Этиология и психогенез

В этиологии «пограничного синдрома» обычно упоминается чувство одиночества и заброшенности, пережитое в раннем детстве, когда ребенок полностью зависим от взрослого и еще не способен к самостоятельному выживанию. Недостаточно хорошая, неотзывчивая и эмоционально холодная мать — один из наиболее значимых психосоциальных факторов. Такой (доэдипальный) ребенок только в зависимых отношениях обретал ощущение безопасности, но оно никогда не было подлинным, а лишь стимулировало тревогу, которая позднее трансформировалась в пожизненную проблему: голоду по объекту наряду со страхом его утраты, слияния с ним или растворения в нем (утраты себя).

В современных подходах все еще недооцениваются эмоции и переживания довербального периода развития ребенка. Поэтому обратимся к наиболее простому изложению результатов психоаналитических исследований Гарри Салливана, который обосновал, что основные поведенческие паттерны формируются на самых ранних этапах формирования личности. Так, если мать эмоционально отзывчива, у нее много молока и функционально развит сосок, у нее теплые руки и она откликается на каждый призыв ребенка — у него исходно формируется представление, что мир бесконечно добр, в нем всегда много еды и тепла, и если тебе будет плохо, тебе всегда помогут. Если мать, наоборот, отличается эмоциональной холодностью, молока мало и ребенку приходится каждый раз «сражаться» с соском, чтобы получить его в достаточном количестве, а в «воспитательных» целях на крик ребенка мать реагирует фразой «поорет и перестанет», то весь окружающий мир исходно воспринимается как чуждый, холодный, враждебный. Это мир, от которого не стоит ждать ничего хорошего. И такое же отношение ребенок, а затем и взрослый проецируют на этот мир.

Проблематика пограничного пациента может быть также связана с трудностями преодоления периода сепарации-индивидуации, когда ребенок постепенно отделяется от матери и переживает конфликт «рапрошман», т. е. конфликт отделения и относительной независимости, но с сохранением связи с матерью, хотя уже на несколько иных условиях. В частности, у ребенка проявляются две амбивалентные тенденции: сближения с «хорошим» объектом матери, который кормит, заботится, создает атмосферу любви и безопасности, и избегания «плохого» объекта, предъявляющего определенные требования к ребенку и налагающего запреты, которые воспринимаются как репрессивные и ограничивающие.

Когда ребенок начинает ощущать свою сепарацию от матери, он впервые приближается к реальному осознанию своей самости, отдельности, при этом он становится капризен, импульсивен и непоследователен в отношении к ней. Если мать адекватно принимает его негативные аффекты (как возрастную норму), не заражаясь ими и не «отзеркаливая» их, «плохие» и «хорошие» аспекты ее образа со временем интегрируются в целостный образ достаточно хорошей матери. Если же мать (по тем или иным причинам, связанным с особенностями ее характера или ситуации) оказывается неспособна выдерживать его эмоциональные «атаки» и образ ребенка также расщепляется в восприятии матери (на «хорошего» и «плохого» ребенка), это как бы дает еще одно подтверждение его фантазиям о «хорошей» и «плохой» матери. Ее целостное восприятие утрачивается. При этом в первую очередь страдает развитие Эго, а именно создаются условия для его расщепления, которое фиксируется в качестве основной формы защиты, и формируются предпосылки для будущей неспособности поддерживать стабильные отношения и воспринимать внешние объекты как целостные.

Отто Кернберг обосновал четыре основных фактора формирования пограничной личности: 1) нарушения в процессе формирования первичной автономии ребенка (его относительной независимости от матери), 2) конституционально низкую толерантность к тревоге, 3) избыточную фрустрацию в первые годы жизни и, как следствие, — 4) избыточную агрессивность, при этом основными являются второй и четвертый. Проекции агрессии, формирующейся на оральной стадии развития (в результате «недокормленное™» и «недолюбленное™»), ведут к параноидным (почти бредоподобным) искажениям ранних родительских образов, в первую очередь материнского, с фиксацией на идеях страха и преследования. Большинство авторов сходятся во мнении, что дефекты Эго у личности с «психотическим характером» связаны с глубокими травмами, пережитыми главным образом в конце симбиотической фазы и в начале фазы сепарации-индивидуации, т. е. в середине первого года жизни, причем травмами, связанными с объектами любви.

19.5. Специфика терапевтического подхода к пограничной личности

Практически все авторы, имеющие опыт работы с пограничными личностями, указывают, что терапевтическая тактика и подход к этим пациентам должны быть качественно иными, нежели к пациентам с невротическим уровнем психических расстройств. Пограничные пациенты, как правило, исходно не склонны к сотрудничеству с терапевтом, они упорно демонстрируют недоверие и скрытую или даже явную агрессивность, предъявляют нереальные требования и остаются глухими к интерпретациям, демонстрируя мощное сопротивление, так как в большинстве случаев аналитик идентифицируется у них с ранними (травмирующими) родительскими объектами. В подобных ситуациях у начинающего терапевта быстро возникает чувство усталости, раздражения и бессилия, преодоление которых достигается только в процессе регулярных супервизий с более опытным коллегой. В процессе начала работы с пограничным пациентом вообще не рекомендуется давать какихлибо интерпретаций. Пациент на этом этапе чаще всего вообще не способен к интроспекции, не ориентирован на самопознание и самопонимание. Он ждет от терапевта лишь избавления от актуального страдания, не понимая, что причина этого страдания в нем самом. Эти пациенты приходят (приносят) в терапию свои симптомы, но не намерены что-то менять в своей личности. И тогда мы снова возвращаемся к одному из тезисов 3. Фрейда, который рассматривал психотерапию как доращивание личности. Когда пациент приходит к врачу общей практики, его запрос чаще всего предельно прост: раньше у него ничего не болело, а теперь болит, и он хотел бы, чтобы врач вернул его к предшествующему состоянию ощущения физического здоровья. Когда пациент приходит к психотерапевту, мы должны понимать, что его неосознаваемый запрос намного сложнее: мы должны помочь ему стать таким, каким бы он мог быть, если бы на каком-то этапе его нормальное развитие не было нарушено некими травмирующими его психику или даже трагическими для формирования его Эго обстоятельствами.

Вопросы и задания для самоконтроля

• 1. Дайте определение термина «пограничная личность».
• 2. Назовите факторы формирования «пограничной личности».
• 3. Опишите типичные паттерны поведения «пограничной личности».

Рекомендуемая литература

Обязательная.

• 1. Кернберг, О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии: пер. с англ. — М.: Класс, 2000. — С. 207−234.
• 2. Мак-Вильямс, Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе: пер. с англ. — М.: Класс, 1998. — С. 16—42.
• 3. Урсано, Р. Психодинамическая психотерапия. Краткое руководство / Р. Урсано, С. Зоннерберг, С. Лазар. — М.: Российская психоаналитическая ассоциация, 1992. — С. 136−146.

Дополнительная.

Фрейд, 3. Психоаналитические заметки об автобиографическом описании случая паранойи // Психоанализ. — 2003. — № 2. — С. 42—92.