Рак печени. 
Заболевание печени, желчного пузыря и желчных протоков

Частота рака печени и его географическое распространение неравномерно. Частота рака печени в Европе составляет 0,14% всех вскрытий.

В некоторых странах Азии и Африки рак печени встречается намного чаще, занимая одно из первых мест среди всех злокачественных опухолей, что, должно быть, связано с тяжелыми условиями жизни и большим распространением паразитарных заболеваний.

На большей части Советского Союза заболеваемость раком печени колеблется от 0,16 до 0,03%. В некоторых областях СССР заболеваемость раком печени оказывается высокой — от 0,8 до 3% всех вскрытий (Якутия, бассейн реки Тобол).

В последнее время в литературе имеются указания на увеличение частоты первичного рака печени.

Рак печени чаще всего возникает на фоне предшествующих заболеваний этого органа — доброкачественные опухоли (гепатои холангиоаденомы, смешанные опухоли, очаги узловой репаративной регенерации при циррозах печени). Особенно часто рак печени возникает на фоне цирроза печени — 45−50%.

Классификация.

Различают первичный и метастатический (вторичный) рак печени. Первичный рак может происходить из печеночных клеток (гепатома), из эпителия желчных протоков (холангиома) и из клеток печени и протоков (гепатохолангиома).

В подавляющем большинстве случаев встречается вторичный, метастатический рак печени, а первичный рак печени составляем 2−3%. У вторичного рака печени характерной симптоматики нет.

Клиника первичного рака печени проявляется группой симптомов, обусловленных общим воздействием опухоли.

Для систематизации различных проявлений рака печени были предложены многочисленные клинические классификации.

А.И.Хазанов и З. А. Газова выделяют следующие формы рака печени:

• 1) кишечную; 2) абсцессовидную; 3) циррозоподобную;
• 4) маскированную.

Постоянными клиническими признаками первичного рака печени являются слабость и снижение трудоспособности (у 70−90% больных). У большей части больных наблюдается потеря веса, похудание, а затем и кахексия.

Анемия относится к часто встречающимся симптомам и прогрессирует по мере развития заболевания.

Анорексия наблюдается у 45−75% больных, сочетаясь нередко с извращением вкусовых ощущений и обоняния. В поздних стадиях болезни у больных появляются сосудистые звездочки, а кожа приобретает землистый оттенок.

Локальные, местные симптомы у большинства больных проявляются чувством тяжести и давления в эпигастрии и правом подреберье. Довольно часто тяжесть давление оцениваются больными как давящая боль (у 90%). Более выраженные боли появляются позднее, локализуются обычно в правом подреберье. Чаще всего они бывают тупыми, с приемами пищи не связаны, усиливаются при ходьбе, физическом напряжении. При прорастании опухолью серозного покрова и близлежащих органов боли становятся мучительными.

Болезненность печени при пальпации отмечается у 90% больных. Гепатомегалия и наличие пальпируемой опухоли — наиболее частые диагностические признаки рака печени. Из-за поздней обращаемости больных нижняя граница печени обычно определяется на 5−10 см ниже реберной дуги, а верхняя достигает уровня IУ ребра. Опухоль в области печени пальпаторно определяется у 50−90% больных. При узловой форме рака поверхность опухоли неровная, бугристая, а при раке массивном — поверхность может быть гладкой, а консистенция не очень плотной. Но все же чаще при раке печени прощупывается плотная, твердая и обычно бугристая опухоль, которая смещается вместе с печенью при дыхании.

Спленомегалия у больных раком печени либо связана с циррозом, на фоне которого развился рак печени, либо обусловлена нарушенями портального кровообращения, вследствие сдавления опухолью ветвей воротной вены или метастатическими узлами основного ствола в воротах печени.

Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота относятся к поздним признакам первичного рака печени. Расширение вен встречается реже, чем асцит, а желтуха бывает постоянным симптомом в терминальной стадии болезни.

Повышение температуры и тахикардия наблюдаются при раке печени у 10−15% больных. Характер температурной кривой бывает самым различным. Может наблюдаться субфебрилитет, перемежающаяся лихорадка, иногда гектическая.

Частота пульса может быть увеличенной и при отсутствии лихорадки (90−120 в 1 мин.). В этих случаях она обусловлена интоксикацией, нарушениями гемодинамики вследствие асцита, тромбоза крупных вен.

К числу редких симптомов первичного рака печени относятся желудочные кровотечения (блокада опухолью воротного кровообращения), кожный зуд, метеоризм, поносы, гинекомастия.

При раке на фоне цирроза печени (рак-цирроз) диагностика трудна, так как опухоль обычно не пальпируется. У больных раком-циррозом печени чаще наблюдается асцит, спленомегалия, желудочно-пищеводные кровотечения. Быстрое ухудшение состояния больного циррозом всегда подозрительно на возможность развития рака.

Диагностика рака печени является трудной. Правильный прижизненный диагноз ставится в 10−50% случаев. Обычные функциональные пробы бывают в момент обращения больных нормальными. Представляет интерес проба Леви-Дорн — определение холестерина крови до и после рентгеновского облучения. При раке печени через 2 часа количество холестерина нарастаем, а в норме — падаем. Сейчас значительные надежды возлагаются на определение альфа-эмбрионального белка, который обнаружен у 70−80% больных первичным раком печени в стадии преклинических проявлений.

Для диагностики рака печени используют спленопортографию и другие виды вазографии, радиоизотопное скеннирование печени и лапароскопию.

Лечение рака печени.

Для лечения рака печени применяют хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию, комбинированные способы лечения.

По литературным данным резекция печени при раке технически возможна у 8−20% больных, в основном в случаях, когда имеется солитарный опухолевый узел. Однако и в этих случаях операция часто не может быть радикальной из-за внутриорганного метастазирования опухоли, в основном, по ветвям воротной вены. Поэтому радикальным является не удаление опухоли, а удаление всех сегментов печени, в которых разветвляется сосудисто-секреторная ножка, имеющая отношение к опухоли.

Лучевая терапия при раке печени безуспешна.

Химиотерапия имеет ограниченные возможности, так как происходит значительная инактивация препаратов до их попадания в опухоль. Поэтому был разработан ряд методик для введения химиотерапевтических препаратов в печеночную артерию.

Химиотерапию следует проводить и у радикально оперированных больных.

Операбельность вторичного рака печени, развившегося в результате прорастания из другого органа, связана с возможностью удаления первично пораженного органа при отсутствии неудалимых метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Например, при переходе рака желудка на левую долю печени производят расширенную резекцию желудка вместе с левой долей печени. При множественных внутриорганных метастазах проводится симптоматическое лечение.