Оценка степени тяжести вреда здоровью

Надо заметить, что оценка степени тяжести вреда здоровью потерпевшего, у которого после совершенных против него противоправных действий возникли психические расстройства, на сегодняшний день носит неоднозначный характер. Действующие в настоящее время законодательные нормы допускают трактовку, в свете которой любые психические расстройства, возникшие в результате противоправных действий, рассматриваются как тяжкие. Так, ст. Ill УК имеет на этот счет формулировку: «умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой… психическое расстройство…» .

В тех статьях УК, где говорится о вреде здоровью меньшей тяжести (ст. 112, 115), психическое расстройство не фигурирует. При буквальном толковании формулировок УК всякое психическое расстройство в этом плане самодостаточно и автоматически делает уголовно наказуемый вред здоровью тяжким. Между тем это противоречит данным современной психиатрии, согласно которым под психическим расстройством понимается любое по глубине и продолжительности поражение психики — от наиболее тяжелых до самых незначительных, от хронических до кратковременных состояний.

Психическое расстройство, находящееся в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью потерпевшему, согласно существующим научным представлениям, в принципе может отвечать квалифицирующим признакам всех степеней тяжести вреда здоровью.

Если иметь в виду такой принятый квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью, как вред, опасный для жизни (включая угрожающее жизни состояние), то принципиально возможно использовать следующие его медицинские критерии в виде перечисленных ниже психических расстройств:

• 1) психогенные расстройства с завершенным суицидом, являющимся проявлением этого психического расстройства;
• 2) психогенные психические расстройства с попытками самоубийства, включающими преднамеренные самоповреждение или самоотравление, не приведшие к смерти только ввиду независящих от потерпевшего обстоятельств, в том числе своевременного оказания медицинской помощи;
• 3) психические расстройства, клинические проявления которых включают как психопатологические, так и соматические симптомы, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью.

Следует иметь в виду, что, согласно п. 16 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Тем самым задается необходимость экспертного клинико-динамического прогноза психического расстройства, оцениваемого вне зависимости от оказанной, возможно, медицинской помощи.

Вместе с тем содержательное насыщение других квалифицирующих признаков, фигурирующих в юридических критериях соответствующих статей УК (ст. 111, 112, 115), не может быть использовано в неизменном виде при судебно-психиатрических экспертизах. Так, например, квалифицирующий признак стойкой утраты общей трудоспособности трудно применим не только к детям и подросткам с психическими расстройствами, но и ко взрослым с теми вариантами психической патологии, которые не приводят к нарушению трудовой деятельности, однако существенно сказываются на других сферах жизнедеятельности. Поэтому необходимо выделить квалифицирующие признаки, пригодные для оценки степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства при всех степенях тяжести и разработать соответствующие судебно-психиатрические медицинские критерии.

При разработке квалифицирующих признаков (юридического критерия) к каждой степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства и медицинских критериев к ним следует учитывать, что в отношении потерпевших с психическими расстройствами равноценным аналогом критерия «утрата общей трудоспособности» может рассматриваться критерий «дезадаптация». Под дезадаптацией можно понимать возникающие вследствие психического расстройства нарушения личностного функционирования в разных сферах жизнедеятельности — социальной в узком смысле слова (межличностное взаимодействие), семейной, сексуальной, трудовой (у взрослых), школьной (у малолетних/несовершеннолетних). При разных психических, в том числе психосексуальных, расстройствах может наблюдаться от одного до нескольких вариантов нарушений этих сфер, определяя разные совокупности видов дезадаптации.

Таким образом, возможно использование следующих квалифицирующих признаков:

• 1) «вред здоровью, опасный для жизни человека» и «стойкая дезадаптация выраженной степени» (тяжкий вред — ст. 111 УК);
• 2) «длительное расстройство здоровья» и «стойкая дезадаптация средней степени» (средней тяжести вред здоровью — ст. 112 УК);
• 3) «кратковременное расстройство здоровья» и «стойкая дезадаптация легкой степени» (легкий вред — ст. 115 УК).

При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда может определяться по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Квалифицирующие признаки могут быть сформулированы следующим образом.

• 1. В отношении тяжкого вреда:
  • а) вред здоровью, опасный для жизни человека;
  • б) стойкая дезадаптация выраженной степени.
• 2. В отношении средней тяжести вреда:
  • а) длительное расстройство здоровья;
  • б) стойкая дезадаптация средней степени.
• 3. В отношении легкого вреда:
  • а) кратковременное расстройство здоровья;
  • б) стойкая дезадаптация легкой степени.

Каждый вид дезадаптации может оцениваться по характерным для него вариантам ограничений жизнедеятельности:

• 1) социальная дезадаптация — по способности к общению, способности контролировать свое поведение при социальных контактах;
• 2) семейная дезадаптация — по способности к общению с членами семьи, контролировать свое поведение в их кругу;
• 3) трудовая дезадаптация — по способности заниматься трудовой деятельностью;
• 4) школьная дезадаптация — по способности к обучению, способности контролировать свое поведение в школьной среде;
• 5) сексуальная дезадаптация — по способности к межпартнерским сексуальным отношениям.

Аналогом школьной дезадаптации у детей дошкольного возраста, а также у школьников в межучебный период можно считать ограничение способности к обучению бытовым, культурным и иным навыкам. У совершеннолетних потерпевших, совмещающих процесс учебы и работы, возможна оценка как школьной, так и трудовой дезадаптации. Могут использоваться следующие дефиниции приведенных выше способностей.

• • Способность к обучению — способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными и бытовыми).
• • Способность контролировать свое поведение — способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм.
• • Способность к общению — способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации.
• • Способность к трудовой деятельности — способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы, что включает мотивацию труда, воспроизведение специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда, взаимодействие с другими людьми в социально-трудовых отношениях, соблюдение рабочего графика, организацию рабочего дня.
• • Способность к межпартнерским сексуальным отношениям — способность к взаимному сексуальному удовлетворению, достигаемому в соответствии с уровнем межличностных отношений, сексуального влечения и биологическими (анатомо-физиологическими) возможностями.

Параметры длительности могут быть идентичными используемым в судебной медицине для иных видов повреждений: временной считается дезадаптация, длящаяся менее 120 дней. Она может быть кратковременной — менее трех недель и длительной временной — более трех недель и менее 120 дней. По длительности временной дезадаптации становится возможным оценивать длительность расстройства здоровья. Стойкой могла бы считаться дезадаптация, длящаяся не менее 120 дней. Стойкая дезадаптация не подразумевает необратимости нарушений.

Понятия временной, стойкой дезадаптации психического нарушения, возможные принципы определения степеней ее выраженности и значение для принятия экспертного решения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристики и экспертное значение дезадаптации

В качестве медицинского критерия квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью в виде психического расстройства могла бы рассматриваться стойкая дезадаптация выраженной степени — длящаяся не менее 120 дней дезадаптация в любой из сфер (социальной, семейной, трудовой, школьной, сексуальной), оцениваемых в соответствии с вариантами следующих ограничений жизнедеятельности:

• 1) неспособность вследствие психического расстройства к общению, т. е. неспособность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации;
• 2) неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, потребность в постоянной помощи (надзоре) других лиц;
• 3) неспособность к обучению — неспособность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными и бытовыми);
• 4) неспособность к трудовой деятельности — неспособность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы (неспособность к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда, неспособность взаимодействия с другими людьми в социальнотрудовых отношениях, соблюдения рабочего графика, организации рабочего дня) или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности;
• 5) неспособность к межпартнерским сексуальным отношениям — потеря партнерских отношений и (или) отсутствие нормативной половой активности вследствие снижения, исчезновения или искажения полового влечения либо формирования функциональных сексуальных расстройств, вызвавших нарушение психофизиологических реакций, связанных с сексуальной активностью.

Медицинские критерии квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства, пригодные для использования при проведении комплексных экспертиз, могут быть следующими.

• 1. Временная дезадаптация вследствие психического расстройства в любой из сфер личностного функционирования (социальной, семейной, трудовой, школьной, сексуальной) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня), но менее 120 дней (длительное расстройство здоровья).
• 2. Стойкая дезадаптация средней степени — длящаяся не менее 120 дней дезадаптация в любой из сфер (социальной, семейной, трудовой, школьной, сексуальной), оцениваемых в соответствии с вариантами следующих ограничений жизнедеятельности:
• 2.1) ограничение способности к общению, заключающееся в способности к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
• 2.2) ограничение способности контролировать свое поведение — постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
• 2.3) ограничение способности к обучению в виде возможности обучения только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
• 2.4) ограничение способности к выполнению трудовой деятельности в виде возможности трудиться только в специально созданных условиях труда с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;
• 2.5) ограничение способности к поддержанию межпартнерских отношений в виде резкого сокращения нормативной половой активности вследствие снижения, исчезновения или искажения полового влечения либо формирования функциональных сексуальных расстройств, вызвавших нарушение психофизиологических реакций, связанных с сексуальной активностью.

В отношении легкого вреда здоровью в виде психического расстройства могут использоваться следующие медицинские критерии квалифицирующих признаков.

• 1. Временная дезадаптация в любой из сфер личностного функционирования (социальной, семейной, трудовой, школьной, сексуальной) продолжительностью до трех недель (до 21 дня включительно) (кратковременное расстройство здоровья).
• 2. Стойкая дезадаптация легкой степени — длящаяся не менее 120 дней дезадаптация в любой из сфер (социальной, семейной, трудовой, школьной, сексуальной), оцениваемых в соответствии с вариантами следующих ограничений жизнедеятельности:
• 2.1) ограничение способности к общению в виде способности к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использования при необходимости вспомогательных технических средств;
• 2.2) ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
• 2.3) ограничение способности к обучению в виде способности к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
• 2.4) способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
• 2.5) ограничение способности к поддержанию межпартнерских отношений — осуществление сексуальной активности при наличии сильных негативных чувств и неспособность переживать удовольствие вследствие снижения, исчезновения или искажения полового влечения либо формирования изолированных функциональных сексуальных расстройств, влекущих нарушение психофизиологических реакций, связанных с сексуальной активностью.

Таким образом, стойкость дезадаптации вследствие психического расстройства, причинно-связанного с травмирующим воздействием, может иметь место при каждой из степеней тяжести вреда здоровью. В случае временной дезадаптации вследствие психического расстройства оценке подлежит не ее выраженность, а длительность, два варианта которой дифференцируют медицинские критерии в отношении средней тяжести и легкого вреда здоровью. Длительное существование психопатологической симптоматики не исключает оценку вреда здоровью как легкого в случае кратковременной (менее трех недель) дезадаптации вследствие психического расстройства. Отсутствие дезадаптации позволяет расценить расстройство как не причинившее вред здоровью человека.

Совместное обоснование — судебно-психиатрическое и судебномедицинское — степени тяжести вреда здоровью может быть следующим.

Эксперты-психиатры и судебно-медицинские эксперты пришли к общему заключению, что диагностированное у К. расстройство (стойкое изменение личности после переживания катастрофы) находится в прямой причинно-следственной связи с психотравмирующими переживаниями (которые первоначально имели место в возрасте подэкспертной 12 лет 7 мес.). Клиническая динамика данных переживаний определялась утяжелением и расширением спектра психопатологических расстройств у потерпевшей в связи с повторными психотравмирующими воздействиями. Указанное расстройство носит стойкий характер (длительностью более 5 лет) и сопровождается выраженными нарушениями адаптации со снижением навыков обучаемости с трудностями усвоения новой информации, нарушением коммуникативных способностей со сложностями адаптации в новом коллективе, выходом из привычной референтной группы и потерей прежнего круга общения, напряженными внутрисемейными отношениями, поведенческими нарушениями, что доказывает значительную выраженность клинических проявлений. Таким образом, К. причинен тяжкий вред здоровью.

В некоторых случаях установление вреда здоровью в виде психических и психосексуальных расстройств становится невозможным на момент первичного освидетельствования у потерпевших с неясным исходом непосредственных последствий. В этих случаях эксперт должен определить срок повторного освидетельствования и мотивировать его в экспертном заключении. В его обоснование может быть положен, например, прогноз высокой вероятности развития более значительных стойких нарушений адаптации, чем имеющиеся на момент освидетельствования.

При наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вреда здоровью должна определяться по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Таким образом, алгоритм экспертного исследования степени тяжести вреда здоровью, повлекшего психическое расстройство, выглядит следующим образом:

• 1) установление наличия/отсутствия психического расстройства, его квалификация в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, выявление особенностей клинико-психопатологического оформления и течения (динамики) в зависимости от внешних факторов на всех этапах юридически значимой ситуации, а также в предкриминальном периоде;
• 2) установление/исключение причинно-следственной связи выявленных психических нарушений с травмирующим воздействием; квалификация ее характера — прямой, опосредованный (косвенный); выбор формы вывода — категоричный или же вероятностный;
• 3) определение вреда здоровью (легкий, средней тяжести, тяжкий) от причинно-связанного с травмирующим воздействием психического расстройства в соответствии с медицинскими критериями квалифицирующих признаков — наличие дезадаптации, ее длительность (стойкая, кратковременная, длительная временная), выраженность дезадаптации в случае ее стойкого характера.

При выявлении психического расстройства его динамика должна анализироваться на следующих этапах юридически значимой ситуации: криминальном, посткриминальном, судебно-следственном. Следует помнить, что анализ психического состояния потерпевших в предкриминальном периоде является необходимым для оценки динамики и квалификации психического расстройства, возникшего в криминальном и (или) последующих периодах.