Перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречается в каждом пятом случае среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Показатели летальности при этом осложнении язвенной болезни (ЯБ) достигают 6—8%. В 10% случаев перфорация язвы сопровождается острым кровотечением. Прободение ГДЯ может также сочетаться с пенетрацией язвы в соседние органы и с формированием пилородуоденальнol’o стеноза. При желудочной локализации перфоративных язвенных дефектов велика вероятность их малигнизации.

Перфорируют не только хронические, но и острые гастродуоденальные язвы. Острые ГДЯ нередко наблюдаются у людей, подвергшихся обширным хирургическим вмешательствам и травмам или пребывающих в состоянии сепсиса и выраженной интоксикации. Острые язвы верхних отделов ЖКТ развиваются в чрезвычайно короткие сроки и быстро заживают при благоприятном течении основного заболевания. Тем не менее перфорация острой ГДЯ нередко оказывается непосредственной причиной смерти.

Перфорация язвы ДПК обычно происходит при ее локализации на передней стенке луковицы органа (рис. 12.1 на цветной вкладке).

Клиническая картина перфорации ГДЯ бывает:

• • типичной, когда прободение язвы происходит в полость брюшины;
• • атипичной — при поступлении содержимого желудочно-кишечного тракта в сальниковую сумку, между листками сальника и в другие отграниченные пространства полости брюшины, а также в случае прикрытия язвы соседними органами или ее пенетрации в них.

Прободению язв часто предшествует предперфоративный период (от нескольких дней до 2—3 недель), характеризующийся признаками обострения ЯБ.

Клиническая картина перфорации ГДЯ зависит от срока, прошедшего с момента прободения, и характеризуется тремя периодами:

• а) болевой шок (3—6 ч после перфорации);
• б) мнимое благополучие (6—12 ч после перфорации);
• в) разлитой перитонит (более 12 ч после перфорации).

Наиболее выражены симптомы прободения ГДЯ в периоде болевого шока и проявляются внезапной интенсивной «кинжальной» болью, локализующейся в верхних отделах живота, выраженной болезненностью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки («доскообразный живот»), симптомами раздражения брюшины вынужденным положением больного на боку с приведенными к животу коленями, так как боль в животе усиливается при минимальной двигательной активности.

Зона болевых ощущений при перфоративной ГДЯ постепенно может меняться из-за распространения содержимого желудка и ДПК по брюшной полости. Чаще всего оно распространяется по правому боковому каналу в правую подвздошную область.

По мере истощения болевой рецепции, торможения в болевом центре головного мозга, увеличения объема экссудата в брюшной полости и нарастания пареза кишечника интенсивность боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и выраженность симптомов раздражения брюшины уменьшаются — наступает так называемый период мнимого благополучия.

Заключительный период (разлитого перитонита) перфоративной ГДЯ характеризуется развернутой клинической картиной тотального воспалительного процесса в брюшной полости.

В этот период исследование живота почти всегда сопровождается выявлением положительных симптомов раздражения брюшины. Резкое вздутие живота, стертость перитонеальной симптоматики и выраженные явления интоксикации могут отмечаться лишь в поздней стадии течения прободной ГДЯ. В этот период заболевания шумы перистальтики отсутствуют или резко ослаблены. Отмечается бледность кожных покровов, сухость во рту, уменьшение диуреза, энцефалопатия или делирий. Выявляются повышение температуры тела, холодный пот, тахикардия. Частота сердцебиения нарастает по мере увеличения сроков, прошедших со времени перфорации. Отмечается снижение артериального давления (АД).

В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, который может достигать значительных цифр (15—20 • 10⁹ крови/л и более).

Достоверный признак перфоративной язвы — свободный газ в брюшной полости, что можно выявить при обзорной рентгенографии живота в вертикальном положении больного. В этом случае свободный газ определяется под диафрагмой (рис. 12.2, а). Если больной не может принять вертикальное положение в связи с тяжелым состоянием, рентгенологическое исследование живота ему выполняют в положении на левом боку (рис. 12.3).

Рис. 12.2. Обзорная рентгенография живота больного перфоративной язвой (положение стоя):

а — газ под диафрагмой; 6 — увеличение объемов газа под диафрагмой после фиброгастродуоденоскопии.

Рис. 123. Обзорная рентгенография брюшной полости.

Свободный газ в полости брюшины (положение больного на боку —

латеропозиция) Если при клинической картине перфоративной ГДЯ свободный газ в полости брюшины не выявляется, больному выполняется фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). При этом обнаруживается сама язва, уточняются ее характер и локализация, размеры, иногда в дне язвы видна смещающаяся при дыхании стенка соседнего органа, а после эндоскопии на повторных обзорных рентгенограммах живота обнаруживается пневмоперитонеум (см. рис. 12.2, б).

Для дифференциальной диагностики перфоративной ГДЯ с острым холециститом, острым панкреатитом может использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) живота.

В неясных случаях в качестве диагностической процедуры используется лапароскопия, во время которой оказывается возможным осмотр органов брюшной полости, а также оценка характера скопившегося в ней содержимого.

Подозрение на прободение ГДЯ должно быть поводом для незамедлительной доставки больного в хирургический стационар. Обезболивающие средства не вводятся, так как это может изменить клиническую картину заболевания.

Больным с прободной ГДЯ выполняют следующие операции: ушивание язв, их иссечение в сочетании с ваготомией и дренирующими желудок операциями, резекцию желудка.

Ушивание прободной ГДЯ — наиболее быстро выполнимое хирургическое вмешательство, что порой оказывается решающим в спасении жизни пациентов с тяжелым перитонитом и (или) серьезными сопутствующими заболеваниями. Одиночные узловые швы нерассасывающимся или медленно резорбирующимся шовным материалом (лавсан, капрон, викрил, пролен и др.) формируются в поперечном направлении к оси желудка и ДПК.

Обычно бывает достаточно трех-четырех швов. На желудке обязательно накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. На двенадцатиперстной кишке второй ряд швов формируется лишь при язвах небольших размеров. При ушивании перфоративной язвы дуоденальной локализации линия швов может подкрепляться прядью сальника, прикрывающей первый ряд швов кишки.

Трудности ушивания перфоративного отверстия возникают при больших язвах с омозолелыми краями и выраженных воспалительных изменениях вокруг них. В таких случаях швы, формируемые на желудке, нередко «прорезываются». Для предупреждения этого явления применяется методика Оппеля — Поликарпова. Она предусматривает введение в перфоративное отверстие лоскута сальника на ножке, прошитого кетгутовой нитью (таким образом прикрывается дефект стенки органа). Сальник фиксируется после выведения иглы через желудочную стенку недалеко от края язвы. Затем отдельными швами сальник пришивается к стенке желудка или ДПК по окружности язвы (рис. 12.4).

В настоящее время ушивание перфоративных язв нередко осуществляется с помощью видеолапаросконической техники атравматичными иглами с монофиламентными нитями. Способ применяется в ранние сроки после перфорации язвы при отсутствии обширной инфильтрации в ее зоне.

Показания к резекции желудка при прободных ГДЯ ограничены. Эта операция применяется при язвах желудочной локализации, когда возникает подозрение на их малигнизацию. При язвах ДПК резекция желудка выполняется в тех случаях, когда имеются соответствующие анамнестические данные, свидетельствующие о неэффективности противоязвенной терапии, и интраоперационно выявляют хроническую язву. Кроме того, резекция желудка может выполняться мри повторных перфорациях дуоденальных язв после ранее проведенных ушивания или ваготомии. Необходимое условие для выполнения резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах — осуществление данной операции в реактивной фазе перитонита.

Рис. 12.4. Ушивание перфоративной язвы выходного отдела желудка по Оппелю — Поликарпову:

а — тампонада зоны перфорации сальником; б — фиксация сальника вокруг язвы серозно-мышечными швами Хирургическое вмешательство по поводу прободения ГДЯ заканчивается санацией и дренированием брюшной полости.

В случаях прикрытых перфораций ГДЯ сохраняется активная хирургическая тактика. В очень редких наблюдениях, когда нет возможности осуществить хирургическое вмешательство по поводу прикрытой перфоративной ГДЯ, или при отказе больного от операции используется консервативное лечение прободных язв по Тейлору (заводят зонд в желудок, аспирируют содержимое и создают отрицательное давление, проводят антибактериальную и антисекреторную терапию). Если есть выпот в брюшной полости и сохраняются или нарастают перитонеальные явления, что свидетельствует о неэффективности лечения, настоятельно показано хирургическое вмешательство.