Данный метод применен у 6 (1%) больных. При этом использовали провизорные швы, застежки «молния».
Умерло 20 больных с распространенным перитонитом. Общая летальность составила 3.
3%. В группе больных, которым применялись традиционные хирургические методы лечения перитонита, летальность составила 17 (2.
8%), после программированных релапаротомий умерли 3 больных (50%) (табл. 4 (см. приложения)).
Основной причиной смерти явилась полиорганная недостаточность. После лапароскопических операций летальных исходов не отмечено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в результате вышеизложенной работы можно сделать следующие выводы:
1. Перитонит в послеоперационном периоде встречается относительно часто, особенно у больных, оперированных в экстренном порядке, и в 52% случаев являлся показанием к релапаротомии.
2. Наиболее частыми причинами развития третичного перитонита после операции были несостоятельность швов на желудочно-кишечном тракте, спаечная кишечная непроходимость, желчеистечение, продолжающийся перитонит. В сумме они составили 76,2%.
3. Послеоперационная летальность от перитонита была высокой и составила 23%. На уровень её существенное влияние оказывает количество релапаротомий: при однократной — она равнялась 21,3%, двукратной — 50%, трёхкратной и более 75%.
5. Снижение числа больных с перитонитом и послеоперационной летальности, достижение лучших результатов в экстренной и плановой абдоминальной хирургии целесообразно искать на путях совершенствования тактики и техники первичных операций, преди послеоперационного лечения.
Таким образом, применение дифференцированной хирургической тактики при различных формах перитонита в зависимости от этиологии, распространенности, степени выраженности эндогенной интоксикации позволяет улучшить результаты лечения. Важным подспорьем при этом является использование по возможности современной лапароскопической технологии.
Видеоэндоскопический метод лечения перитонитов в некоторых наблюдениях может являться альтернативой традиционной лапаротомии. Однако использование миниинвазивной методики ограничено ввиду технической невозможности обеспечения адекватной санации при наиболее тяжелых формах перитонита.
Рекомендации: Предоперационная подготовка. Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного и давности заболевания, но в целом на нее необходимо затрачивать от 1-го до 3-х часов. В этот период инфузионная терапия должна осуществляться в высоком темпе через 2−3 венозных сосуда одновременно в условиях палаты интенсивной терапии. Предоперационная подготовка должна включать в себя всю необходимую индивидуальную корригирующую терапию, направленную на нормализацию жизненно важных функций организма и антибактериальную терапию. Вместе с тем оптимальную коррекцию нарушений гемодинамики, водно-электролитного баланса и КОС (кислотно-основное состояние) в ограниченное время предоперационной подготовки осуществить невозможно.
Поэтому достаточно повысить уровень ЦВД и АД, добиться урежения пульса и увеличение диуреза. Если за указанное время гемодинамика и функция почек не улучшается, откладывать операцию не следует, хотя прогноз в таких случаях весьма сомнительный. Первостепенной задачей предоперационной подготовки является борьба с эндотоксическим и геповолемическим (эксикозом) шоком. Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД.
Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии. С целью подготовки ЖКТ, обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее до возобновления моторики кишечника.
Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита — многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.
Оперативное лечение. Операция состоит из семи общепринятых последовательно выполняемых этапов.
Основные этапы операции при перитоните:
Оперативный доступ.
Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.
Санация брюшной полости.
Декомпрессия кишечника.
Дренирование брюшной полости.
Ушивание лапаротомной раны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Рассел Д. Перитонит / Д. Рассел. — М.: Книга по Требованию, 2012. — 100 с.
Каримов Ш. Диагностика и лечение острого перитонита / Ш. Каримов, Б. Бабаджанов. — Нальчик: Нальчик, 2012. — 400 с.
Винницкая Е. Спонтанный бактериальный перитонит / Е. Винницкая. — М.: Медпрактика-М, 2011. — 164 с.
Васильева М. А. Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита, осложнившего «прикрытые» перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки / М. А. Васильева, А. О. Пензина // Радиология — практика. — 2013. — № 5. — С. 7−12.
Кондратенко П. Г. Выбор способа и объема оперативного пособия в зависимости от распространенности острого небилиарного инфицированного некротического панкреатита / П. Г. Кондратенко, И. В. Ширшов // Украинский журнал хирургии. 2013. № 4 (23). С. 84−90.
Мысовская Ю. С. Программированная релапаротомия при разлитом перитоните / Ю. С. Мысовская // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. № 2. С. 288.
Свиридова О. Н. Осложнения после кесарева сечения / О. Н. Свиридова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. № 3. С. 658.
Суковатых Б. С. Механизмы развития распространенного перитонита / Б. С. Суковатых, Ю. Ю. Блинков, О. Г. Фролова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. V. № 2. С. 469−477.
Суковатых Б. С. Комбинированное хирургическо-эндоскопическое лечение распространенного перитонита / Б. С. Суковатых, Ю. Ю. Блинков, П. А. Иванов // Новости хирургии. 2013. Т. 21. № 4. С. 71−77.
Мустафин Р. Р. Хирургический алгоритм лечебной программы вторичного распространенного гнойного перитонита / Р. Р. Мустафин, А. И. Андреев, А. Ю. Анисимов // Вестник современной клинической медицины. 2013. Т. 6. № 5. С. 53−57.
Джансыз И. Н. Ферментативный перитонит у больных с острым асептическим небилиарным некротическим панкреатитом / И. Н. Джансыз // Украинский журнал хирургии. 2013. № 4 (23). С. 91−95.
Джафаров Ч. М. Оценка эффективности применения озонированного перфторана и глутоксима в лечении распространенного перитонита / Ч. М. Джафаров, И. А. Абдуллаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. VI. № 4 (21). С. 460−463.
Чмыхова А. Н. Оценка эффективности применения антиоксидантов Дигидрокверцетина и Мексикора® в комплексном лечении распространенного перитонита в эксперименте / А. Н. Чмыхова, Е. Б. Артюшкова, О. Б. Сеин, Е. В. Артюшкова // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 6. С. 704.
Гостищев В. К. Иммунотропное действие ронколейкина при различных способах введения в условиях экспериментального распространенного гнойного перитонита / В. К. Гостищев, В. А. Косинец // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. V. № 1. С. 38−46.
Шальков Ю.Л. Мезентериально-циркуляторный синдром в патогенезе перитонита / Ю. Л. Шальков, Н. В. Красносельский, И. А. Акперов // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 7. С. 125−129.
Бондаренко А. Г. Роль минимально инвазивных санаций брюшной полости в комплексном лечении распространённого перитонита / А. Г. Бондаренко, Х. М. Байчоров, А. А. Завражнов, С. Н. Пятаков, О. И. Архипов // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 7. С. 64−68.
ПРИЛОЖЕНИЯ.
Таблица 1. Заболевания органов брюшной полости, сопровождавшиеся развитием третичного перитонита в послеоперационном периоде (абс, %).
Заболевание % Острый аппендицит 17,1 Острый холецистит 16,1 Тупая травма живота 14,6 Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п.к. 10,7 Острая кишечная непроходимость 10 Осложненный рак ободочной кишки 9,2 Острый панкреатит 8,5 Другая патология 13,8 ИТОГО 100.
Таблица 2. Частота перитонита в пределах нозологической форм заболевания (абс, %).
Нозологическая форма Количество больных % Острый аппендицит 7044 0,3 Острый холецистит 1348 1,55 Тупая травма живота 258 7,36 Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п.к. 117 11,96 Острая кишечная непроходимость 430 3,0 Осложненный рак ободочной кишки 568 2,1 Острый панкреатит 319 3,95 Другая патология 14 311 0,12 ИТОГО 24 395 0,05.
Таблица 3. Причины третичного перитонита (абс, %).
Вид осложнения Число наблюдений, % Несостоятельность кишечных швов 24,8 Спаечная кишечная непроходимость и перитонит 23,8 Желчеистечение 16,1 Продолжающийся перитонит или прорыв абсцесса в свободную брюшную полость 11,5 Забрюшинная флегмона и перитонит 10,0 Перфорация острой язвы желудка или кишки 6,15 Некроз дна желудка и участка кишки 6,15 Тромбоз мезетериальных сосудов 1,5 ИТОГО 100.
Таблица 4. Летальность пациентов с диагнозом — перитонит Операция Количество % Умерло % Видеолапароскопическая 33 5,5 — Традиционная 561 93,5 17 2,8 Программированная релапаротомия 6 1 3 50 Всего 600 100 20 3,3.
