Психотерапевтическая программа тренинга родителей Р. Баркли

В 2011 г. в переводе на русский язык вышла книга Рассела Баркли «Дети с вызывающим поведением. Клиническое руководство для обследования ребенка и тренинга родителей». Поскольку данная программа является одной из самых востребованных и результативных, остановимся на ней более подробно.

Методы, подробно изложенные в этом руководстве, разработаны специально для семей с детьми в возрасте от 2 до 12 лет, которые отличаются непослушанием и вызывающим поведением. Эти методы предназначены для использования опытными специалистами с должной подготовкой по психотерапии. Среди состояний, при которых показан данный подход, ГРДВ, оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения, РАС. По данным Р. Баркли (2009) хорошие результаты от применения программы отмечаются у 64 и даже более процентов пациентов и их семей.

Родителей обучают справляться с детскими проблемами, а не избавляться от них, но при этом программа позволяет минимизировать те негативные последствия, которые непослушание ребенка вносит в общую массу проблем и снизить уровень стресса в семье. Родители, имеющие как минимум полное среднее образование и умеренный уровень личного и семейного стресса, обычно хорошо усваивают и применяют навыки и знания, которым их обучают в ходе тренинга. Тренинги могут проводиться как индивидуально с одной семьей, так и с группами из нескольких семей (что упрощает их организацию). Но подтверждено, что большинство семей получает практически равную пользу как от групповых, так и от индивидуальных тренингов.

Задачами программы родительского тренинга являются:

• 1) улучшить родительские навыки управления и повысить компетенцию в решении проблем, связанных с поведением ребенка;
• 2) повысить уровень родительских знаний о причинах вызывающего поведения детей;
• 3) добиться, чтобы ребенок лучше слушался родительских распоряжений, указаний и правил;
• 4) создать гармонию в семье, научив родителей пользоваться в общении с детьми позитивным вниманием и другими приемами; давать детям ясные правила и указания; применять быстрые, честные и справедливые дисциплинарные методы при неприемлемом поведении ребенка; в целом наладить правильное родительское поведение, основанное на установленных принципах.

Поскольку данная программа направлена на преодоление детского непослушания и вызывающего поведения, Р. Баркли перечисляет примеры подобного поведения (табл. 8.1). Несмотря на кажущееся несходство, эти виды поведения можно объединить в следующие формы: непослушание, оппозиционно-вызывающее поведение, социальная агрессия.

Следует иметь в виду, что некоторое неповиновение и вызывающее поведение нормально для детей, особенно для старших дошкольников, и не должно рассматриваться как патология только потому, что периодически возникает. Специалисту следует подтвердить наличие как минимум двух из следующих трех критериев, чтобы определить, что неповиновение у ребенка служит основанием для вмешательства:

• 1. Поведение ребенка не соответствует возрасту или отклоняется от среднестатистических показателей, поскольку проявляется в значительно большей степени, чем это обычно бывает у детей данной возрастной группы.
• 2. Поведение ребенка приводит к ощутимому уровню ухудшения функционирования.
• 3. Поведение ребенка приводит к значительному эмоциональному дистрессу (страданию) или ущербу для него самого или, что более вероятно, его родителей, братьев и сестер или сверстников.

Таблица 8.7.

Выраженность непослушания у детей, обследуемых по поводу поведенческих расстройств.

Руководство по проведению тренинга состоит из четырех частей.

Часть I — теоретическое и исследовательское обоснование программы, методы обследования детей до и после терапии, предварительную информацию, которую следует получить до начала проведения программы.

Часть II — подробные описания и указания по проведению каждого занятия программы.

Часть III — методические материалы для обследования детей и их семей.

Часть IV — раздаточные материалы, предназначенные для использования на каждом этапе программы.

В общую концепцию и последовательность проведения тренинга заложен ряд принципов по управлению поведением ребенка:

• • Последствия детского поведения, положительные или отрицательные, должны наступать немедленно, если родители хотят взять неприемлемое поведение под эффективный контроль.
• • Последствия должны быть конкретными.
• • Последствия должны быть предсказуемыми и постоянными (в том числе одинаковыми в разной обстановке, в разное время, с обоими родителями).
• • Наказание за неприемлемое поведение не должно вводиться дома до тех пор, пока родители не учредят конкретную программу поощрения приемлемого поведения.
• • Следует предвосхищать плохое поведение и готовить превентивный план.
• • Еще одна идея, которую нужно донести до родителей в ходе программы — это взаимный, двусторонний характер отношений в семье.

Родительская тренинговая программа включает 10 последовательных ступеней, каждой из которых посвящено одно занятие. Занятия обычно проводятся один раз в неделю.

Ступень 1. Почему дети ведут себя плохо. С родителями обсуждают, каковы типичные причины плохого поведения детей, как эти причины взаимодействуют друг с другом и что родители могут сделать, чтобы установить эти причины у детей в своих семьях.

Ступень 2. Обращайте внимание! Ценность родительского внимания, уделяемого ребенку, довольно низка в начале терапии, отчего оно почти бесполезно в качестве стимула для улучшения его поведения. Родителей учат исключать неэффективное и даже причиняющее вред внимание, чаще уделять внимание приемлемому поведению и делать это более эффективно.

Ступень 3. Добивайтесь улучшения послушания и самостоятельной игры. Когда у родителей появятся более ценные и эффективные навыки внимания, их учат пользоваться ими для улучшения детского послушания. Для этого родители должны правильно реагировать на его проявления признанием, хорошей оценкой и похвалой. Родителей также учат обращать внимание на детей в тех случаях, когда дети не перебивают их и не пристают, когда родители заняты делом (например говорят по телефону, работают на кухне, разговаривают с гостем и т. п.). Если родитель будет чаще отрываться от своего занятия и обращать положительное внимание на самостоятельную игру ребенка, ребенок в течение более длительных периодов времени не будет к нему приставать.

Ступень 4. Когда похвалы недостаточно: игровые фишки и очки. Поскольку похвал и внимания может быть недостаточно для улучшения послушания, родителей учат внедрять дома высокоэффективные программы мотивации. Жетоны (игровые фишки) годятся для детей.

4—8 лет, тогда как 9—11-летним больше подходят «очки», записываемые в тетрадь. Дети зарабатывают очки или жетоны в зависимости от послушания правилам и указаниям, а на них могут приобретать себе ежедневные, еженедельные и долгосрочные привилегии и награды.

Ступень 5. Тайм-аут и другие дисциплинарные методы. На этой ступени родители научатся пользоваться вышеописанной жетонной системой как формой наказания за неприемлемое поведение или «ценой реакции». Однако большая часть этой ступени посвящена подробному обсуждению процедуры, известной как «временное воздержание от поощрения» или «тайм-аут». Она подразумевает немедленную изоляцию ребенка на стуле в скучном углу дома, как только ребенок проявит непослушание или поведет себя неприемлемо. Пока родителям разрешается пользоваться этим методом только для одного или двух видов плохого поведения, для других предусмотрены штрафы в рамках жетонной системы.

Ступень 6. Перенос метода тайм-аута на другие виды плохого поведения. Когда родители научились эффективно пользоваться техникой тайм-аута, им разрешается применять его еще для одного-двух видов плохого поведения детей. Когда в применении метода тайм-аута возникают проблемы, большая часть занятия посвящается поиску их причин и устранению.

Ступень 7. Предупреждение проблемы: обращение с детьми в общественных местах. До сих пор родителям напоминали, что пользоваться терапевтическими процедурами они могут только дома. Теперь их учат использовать модифицированную версию этого метода для управления поведением ребенка в общественных местах — магазинах, ресторанах, церквях и так далее. Тренинг включает в себя метод, известный как «думать вслух — думать заранее»: родители создают для себя план по управлению поведением непосредственно перед входом в какоелибо общественное здание, делятся планом с детьми и придерживаются этого плана, пока там находятся. В этот план часто включают комплекс положительных или конструктивных занятий, которыми можно увлечь детей, чтобы в этой ситуации они были заняты делом. Родители получают первые сведения о применении этой процедуры вне дома, но их учат пользоваться ей и дома — в случаях, когда нужно резко изменить вид деятельности и перейти к новым домашним делам, требующим участия ребенка (например, когда приходят гости, когда ребенка надо переключить с игры на выполнение домашней работы, когда ребенок должен сделать дополнительные дела по дому, когда он идет мыться, отправляется в кровать — ив любых других случаях, требующих переключения на другие дела).

Ступень 8. Работа дома над улучшением поведения в школе: Карточки ежедневного отчета о поведении. Это занятие факультативно и предназначено для детей школьного возраста, если у них есть проблемы поведения в школе. От родителей далеко не всегда можно ожидать помощи учителю в управлении поведением их детей в классе, однако существует способ, при котором родители могут поощрять лучшее поведение ребенка в классе, награждая его дома. Это делается при помощи карточек ежедневного отчета о поведении в школе в сочетании с домашней системой символической экономики (обычно это жетонная система). На занятии обсуждается поведение ребенка в школе, родителей учат пользоваться карточками отчета в сочетании с жетонной системой.

Ступень 9. Преодоление проблем поведения в будущем. Родителям рассказывают, как применять освоенные методы, если у ребенка возникнут новые проблемы поведения, помимо имеющихся на данный момент. Кроме того, с родителями обсуждают, как они воспользовались бы освоенными методами для создания плана коррекции поведения ребенка.

Ступень 10. Итоговое занятие и последующие встречи. Родителей просят еще раз прийти через месяц на стимулирующее занятие, чтобы оценить, как они придерживаются терапевтических методов, как планируют выводить из употребления жетонную систему, и помочь им справиться с текущими проблемами. Родителей предупреждают об опасности регресса (возврата к прежним неэффективным и карательным тактикам воспитания) и поддерживают их желание применять терапевтические методики как можно дольше. Затем им назначают встречу по результатам терапии через три месяца, на которой вновь оценивают прогресс, решают проблемы и назначают повторное лечение, если это необходимо.

Все занятия, кроме первого, следуют стандартному распорядку. Каждое занятие начинается с проверки домашней работы, заданной в прошлый раз, и обсуждения произошедших событий. Рассматриваются и решаются проблемы, которые могли появиться при выполнении предыдущих указаний. Если родители не выполнили домашнее задание, то оно дается им вновь на следующую неделю. При этом новый материал на занятии с ними не обсуждается. Если домашняя работа выполнена удовлетворительно, то вводится новый материал, объясняются концепции и методы. В тех случаях, когда это возможно, рассматриваемые методы следует разыгрывать по ролям или демонстрировать. Некоторые специалисты применяют видеозаписи с демонстрацией методик, чтобы родители лучше их воспринимали.

Затем дается домашнее задание на следующую неделю и разбираются вопросы по нему. На каждом занятии родителей нужно чаще хвалить, ободрять, положительно оценивать их участие в обсуждении, домашнюю работу, выполнение требований и в целом их сотрудничество в ходе программы.

Как долго сохраняются достигнутые после психотерапевтического тренинга положительные результаты? Улучшение в поведении детей, родителей, отношении родителей к своим детям сохранялось на протяжении периодов от 3 месяцев до нескольких лет (Баркли R, 2009).

Данную программу можно преподавать как в отдельной форме, и тогда терапия закончится с последней сессией, так и встраивать ее в продолжительную семейную терапию или программу консультирования родителей, созданную для решения других проблем в семье, браке или личной жизни. В некоторых случаях может быть необходимо перейти к иным формам терапии после завершения этих ступеней, чтобы заняться другими проблемами ребенка — например, энурезом или энкопрезом, вопросами школьной успеваемости. В любом случае, последовательность ступеней и процедур внутри программы должна оставаться неизменной.