Опухоли ободочной кишки

После изучения главы студент должен:

знать

• этиологию, патогенез, клиническую картину, классификации, возможные осложнения, а также основные принципы диагностики и лечения опухолей ободочной кишки;

уметь

• выбирать и объяснять объем операции в зависимости от локализации опухоли;

владеть

• методами постановки развернутого клинического диагноза больным с различными опухолями ободочной кишки.

Краткие анатомо-физиологические данные

Толстая кишка начинается от конца тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Выделяют следующие ее части:

• • caecum — слепая кишка с червеобразным отростком — appendix vermiformis
• • colon ascendens — восходящая ободочная кишка;
• • colon transversum — поперечная ободочная кишка;
• • colon descendens — нисходящая ободочная кишка;
• • colon sigmoideum — сигмовидная кишка;
• • rectum — прямая кишка;
• • canalis analis —анальный канал.

Общая длина толстой кишки колеблется от 1 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой не только более значительным диаметром, но и наличием:

• • особых продольных мышечных тяжей, или лепт, teniae coli
• • характерных вздутий, haustra coli;
• • жировых подвесков (привесков), appendices epiploicae, содержащих жир.

Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.

Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) нс имеет ворсинок, и поэтому она, в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки, гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semicoli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного — продольного, и внутреннего — циркулярного. Сплошным оказывается только внутренний циркулярный слой, суживающий просвет кишки, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три мышечные ленты, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Отношение ободочной кишки к брюшине следующее: colon ascendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет. Реже colon ascendens имеет короткую брыжейку (около 35% случаев). Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что у colon ascendens, только брыжейка у нисходящей кишки встречается реже (около 25%). Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легко подвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки^{-образную} кривизну, откуда и происходит ее название.

Для понимания хирургической анатомии ободочной кишки важно иметь представление о забрюшинном пространстве. Околокишечная клетчатка (paracolon) находится между задними поверхностями восходящей и нисходящей ободочных кишок и забрюшинной фасцией. Латерально она ограничена сращением последней с париетальной брюшиной, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки и содержит фиброзные пластинки (фасция Тольдта), сосуды, нервы и лимфатические узлы толстой кишки. Выделяют также непарное срединное пространство, содержащее замкнутые в своих фасциальных футлярах брюшную часть аорты, нижнюю полую вену, расположенные рядом с ними нервы, лимфатические узлы и сосуды.

Ободочная кишка выполняет основные три функции: всасывательную, пищеварительную и двигательную. Пищевой химус через 3—6 ч после еды начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение последующих 24—36 ч он постепенно продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки. Суточное количество жидкости, проходящей через илеоцекальную заслонку, составляет в норме 2000—4000 мл, причем основное количество этой жидкости всасывается в правых отделах ободочной кишки, а оставшиеся 70—120 мл выводятся с калом.

Участие толстой кишки в процессах всасывания и переваривания пищевых масс значительно снижено (это происходит в основном в тонкой — тощей и подвздошных кишках), тем не менее в слепой и восходящей ободочной кишке всасываются моносахариды, аминокислоты, жиры и жирные кислоты. Под влиянием бактерий в правой половине толстой кишки осуществляется расщепление глюкозы, синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, тиамина, паитотеновой, никотиновой и фолиевой кислот.

Кровоснабжение и лимфоотток. Артерии толстой кишки служат ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna — аа. rectales mediae et inferiores. При этом a. rectalis inferior — ветвь a. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных ее отделах распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в лимфатические узлы, расположенные по ходу питающих ее артерий (20—50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на три группы:

• • лимфоузлы слепой кишки и червеобразного отростка — nodi lymphatici ileocolici;
• • лимфоузлы ободочной кишки — nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistriy а также mesenterici inferiores). От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к девяти группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-ободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки;
• • лимфоузлы прямой кишки.

Иннервация. Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (plexi mesentericus superior et inferior, plexi rectales superior у medium et inferior) и парасимпатической систем (n. vagus', для colon sigmoideum и rectum — nn. splanchnici pelvini).