Клиническая картина и особенности диагностики заболевания

гломерулонефрит сестринский медицинский пациент.

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и вовлечением в процессе почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.

Этиология и патогенез.

Выделяют инфекционные и неинфекционные причины гломерулонефрита. К первым относят бактериальные (стрептококк, пневмококк, другие возбудители), вирусные (вирусы гепатита B и С, ВИЧ-инфекция, корь, ветряная оспа, краснуха, инфекционный мононуклеоз и др.), протозойные (плазмодии малярии) и паразитарные (шистосомы, трихинелла и др.) заболевания.

В число неинфекционных этиологических факторов входят охлаждение, злоупотребление алкоголем, ненаркотическими анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, введение вакцин и сывороток, злокачественные новообразования (рак легкого, толстой кишки, почки и др.).

К факторам риска, способствующим развитию гломерулонефрита, относят наследственную предрасположенность, ожирение, нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия, мочекаменная болезнь), сахарный диабет типа 2.

Механизм развития заболевания:

В ответ на попадание инородных веществ (бактериальных, вирусных и других антигенов) в организме образуются антитела к базальной мембране сосудов клубочков почек и иммунные комплексы (антиген-антитело). Те и другие повреждают эндотелий и базальные мембраны сосуды, провоцируют (активируют) иммуновоспалительный процесс. Повышается активность тромбоцитов и свертывающей системы крови, развивается микротромбов с нарушением микроциркуляции (гемодинамики) в сосудах клубочков. На фоне ишемии клубочков нарушается проницаемость их базальных мембран, развивается соединительная ткань (нефросклероз). Прогрессирование нефросклероза может привести к возникновению артериальной гипертензии и почечной недостаточности. 3, с.3−6].

Почки несколько увеличены в размерах, полнокровны, на поверхности видны мелкие точечные образования красного цвета — поврежденные клубочки. Капсула почки эластична, легко снимается.

В некоторых случаях морфологические изменения остаются необратимыми, воспалительный процесс прогрессирует, и острый гломерулонефрит переходит в подострый, а затем — в хронический.

Клиническая картина.

Симптомы появляются вскоре после перенесенной стрептококковой инфекции (2—3 недели). Клинические проявления разнообразны. Их можно разделить на две основные группы: почечные и внепочечные. Заболевание может начаться бурно с развитием классической триады симптомов:

артериальная гипертензия, отеки, мочевой синдром. Но может быть и моносимптомное течение, что затрудняет диагноз.

Жалобы пациентов на боли в поясничной области с обеих сторон, повышение температуры тела, олигурию или анурию (менее 50 мл мочи в сутки). Моча красноватого цвета или цвета «мясных помоев». Повышается кровяное давление. Тахикардия. Акцент II тона над аортой. Отеки локализуются на лице и вокруг глаз («бледные отеки»), в отличие от сердечных они плотные.

Появляются головные боли, снижение зрения, тошнота, двигательное беспокойство, бессонница.

Варианты течения.

Варианты течения ОГН:

• 1) острый (циклический) — выражены все симптомы, которые возникают через 2—3 недели после стрептококковой инфекции (ангины);
• 2) затяжной, ила бессимптомный, — может быть только почечный (мочевой) синдром без внепочечных проявлений болезни;
• 3) нефротический — отеки, массивная протеинурия, гиперхолестеринемия.

Диагностика.

Мочевой синдром характеризуется протеинурией, цилиндрурией, макрои микрогематурией (эритроциты измененные). Высокое содержание белка в моче сохраняется лишь в течение первых 7—10 дней.

Общий анализ крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Проба Зимницкого — олигурия, концентрационная функция сохранена.

Анализ мочи по Нечипоренко — преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами (при нефротической форме).

Биохимический анализ крови — умеренная азотемия, С-реактивный белок (+), диспротеинемия, увеличение уровня холестерина.

Исследование глазного дна — сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки, кровоизлияния.

УЗИ почек.

В трудных диагностических случаях применяют пункционную биопсию почки с гистологическим исследованием биоптата.

Осложнения.

• · Острая почечная недостаточность (ОПН);
• · Острая почечная энцефалопатия — чаще возникает у пациентов с отеками (отек головного мозга) — повышение артериального давления, судороги, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
• · Острая сердечная недостаточность (левожёлудочковая).

Лечение.

Пациентов обязательно госпитализируют. Необходим строгий постельный режим, предупреждение охлаждений. При своевременном лечении через несколько недель наступает полное выздоровление.

Назначают диетотерапию. В первые дни можно разрешить лишь стакан воды с вареньем, виноградный сок, клюквенный морс, немного сладкой манной каши, молоко, исключается поваренная соль. Количество жидкости ограничивают. В последующие дни назначают диету с ограничением поваренной соли. Пациент должен употреблять жидкости не больше, чем выделяется, мочи за это же время (около 1500 мл в сутки).

При наличии очагов инфекции показана антибактериальная терапия (пенициллин и его синтетические производные). При выраженном нефротическом синдроме применяют стероидные гормоны, диуретики. Назначают преднизолон по 30−60 мг в день на протяжении 4 нед. При гипертоническом синдроме используют гипотензивные препараты. Назначают антигистаминную терапию, большие дозы витамина С.

При тяжелом течении и неэффективности лечения применяют цитостатики, антикоагулянты (гепарин), при упорной гематурии — аминокапроновая кислота в таблетках и в/в капельно.

При осложнениях:

• 1) ОПН — строгий контроль водного баланса, безбелковая диета, сода в/в капельно (борьба с ацидозом), форсированный диурез. Эффективны гемосорбдия, перитонеальный диализ;
• 2) почечная энцефалопатия — полный покой, форсированный диурез, эуфиллин, глюкоза внутривенно, при появлении судорог — реланиум, седуксен в/м, при артериальной гипертензии — пентамин в/в капельно;
• 3) острая левожелудочковая недостаточность — полный покой в положении сидя, нитроглицерин — 1 табл. под язык, форсированный диурез, промедол в/в, сердечные гликозиды в/в.

Возможные проблемы пациента: боли в поясничной области, отеки, лихорадка, головные боли, олигурия (анурия), дефицит знаний о заболевании.

Медсестра, организуя сестринский уход, выбирает модель В. Хендерсон в вопросах медикаментозной терапии, процедур, обследований. Свои действия она обсуждает с пациентом.

Помочь, обучить пациента самоуходу, оказать ему физическую и психологическую поддержку медсестра может, используя модель Д. Орэм. Такая помощь медсестры дополняет возможности пациента осуществлять самоуход.

Модель М. Аллен лучше использовать в вопросах профилактики гломерулонефрита: мероприятия по восстановлению здоровья, обучение членов семьи, организации режима, питания и профилактического лечения пациента. Профилактика.

Первичная профилактика состоит в устранении очага хронического воспаления в организме (хронический тонзиллит, гайморит, аднексит, кариес). Важными профилактическими мероприятиями являются борьба с интоксикацией, охлаждением, укрепление реактивности организма. Вторичная профилактика проводится в процессе диспансеризации. Предусматриваются мероприятия: правильное трудоустройство пациента, соблюдение режима труда и отдыха в лечебное питание, санация инфекционных очагов, предупреждение и лечение интеркуррентных заболеваний. Пациенты после выписки из стационара, где находились по поводу ОГН, обследуются первый месяц каждые 10 дней, через полгода — 1 раз в месяц, затем — 1 раз в 2—3 месяца с обязательным проведением общего анализа мочи, биохимического анализа крови, УЗИ. При полной нормализации всех показателей через 2 года пациенты переводятся в группу здоровых.