металлоакриловый или металлокомпозитный). а также от характера облицовки, покрывающей все поверхности коронки на опорном или искусственном зубе (эстетические конструкции) или частично, например, только вестибулярную поверхность (полу-эстетические конструкции). При изготовлении цельнолитого мостовидного протеза последовательность лабораторных этапов включает: 1) моделирование опорных зубов; 2) моделирование тела мостовидного протеза: 3) подготовка к литью и перевод восковой репродукции в металл (титан) или сплавы золота, (серебряно-паладиевые. никель-хромовые, кобальто-хромовые); 4) припасовка. В основу моделирования окклюзионного рельефа опорных коронок и тела мостовидного протеза легли рекомендации II.
П. Ланг и А. Гипп Грендельмайер (1996), дополненные методом восстановления рисунка окклюзионной поверхности («+» плюс. &# 171;X" икс.
&# 171;Y" игрек) по принципу «конверта», предложенного нами. Восстановление такого рисунка обосновано вышеуказанными тремя основными вариантами структурной архитектоники окклюзионного рельефа моляров нижней челюсти, обеспечивающими сохранение физиологического равновесия, от которого зависят межокклюзионные взаимоотношения в целом в зубочелюстной системе. Данный метод рекомендован нами и при моделировании воском окклюзионной поверхности комбинированных мостовидных протезов с металлической окклюзионной поверхностью, а также для облицованных акрилатом. Следует отметить, что перед началом моделирования с помощью артикуляционной бумаги «Bausch» получали окклюзнонные контакты симметрично расположенных зубов, которые служили ориентиром при воспроизведении окклюзионного рельефа мосто-видного протеза.
После этого на вестибулярные и оральные поверхности опорных зубов наносили вертикальные линии от верхушек бугорков, подлежащих восстановлению, до их шеек, а по краям окклюзнонной поверхности проводили горизонтальную линию, которая проходила через вертикальные линии, нанесенные ранее, получая контуры будущей окклюзнонной поверхности. При планировании в конструкции цельнолитых единиц моделировали их окклюзионный рельеф в соответствии с индивидуальными особенностями по предложенной нами методике. После литья осуществляется коррекция и припасовка металлического каркаса на модели. В клинических ситуациях, когда тип узора окклюзионного рельефа моляров нижней челюсти может быть определен на симметрично расположенных зубах, его моделирование осуществляется методом воспроизведения. Если такая возможность отсутствует, то, как и при прямом методе, рисунок окклюзнонной поверхности может быть смоделирован в виде «+» узора. С точки зрения функциональной эффективности, это наиболее простой и рациональный вариант при создании окклюзнонных контактов с зубами-антагонистами. Но желательно окклюзионную поверхность первого моляра нижней челюсти моделировать 5-бугорковой с «Yw-узором.
по предложенному нами алгоритму, как наиболее характерный вид архитектоники для этих зубов. Другим важным критерием, учитываемым в разработанном методе моделирования окклюзнонной поверхности боковых зубов, является высота бугорков, которая находится в прямой зависимости от степени перекрытия нижних фронтальных зубов верхними. От степени перекрытия в области фронтальных зубов зависит и величина дезокклюзин (разобщения) в области боковых зубов. Ее определяют после выдвижения пациентом нижней челюсти вперед до образования контакта между режущими краями фронтальных зубов. Моделирование начинается с создания восковых конусов в местах будущего расположения верхушек бугорков, которые удерживают высоту прикуса — вестибулярных бугорков нижних моляров и язычных (небных) бугров верхних моляров. Затем определяют направление трансверзальных движенийнижней челюсти, ориентируясь на вестибулярные бугорки верхних и язычные бугорки нижних моляров, которые моделировали по высоте меньше и по ширине уже, чем удерживающих высоту прикуса.
На этом этапе, путем движений верхней рамы артикулятора. которая имитирует движения нижней челюсти, выявляли, если высота бугорков не препятствует этим движениям. В продолжении осуществляется воспроизведение окклюзионного рельефа методом «конверта», по ранее установленному основному узору «+», «X» или «Y» на нижних молярах и соответственно на верхних после моделирования «косого гребешка». Во время моделирования проверяется имитация функциональных движений нижней челюсти в артнкуляторе. Заканчивается данный этап проверкой состояния окклюзионных элементов при движениях в артикуляторе во всех направлениях, после чего восковая репродукция передается в литейную. После получения цельнолитой металлической конструкции или каркаса мостовидного протеза и его механической обработки проводится припасовка на рабочей модели. При изготовлении комбинированных металлокерамических конструкций на этом этапе восковую репродукцию металлического каркаса моделируют с учетом анатомических особенностей соответствующих зубов. Толщину стенок коронок в каркасе моделируют в пределах 0,3−0.5 мм. обеспечивая место для керамики у шеек толщиной.
1,2 мм, на окклюзионной поверхности 1.5—2.0 мм и на искусственных зубах тела мостовидного протеза также оставляют свободное место для нанесения керамики толщиной 1,5−2.0 мм. Особенность моделирования тела мостовидного протеза состоит в том, что поверхности, обращенной к альвеолярному отростку придают полуседловидную форму для создания промывного пространства до 1.0 мм необходимого для осуществления гигиены полости рта. После литья и припасовки металлического каркаса на модели его передают в клинику для припасовки в полости рта и определения цвета керамики.
3. Клиника. После удаления провизорных коронок проводится припасовка цельнолитого мостовидного протеза или каркаса комбинированного металлоакрилового, металлокерамического. металл оком познтного мостовидного протеза с определением цвета облицованного материала по соответствующей шкале цветов. При этом особое внимание уделяется наличию достаточного межооклюзионного промежутка между металлическим каркасом и зубами-антагонистами, который должен составлять не менее 1.5−2.0 мм. что необходимо для правильного моделирования окклюзионной поверхности. После припасовки отлитых деталей на опорные зубы, снова фиксируют провизорные коронки до следующего посещения.
4. Лабораторный. При изготовлении цельнолитых мостовидных протезов осуществляют их шлифовку и полировку. Комбинированные металлоакриловые конструкции завершают заменой воска на акрилат соответствующего цвета. Перед облицовкой комбинированного мостовидного протеза керамикой, каркас предварительно подвергается пескоструйной обработке. Таким образом, в отличие от известных методов моделирования воском окклюзионного рельефа боковых зубов, предложенный алгоритм с успехом был использован и при изготовлении металл окерам и чески х зубных протезов. На основании установленного узора («+», «X» или «Y») зубной техник поэтапно материализует особенности архитектоники, в соответствии с алгоритмом моделирования по принципу «конверта», при нанесении керамики.
5. Клиника. Припасовка комбинированных металлокерамиче-ских или металлоакриловых конструкций. В этом посещении, наряду с проверкой соответствия выполненной работы предъявляемым требованиям, в том числе эстетическим, с помощью артикуляционной бумаги «Bausch» в функциональной окклюзии проводится индивидуальная коррекция окклюзионного рельефа. Убедившись в наличии функциональных окклюзионных контактов и в плавном скольжении нижнего зубного ряда по верхнему, работу передают в зубо-техническую лабораторию для завершения.
6. Лабораториный. При необходимости осуществляется коррекция цветовой гаммы, глазурированне керамики и полировка непокрытых металлических поверхностей. Металлоакриловые и цельнолитые конструкции подвергаются полировке по общепринятой технологии.
7. Клиника. Окончательная припасовка и фиксация (цементировка) выполненных работ по общепринятой методике. Анализ результатов электромиографических исследований жевательных и передних пучков височных мышц до лечения показал их сниженную и асимметричную биоэлектрическую активность, которая была связана с односторонним жеванием, а сразу послефиксации мостовидных протезов биоэлектрическая активность мышц возросла и была близка к нормальным показателям. Результаты клинического и рентгенологического обследования ВНЧС у пациентов с незначительным снижением высоты прикуса подтвердили нормализацию взаимоотношений между артикуляционными элементами суставов во всех случаях после протетического лечения. Об этом свидетельствовали плавные экскурсии суставных головок нижней челюсти в суставных ямках. При рентгенологических исследованиях (денто-пародонтальные, ортопантомограммы) состояния костной ткани пародонта зубов с окклюзионными нарушениями, полученными до начата протетического лечения, были выявлены признаки наличия деструктивных процессов различной степени выраженности. Спустя 12 месяцев после проведения прямых, косвенных или комбинированных методов реставрации были отмечены признаки стабильности или улучшения структуры костной ткани по сравнению с ее состоянием до начала лечения. Эти данные были подтверждены анализом цифровых показателей, полученных при компьютерной денситометрии кортикальной пластинки альвеол боковых зубов с помощью радно-визиографа «Trophy».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Революционные технологические изменения в современной реставрационной стоматологии привели к изменению философии реставрации зубов, появлению новых форм препарированных полостей, новых принципов и способов препарирования, а также новых видов прямой реставрации зубов. На основе достижения реальной адгезии реставрационных материалов к зубным тканям посредством многоцелевых дентиновых адгезивов произошло совмешение показаний для прямой, полупрямой и непрямой реставрации зубов. Деление прямой реставрации зубов на пломбирование, реставрацию и художественную реставрацию позволит более дифференцированно планировать стоматологический прием, его материальное обеспечение и финансирование, определять показания для пр. ямой реставрации зубов и реставрационную конструкцию, проводить целенаправленное обучение персонала и оплачивать его труд. Происходящие изменения в реставрационной стоматологии должны быть осмыслены и проверены клинической практикой, однако осознанию произошедших перемен препятствует жесткое структурное разделение стоматологов в стоматологии по выполняемым видам реставрации зубов. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫБилли Д.А., Йип Х. П., Стивенсон А. Г, Химическое удаление кариозного дентина:
обзор техник и последних разработок//Дент.
Арт. —2000.—№ 2.-С.57−61.Блохина А. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в боковых зубах / Дент.
Арт. — № 1. — 2012. — С. 50−56.Грютцнер А. Дайрект Сил — компомер для запечатывания ямок и фиссур в технике Тотал-Сил//Дент.
Арт. —1999. —№ 2. —С.
41.Грютцнер А. Прайм энд Бонд ЭнТи — следующий шаг к совершенству//Дент.
Арт. — 1998. — №.
3,—С.41−49Делипери С. Бардвелл Д. Койана К. Восстановление невитальных зубов с помощью прямых реставраций с использованием композита, усиленного волокнами. Клинический случай / J. A dhes. D.
ent. — 2005, № 7. ;
С. 165−171.Дмитриенко С. В., Иванов Л. П. Краюшкин А. И.
Пожарницкая М. VI. Практическое руководство по моделированию зубов/ -М: Из-во «ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ». — 2001. — 240 с. Иоффе Е.
Зубоврачебные заметки. Эффект полимеризацион-ной усадки композитных материалов / Новое в стоматологии.-2002. — (101) № 5. ;
С. 25−26.Ломнашвили Л. М, Аюпова Л. Г. Художественное моделирование и реставрация зубов / М.: Изд-во «Медицинская книга». -2004.
— 252 с. Ломнашвили Л., Погадаев Д. Пространственное ориентирование стоматологов при реконструкции зубов / Дент.
Арт. — № 4. — 2006.
— С. 32−40.Луцкая И. К.
Новак П. В. Этапы работы с фотополимерами в эстетической стоматологии / Современная стоматология. — 2004.
J63.-C4−11.Маунт Г. Д. Значимость водного баланса для стекло-иономерных цементов//Дент.
Арт. —2003. — № 3—С.
20.Мусихина Е. В. Клинико-лабораторное исследование армирования при пломбировании дефектов режущего края и окклюзион-ной поверхности зубов / Автореф. дне. … канд. мед. наук // - М. -2005.
Николаев А. И. Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология /СПб:. Санкт-Петербургский институт стоматологии. 2001.-390 с. Новиков В. Окклюзия в реставрации зубов / Дент.
Арт. 2001;№ 4. С. 35−40.Олесова В. И., Клепнлин Е. С, Рогатнев В. П.
и др. Биомеханика твердых тканей зуба при замещении полости типа МОД ке-ромерными вкладками или прямыми композитными реставрациями / Стоматология. — 2006 — № 1.-С. 14−17.Постолаки А. Вариант техники моделирования прямым методом окклюзнонной поверхности боковых зубов.
Часть I / Дент-Арт. — 2007; № 1. — С. 73−79.Постолаки А.
Вариант техники моделирования прямым методом окклюзнонной поверхности боковых зубов. Часть И / Дент.
Арт. — 2007; № 2. — С 69−78.Радлинский С. В. Виды прямой реставрации зубов / Дент-Арт-2004.-№ 1.-С. 33−40.Радлинский С. В. Реставрационные конструкции переднего и бокового зубов / Дент.
Арт. — 1996. № 4. — С. 22−29.Радлинский С. В. Реставрация боковых зубов: конструкции и классы / Дент.
Арт. — 2000. № 1. — С. 31−40.Радлинский С. В. Реставрация боковых зубов: стратегия и принципы / Дент.
Арт. — 1999. № 4. — С. 30 — 40. Радлинский СВ. Восстановление длины передних зубов// Дент.
Арт. —2003. — № 1. —С.34−40Радлинский СВ. Реконструкция зубного ряда//Дент.
Арт. —1999. —№ 3. —С.34−40.Радлинский СВ. Реконструкция зубов в адгезивной технике//Дент.
Арт. —1997. —№ 2. —С.18−27.Радлинский СВ. Тоннельная реставрация зубов//Дент.
Арт. —1999. —№ 3. —С.34−40.Радлинский СВ. Трансформация зубов//Дент.
Арт.—1999. —№ 1.— С.32−40.Рогожников Г. И., Логинов В. А. Асташина II.
Б. Щербаков А. С. Конюхова С. Г.
Реставрация твердых тканей зубов вкладками / - М.: Из-во «Медицинская книга». -2002. — 150 с. Салова А. В., Рехачев В. М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии: Практическое руководство / - СПб.: Изд-во «Человек». — 2004. — 160 с. Тэй Ф.
Статус-кво и будущее дентинных адгезивов//Дент.
Арт. —2003. —№ 2. —С. 13−16.Уве Блунк. Адгезивные системы. Обзор и сравнение / Дент.
Арт. — 2003, № 2. — С. 5−11.Уве Блунк. Адгезивные системы. Обзор и сравнение /Дент.
Арт. — 2003, № 3. — С. 25−30.Dietschi D., Spreafico R, Adhesive metal-free restorations: current concepts for the esthetic treatment of posterior teeth. —B erlin;Quintessence Publ., 1997.
—P. 61−76.Jedynakiewicz N., Martin N, Posterior Restorations — A Clinical View//The Journal of Adhesive Dentistry. — 2001.
—Vol.
3. —Num.
1. —P.101−110.Peters M.C., McLean M.E. Minimally Invasive Operative Care//The Journal of Adhesive Dentistry. —2001. —Vol.
3. —Num.
1. -P.7−31.ПРИЛОЖЕНИЯПриложение 1Рисунок 1 — Прямая реставрация: фото до и после.
Приложение 2. Дизайн полости при прямой реставрации:
Рисунок 2 — Дизайн полости «Бэт-кейв» (пещера летучих мышей) Рисунок 2 — Модифицированная тоннельная реставрация.
Рисунок 4 — Щелевидная реставрация.
Рисунок 5 — Герметизирующая реставрация.
Приложение 3. Поэтапная прямая реставрация.
Рисунок 6 — Вид нижних резцов до реставрации.
Рисунок 7 — Вид зуба 42 после препарирования.
Рисунок 8 — Изоляция рабочего поля раббердамом.
Рисунок 9 — Воссоздание опорных структур
Рисунок 10 — Восстановление оральной эмали.
Рисунок 11 — Восстановление вестибулярной эмали.
Рисунок 12 — Внешний вид после финишной отделки.
Рисунок 13 — Внешний вид зуба 42 через неделю.
