Лечение острой кишечной непроходимости

При подозрении на острую кишечную непроходимость больного следует госпитализировать. Помощь на догоспитальном этапе сводится к назначению спазмолитических, обезболивающих, сердечных препаратов и срочной транспортировке больного в стационар. При тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных органов и систем назначается внутривенное капельное введение физиологического раствора, 5% раствора глюкозы. Как и в других случаях «острого живота», при острой кишечной непроходимости недопустимо применение наркотических анальгетиков.

В приемном покое проводится обследование больного, и в случае установления ОКН решается вопрос о лечебной тактике.

Здесь могут обсуждаться два варианта лечения — консервативный и хирургический.

Как уже отмечалось, динамическая ОКН, имеющая в своей основе функциональные расстройства ЖКТ, подлежит консервативному лечению и наблюдению. Тот же метод применяется для больных с нечеткой клинической картиной ОКН, требующих дообследования и уточнения диагноза; пациентов со спаечной болезнью и явлениями ОКН; лиц, отказавшихся от хирургического лечения или имеющих тяжелую сопутствующую патологию и высокую степень операционного риска при отсутствии непосредственной угрозы для жизни, связанной с задержкой операции.

Комплекс консервативных мероприятий включает: постельный режим, голод, очистительную или сифонную клизму, постановку желудочного зонда, дачу бариевой взвеси через рот и контроль ее пассажа (по схеме), внутривенное введение спазмолитиков, анальгетиков, сердечных средств, антибиотиков, жидкости из расчета суточной потребности (1,5—2,5 л), выполнение сакроспиналыюй или паранефральной блокады (80—100 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны). Осуществляется контроль клинических, лабораторных и рентгенологических данных.

Если получены отчетливые положительные данные (уменьшилось вздутие живота, отошли газы и был стул, снизился лейкоцитоз, исчезли чаши Клойбсра или отмечен беспрепятственный пассаж бария по кишечнику), лечение может быть признано эффективным и продолжено до окончательного разрешения ОКН. Если положительная динамика при консервативном лечении в течение 5—6 ч неотчетливая или отсутствует — показано хирургическое лечение. В таких случаях оно показано даже при динамической ОКН — прогрессирующей. Во-первых, потому, что нередко при подозрении на динамическую непроходимость кишечника во время операции обнаруживается механический фактор: желчный камень или безоар в просвете кишки, глистная инвазия, межкишечный абсцесс и др. Во-вторых, даже если механической причины ОКН во время операции не обнаружено, больному выполняется назогастроинтестинальная интубация и новокаиновая блокада корня брыжейки, что устраняет внутрикишечную гипертензию, растяжение кишечной стенки и способствует восстановлению сократительной способности кишки.

Больные с четкой клинической картиной ОКН, а тем более с явлениями перитонита, подлежат срочному хирургическому вмешательству без задержки на пробное консервативное лечение. Интенсивная инфузионная терапия может быть осуществлена в течение 2—3 ч в качестве предоперационной подготовки лицам с высокой степенью операционного риска. Иногда коррекция гомеостаза в объеме реанимационных мероприятий выполняется прямо на операционном столе до стабилизации артериального давления, сердечного ритма, диуреза, функции дыхания, уровня гликемии.

Хирургическое вмешательство предусматривает:

• 1) ревизию брюшной полости и выявление причины непроходимости;
• 2) определение жизнеспособности вовлеченной в патологический процесс кишки;
• 3) выбор метода устранения ОКН;
• 4) определение границ резекции измененной кишки;
• 5) решение вопроса о восстановлении кишечной непрерывности или формировании энтеро-/колостомы;
• 6) выбор способа дренирования ЖКТ и брюшной полости.

Конечно, все эти вопросы не могут быть решены без высококвалифицированного анестезиологического обеспечения и широкого доступа к органам брюшной полости. Больные ОКН часто поступают с деструктивными изменениями кишечной стенки и перитонитом, тяжелыми метаболическими расстройствами, выраженной декомпенсацией жизненно важных органов и систем, множественными сопутствующими заболеваниями, в том числе онкологическими. Нередко эти больные находятся в преклонном возрасте. Поэтому их следует рассматривать как пациентов с высокой степенью анестезиологического и операционного риска. Малейшие неточности в проведении наркоза или хирургического пособия могут оказаться непоправимыми. Поэтому к лечению таких больных должны привлекаться наиболее квалифицированные специалисты.

В качестве хирургического доступа при острой кишечной непроходимости используется срединная лапаротомия. Она позволяет за короткое время установить причину заболевания и выполнить операцию необходимого объема. Лапароскопические доступы могут использоваться для диагностики и в редких случаях для лечения при отдельных видах кишечной непроходимости (спаечной болезни, инвагинации) — и только на ранних этапах ее формирования. На поздних стадиях заболевания они не только неэффективны, но и опасны (невозможно создать достаточный пневмоперитонеум для ревизии брюшной полости, растянутая стенка кишки чрезвычайно ранима при использовании лапароскопических инструментов).

Ревизию брюшной полости выполняют методично, рассматривая ее как последний этап диагностики. Исследуют состояние всех органов (доступных — с помощью осмотра и пальпации, менее доступных — только пальпаторно), обращая особое внимание на состояние ЖКТ. Последовательно сверху вниз осматривают и ощупывают печень, селезенку, ночки, желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, всю тонкую и толстую кишку, органы малого таза. Иногда для эффективной ревизии органов брюшной полости необходимо предварительно опорожнить ЖКТ от содержимого, выполнив назогастроинтестинальную интубацию.

Причина механической ОКН легко выявляется в ходе хирургической диагностики. Как правило, она локализуется на границе раздутого и спавшегося участков кишки. Если раздут весь кишечник, то препятствие следует искать в малом тазу, а при его отсутствии и там следует думать о динамической ОКИ. Причины ее также можно обнаружить при ревизии органов брюшной полости (острый панкреатит, тромбоз или аневризма крупных сосудов, заболевания забрюшинных органов).

Одновременно с поиском причины ОКН обращают внимание на жизнеспособность вовлеченных в патологический процесс отделов кишечника и состояние брюшной полости. Абсолютно точных критериев жизнеспособности кишечной стенки не существует, поэтому ее оценка проводится по визуальным и функциональным признакам:

• 1) цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых некротических изменениях в кишке;
• 2) состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покрывающая кишку, тонкая и блестящая. При некрозе кишки ее стенка становится отечной, а брюшина — тусклой, матовой;
• 3) состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращается. Легкое поколачивание, но кишечной стенке не вызывает перистальтическую волну;
• 4) пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.

В случае, когда странгуляция была непродолжительной и не все названные признаки выражены, целесообразно провести мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке. Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, а в корень брыжейки вводят 80−100 мл 0,25% раствора новокаина.

Появление розовой окраски кишки, се перистальтики и пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует расценивать как некротические изменения при выборе объема операции.

Одновременно с определением причины кишечной непроходимости и жизнеспособности приводящей кишки оценивается состояние брюшной полости. Часто признаки развивающегося перитонита не так отчетливы, как при прободении полого органа. Основные его проявления: увеличение объема жидкости в брюшной полости (вначале транссудат, затем экссудат); выпадение фибрина на стенках внутренних органов и образование рыхлых сращений, делящих брюшную полость на отдельные полости, наполненные мутным экссудатом, а затем и гноем с колибациллярным запахом. Эго свидетельствует о третьей фазе течения ОКН — фазе перитонита.

Все хирургические методы устранения тонкокишечной непроходимости можно разделить на следующие способы:

• 1) не требующие вскрытия кишечной стенки;
• 2) со вскрытием просвета кишки;
• 3) с резекцией кишки;
• 4) формированием обходного анастомоза.

Способы, не требующие вскрытия кишечной стенки, в подавляющем большинстве случаев относятся к лечению спаечной ОКН. В эту же группу могут войти странгуляционные формы ОКН (заворот, узлообразование, ущемление) на ранних стадиях развития патологического процесса до возникновения деструктивных изменений в стенке кишки. При этом устранение препятствия для продвижения кишечного содержимого достигается рассечением спаек, вызывающих обтурацию или ущемление кишки, а также с помощью разворачивания или развязывания кишечных конгломератов. При инвагинации внедрившаяся часть кишки дезинвагинируется, т. е. выдавливается в обратном направлении. Это самые простые способы устранения ОКН.

В случае обтурации просвета кишки желчным камнем, безоаром, инородным телом выполняется вскрытие кишечной стенки над препятствием и его удаление. Кишка вскрывается в продольном направлении, а зашивается в поперечном, чтобы не вызвать ее сужения. При энтеротомии следует отграничивать операционное поле тампонами и использовать элсктроотсос для удаления содержимого из приводящей петли и предупреждения инфицирования брюшной полости.

Иногда для устранения ОКН приходится выполнять резекцию кишки. Такая необходимость возникает при явном некрозе или сомнениях в жизнеспособности кишечной стенки. В случаях невозможности выполнить дезинвагинацию или развязать узел в связи с деструктивными или отечными явлениями в стенке кишки, выполняется резекция всего конгломерата кишок. При спаечной кишечной непроходимости кишка на ограниченном участке бывает деформирована рубцовыми сращениями до такой степени, что выделение ее невозможно или опасно. В подобных ситуациях также приходится прибегать к резекции рубцово-измеиенного участка кишки.

Если состояние больного тяжелое, деструктивные изменения в спаечном конгломерате и приводящей кишке отсутствуют, для устранения ОКИ может формироваться обходной энтеро-энтероанастомоз. Этот же метод используется в качестве паллиативной операции при неоперабельных опухолях внутрибрюшной локализации с явлениями ОКН.

Выбор границ резекции кишки при ОКН должен значительно превышать видимые границы некротических изменений в ее стенке. Это связано с гем, что деструкция слизистой оболочки распространяется гораздо дальше изменений в поверхностных слоях кишки. Особенно это касается приводящего ее отдела. Правило неотложной хирургии — выполнять резекцию кишки, отступя от видимых границ некроза (в среднем) проксимально на 30—40 см и дистально на 15—20 см. Конечно, в конкретных условиях эти границы могут быть сокращены, но могут быть и расширены.

Причиной толстокишечной непроходимости чаще всего оказывается злокачественная опухоль, поэтому задачей операции становится не только устранение ОКН, но и лечение онкологического заболевания. В связи с этим при толстокишечной непроходимости чаще используются резекции кишки различного объема (см. гл. 14).

Прямая кишка большей частью лежит внебрюшинно, в узком тазовом канале, окруженная со всех сторон тазовыми костями. Поэтому при расположении опухоли в среднем и нижнем отделах прямой кишки выполняется ее экстирпация с формированием одноствольной колостомы.

Следует отметить, что ОКН при этой локализации опухоли возникает редко, поскольку ампулярный отдел прямой кишки имеет весьма широкий просвет. Как правило, выполнение радикальной операции в таких случаях возможно лишь у небольшой части пациентов. Обычно накладывается двуствольная колостома — либо в силу онкологической запущенности опухоли, либо ввиду тяжелого соматического состояния больного, когда экстирпация прямой кишки непереносима.

В связи с функцией ободочной кишки (формирование и накопление каловых масс) первичный анастомоз после резекции ободочной кишки по поводу ОКН, как правило, не выполняется в связи с высокой вероятностью его несостоятельности. По той же причине не применяют обходные толсто-толстокишсчные соустья. Такая тактика принята в случае локализации опухоли в левой половине ободочной кишки. Методом выбора в подобных случаях становится формирование одноствольной или двуствольной колостомы.

Резекцию того или иного объема завершают ушиванием отводящего отдела кишки наглухо и формированием одноствольной колостомы. Такая операция называется обструктивной резекцией толстой кишки, или операцией Гартмана.

Если опухоль не удалить, накладывают двуствольную колостому выше опухоли. Наложение двуствольной колостомы позволяет разрешить непроходимость и разделить операцию на два и более этапов. При выполнении радикальной операции их последовательность такова:

• 1) удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости;
• 2) восстановление непрерывности кишки после улучшения состояния больного.

При производстве только разгрузочной колостомии это:

• 1) устранение ОКН;
• 2) удаление опухоли с ликвидацией колостомы и восстановлением непрерывности толстой кишки.

В современной хирургической практике операции, состоящие из трех этапов (например, операция Цейдлера — Шлоффера (рис. 23.6), практически не используются ввиду неудовлетворительных онкологических результатов и повышенного риска развития осложнений.

Первый этап — наложение двуствольной колостомы, второй — удаление опухоли через несколько недель или даже месяцев, третий — закрытие колостомы.

Рис. 23.6. Трехэтапная резекция сигмовидной кишки по Цейдлеру — Шлофферу.

Если же ОКИ вызвана опухолью правой половины ободочной кишки, методом выбора становится одноэтапная операция. В качестве радикального вмешательства, как правило, используют правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза, паллиативного — обходной илеотрансверзоанастомоз.

Обязательной частью хирургического вмешательства при острой кишечной непроходимости выступает дренирование ЖКТ. В редких случаях выполнения операции на самых ранних этапах кишечной непроходимости, когда в кишке не успело накопиться застойное кишечное содержимое, можно отказаться от дренирования или использовать самый простой его способ — постановку зонда в желудок.

Основные задачи дренирования ЖКТ:

• 1) декомпрессия ЖКТ и улучшение кровообращения в стенке кишки;
• 2) удаление из просвета кишки токсичного содержимого во время операции и в послеоперационном периоде;
• 3) раннее энтеральное питание больного.

Существует пять основных типов дренирования тонкой кишки.

• • трансназальнос дренирование тонкой кишки на всем протяжении зондом Эббота — Миллера (рис. 23.7);
• • интубация тонкой кишки через гастростому по Ю. М. Дедерсру;
• • дренирование тонкой кишки через энтеростому, но И. Д. Житнюку;
• • ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцскостому по Шейде;
• • трансректалыюе дренирование толстой кишки.

Рис. 23.7. Назогастроинтестинальная интубация. Этапы проведения зонда Эббота — Миллера

В послеоперационном периоде продолжают мероприятия по нормализации гомеостаза, восстановлению функции кишечника и профилактике осложнений.

Введение

жидкостей осуществляется при контроле центрального венозного давления (ЦВД), гематокрита и диуреза. Объем растворов может составлять до 4 л в сутки. Необходимо учитывать потери жидкости при рвоте, через кишечный дренаж и соответственно этому увеличивать количество вводимых растворов. Коррекцию нарушения баланса электролитов проводят иод контролем содержания в плазме крови калия и натрия. Дефицит белков компенсируют введением растворов аминокислот, альбумина, нативной плазмы.

В соответствии с состоянием больного назначают препараты, направленные на поддержание функционирования сердечно-сосудистой, легочной, мочевыделительной и других систем. В восстановлении моторной функции кишечника существенное значение помимо эвакуации содержимого желудка и кишечника имеет проведение эпидуральной анестезии.

Со вторых-третьих суток по кишечному зонду начинают вводить регидрон в объеме 250—500 мл. Если жидкость усваивается, в кишку начинают вводить питательные смеси в качестве энтерального питания (нутризон, нутридринк и др.). Отсутствие сброса жидкости по кишечному зонду, уменьшение вздутия живота и появление стула свидетельствует о восстанавливающейся функции кишечника.

Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию.

Наиболее часто непосредственными причинами смерти больных в раннем послеоперационном периоде выступают перитонит, сепсис, прогрессирующая полиорганная недостаточность, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В послеоперационном периоде особое внимание необходимо уделять профилактике и лечению этих осложнений.