. Определены главные стадии ведения беременности, послеродового периода и родов у пациенток с близорукостьюсогласно последним научным достижениям в сфереакушерства-гинекологии иофтальмологии. Также доказано, что родоразрешение пациенток с близорукостьювысокой и средней степени рационально проводить через естественные родовые пути на фоне длительной эпидуральной анестезии, которая позволяет медикаментозным способом исключить потуги и предупредить появление офтальмологических осложнений. Также следует отметить актуальность проблемы и необходимость последующего совершенствования тактики ведения беременности, послеродового периода и родов у пациенток с близорукостью. На сегодняшний день не существует единого подхода к ведению беременности, послеродового периода и родов у пациенток с близорукостью разной степени. Большая часть акушеров-гинекологов считают обязательным выключение периода потуг плановым оперативным родоразрешением, мотивируя данное решение опасностью прогрессирования близорукости во время беременности, высоким риском появления отслойки сетчатки в связи с увеличенным напряжением и обширными изменениями центральной гемодинамики и объемной скорости мозгового кровотока во процессе родов. Как следствие, частота плановых оперативных родов у пациенток с миопией в России с каждым годом увеличивается, достигая 29,22%. Это, в свою очередь, не может не приводить к повышению частоты послеродовых гнойно-септических осложнений, повышению материнской заболеваемости, повышению койкодней пребывания роженицы в стационаре и увеличению степени заболеваемости новорожденных.Цель.Проанализировать тактику родоразрешения у пациенток с лизорукостью различной степени. Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ 5440 амбулаторных карточек, 4270 историй болезни, 320 анкет беременных, которые с 2013 по 2016 г. проходили обследование и лечение в роддоме № 3 г. Москвы и консультативной поликлинике клинической офтальмологической больницы «Микрохирургия глаза». Для исследования применялись методы системного анализа, медикосоциальный, эпидемиологический, исторический, статистический иклинический. Полученные сведения были обработаныпри помощи статистических методов, а именно:

многофакторным регрессивным илинейным однофакторньм, параметрическим, линейным непараметрическим ипараметрическим, корреляционным, многофакторным и однофакторньм дисперсионным анализами. Достоверность сведений была определена при помощи коэффициентов.

Фишера, Стьюдента, х2. Результаты и их обсуждение. Анализ полученных данных показал, что из 433 женщин с близорукостью от 1 до 23 дптр, первые роды были у 314 (72,5%) пациенток, из них 290 (67%) были впервые беременны. Беременных во второй раз было 119 (27,5%). У 167 (38,6%) пациенток беременность наступала на фоне экстрагенитальной патологии. Осложненная беременность была отмечена у 251 (58,0%) беременной.

Абдоминальное родоразрешение было проведено у 186 (42,9%) беременных, самопроизвольные роды у 247 (57,%). Итоги анализа тактики проводимого родоразрешения у беременных с близорукостью различной степени в период с 2013 по 2016 год приведены в таблице 1. Характер осложнений, которые наблюдались в послеродовом периоде, приведен в таблице 2. В последнее время выключение периода потуг при помощи плавного оперативного родоразрешения считается обязательным. Это мотивируют опасностью прогрессирования миопии во время беременности и большим риском появления отслойки сетчатки. Тем не менее, прогрессирование близорукости и дистрофических изменений на глазном дне возможно и не связано с беременностью. Данная тактика в отношении проведения родов не имеет аргументов. Например, при проведении данного исследования было выявлено, что среди 186 женщин, которым было проведено абдоминальное родоразрешение, 149 (80,1%), имели заключение офтальмологов с рекомендациями обязательного выключения периода потуг, которые не были подтверждены каким-то функциональными или другими способами исследования, что свидетельствовало бы о наличии возможных рисков. Анализ послеродовых инфекционно воспалительных осложнений показал, что они были у 30% абдоминально родоразрешенных беременных, тогда как после самопроизвольных родов — только в 3% случаев (см. табл. 2).

Было рождено 434 живых ребенка, в том числе, одна двойня. В удовлетворительном состоянии было рождено 375 (86,4%) детей, гипоксический синдром при рождении был выявлен у 26 (6%) детей. Гипоксическое поражение ЦНС в неонатальном раннем периоде было диагностировано у 23 (5,3%) новорожденного, при этом, в три раза чаще он встречался после кесарева сечения. Офтальмологических осложнений, например, нарушения зрения, прогрессирование близорукости, отслойка сетчатки у беременных как во время родов, так и в послеродовом периоде не было выявлено ни в одном случае (см. табл.

2).Нужно отметить, что проблема близорукости при беременности уже более ста лет находится в поле зрения исследователей. Ей были посвящены многочисленные работы ученых разных государств. Были проведены многочисленные клинические исследования, которые не выявили изменений в рефракции, кривизне и толщине роговицы, аккомодации у пациенток с близорукостьюпосле и во время беременности. Не было найдено каких-тозначительных отличий в картине глазного дна у пациенток с высокой осложненной близорукостью и высоким риском развития регматогенной отслойки сетчатки после самопроизвольным родов в сравнении с картиной глазного дна до родов. В данную группу пациентов входили роженицы, которые имели периферический ретиношизис, решетчатую дистрофию, разрывы сетчатки с будущей лазеркоагуляцией, и были до беременности прооперированы согласно отслойке сетчатки. На основе исследований были подведены итоги об отсутствии связи между беременностью, отслойкой сетчатки и родами в близоруких глазах.

Не нашли также клинического подтверждения утверждения, что изменения картины глазного дна являются противопоказанием к новой беременности и показанием к прерыванию беременности. Также не нашли клинических доказательств данные о том, что хориоретинальные периферические дистрофии, которые являются одним из критериев риска развития отслойки сетчатки, начинают прогрессировать при осложненном течении беременности. Не существует аргументированных сведений о целесообразности криопексии или профилактической лазеркоагуляции сетчатки во время беременности у пациенток с безсимптомными дегенеративными изменениями глазного дна и близорукостью высокой степени. Следует также отметить, что зачастую сама лазеркоагуляция сетчатки может приводить к повлению осложнений, например, остлойка сетчатки и др. В доступных за последние 50 лет трудах не было найдено ни одного случая, который бы клинически описывал развитие отслойки сетчатки у пациенток с близорукостью под воздействиемродов ибеременности. В иностранных государствах вообще нет понятия планового родоразрешения. Следует отметить, что во время проведения данных популярных на сегодняшний день лазеркорригирующих рефракционных операций (Lasik), внутриглазное давление увеличивается до 50−60 мм рт. ст. Тем не менее, в литературе не описано ситуацийпоявления отслойки сетчатки после проведения данных операций. В то же время существуют сообщения о том, что во время 2 периода родов, как у пациенток с гестозом имиопией, так и у пациенток с физиологической беременностью, внутриглазное давление может увеличивать только до 26−28 мм рт. ст.

Остается необъяснимым тот факт, почему, когда речь заходит о тактике ведения родов у пациенток с близорукостью, а зачастую и с эмметропией, рекомендуют обязательное выключение периода потуг. Современные достижения анестезиологии позволяют пересмотреть существующие в настоящее время представления о необходимости только абдоминальных родов в сложных ситуациях. Известны сведения об успешном применении долговременной эпидуральной анестезии (ДЭА) при родоразрешении у беременных с близорукостью различной степени. Данный способ в комплексе с спазмолитической и вазодилатирующей терапией нормализует гемодинамику сосудистого тракта глаза, включает медикаментозно потуги и позволяет проводить роды безопасно через естественные родовые пути.

Заключение

.

Следовательно, подведемследующиеитогипоработевцелом:

1. При проведении ретроспективной оценки беременных женщин с близорукостью различной степени как во время, до, так и в послеродовом периоде, офтальмологических осложнений, например, прогрессирование близорукости, нарушение зрения, отслойка сетчатки не было выявлено ни в одной ситуации.

2. Послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения при абдоминальном родоразрешении были встречены у 30% беременных. В большинстве ситуаций — 80,1% пациенткам, которым было проведено абдоминальное родоразрешение, имели необоснованные заключения офтальмологов с рекомендациями обязательного выключения периода потуг.Списоклитературы.

Аветисов Э. С. Близорукость. -.

М.: Медицина. — 2009. — С. 64−70, 168−170.Балашевич Л. И., Качанов А.

Б. Клиническая корнеотопография и аберрометрия. — М.:ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». — 2008. — С. 91, 139−140.Граданчиков В. А. Функциональная морфология путей микроциркуляции в стекловидном теле (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2007.

Минаев Ю. Л. Контроль миопии с помощью очковых и контактных линз // Вестник оптометрии. — 2011. — № 1. -С. 40−46.Миронов А. В., Тарасова И. В., Давыдова И. Г. Угроза невынашивания на ранних сроках в аспекте дальнейшего течения беременности и её исхода //Вестник Российского Университета дружбы народов. — 2007.

-№ 5. — С. 133. Мирсаяфов Д. М., Аникеева О. А., Албакова Х. М., Тарутта Е. П., Толорая Р. Р. Патология роговицы при ортокератологической коррекции миопии. // Российкий офтальмологический журнал. — 2009. -.

Т. 2. — № 3. — С. 29−35.Саматова Р. Р. Разработка методов прогноза и лечения прогрессирующей миопии у детей: Автореф. дис. … канд.

мед.наук. — СПб. — 2011. — С.4−6.Толорая. Р. Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических линз в лечение прогрессирующей близорукости: Автореф. дис. … канд.

мед.наук. — М. — 2010. — С.

3−5, 22−23.Филиппова Г. Г. Психологические проблемы при нарушениях репродуктивной функции у женщин. // Материалы Интернет-конференции «Психология и семья». Белорус, гос. пед. ун-т. 2005. Hiraoka Takahiro, Okamoto Chikako, Ishii Yuko, Kakita Tetsuhiko, Oshika Tetsuro. C.

ontrast Sensitivity Function and Ocular Higher_Order Aberrations following Overnight Orthokeratology // Invest. O phthalmol. V is. S ci. -.

2007. V ol. 48. N.

o. 2. -P. 550−556.Приложения.

Таблица 1 — Анализ тактики родоразрешения у беременных с близорукостью разной степени с 2003 по 2016 гг. Таблица 2 — Анализ осложнений в послеродовом периоде у женщин с близорукостью разной степени.