Лечение депрессии у онкопациентов

Хотелось бы остановиться на таком важном аспекте, как лечение депрессии у онкобольных, поскольку сам диагноз «онкология» и дальнейшее течение заболевания являются сильным фактором стресса и приводят к развитию депрессии.

Депрессия является заболеванием, в происхождение которого вносят вклад разные причины или факторы: биологические, психологические и социальные. Научные исследования выявили следующие психологические факторы возникновения депрессии: особый стиль мышления, для которого характерна фиксация на отрицательных сторонах жизни и собственной личности, склонность видеть в негативном свете окружающую жизнь и свое будущее; специфический стиль общения в семье с повышенным уровнем критики, повышенной конфликтностью; повышенное число стрессогенных жизненных событий в личной жизни (разлуки, разводы, алкоголизация близких, смерть близких); социальная изоляция с малым числом теплых, доверительных контактов, которые могли бы служить источником эмоциональной поддержки.

Что касается социального контекста депрессии, то рост депрессий прежде всего связывают с высоким темпом жизни. Кроме этого, выделяют также и следующие социальные факторы риска возникновения депрессии: повышенный уровень стрессогенности жизни современного человека, высокая конкурентность современного общества, социальная нестабильность, трудные экономические условия, неуверенность в завтрашнем дне.

К биологическим факторам развития депрессии относят наследственные факторы; нейробиологические процессы; женский пол; органические заболевания мозга (например, начинающаяся болезнь Альцгеймера); хронические заболевания, особенно связанные с болями и ограничением в движении (также и онкологические заболевания), заболевания щитовидной железы (гипотиреоз); алкоголь; медикаменты, влияющие на развитие депрессии (например, снижающие давление препараты).

Как диагностируется депрессия? Депрессия — это болезнь всего организма. Проявления депрессии очень разнообразны и варьируются в зависимости от формы заболевания. К типичным признакам этого расстройства относятся:

• 1) эмоциональные проявления депрессии: тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние, тревога, чувство внутреннего напряжения, ожидание беды, раздражительность, чувство вины, частые самообвинения, недовольство собой, снижение уверенности в себе, снижение самооценки, снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий, снижение интереса к окружающему, утрата способности переживать какие-либо чувства (в случаях глубокой депрессии);
• 2) физиологические проявления депрессии: нарушения сна (бессонница, сонливость), изменения аппетита (его утрата или переедание), нарушение функции кишечника (запоры), снижение сексуальных потребностей, снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость, боли и разнообразные неприятные ощущения в теле (например, в сердце, в области желудка, в мышцах);
• 3) поведенческие проявления депрессии: пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную активность, избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям), отказ от развлечений, алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение;
• 4) мыслительные проявления депрессии: трудности сосредоточения, концентрации внимания, трудности при принятии решений, преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом, мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни, мысли о самоубийстве (в тяжелых случаях депрессии), наличие мыслей о собственной ненужности, беспомощности, замедленность мышления. Диагноз «онкологическое заболевание» и дальнейшее течение болезни накладывает определенный отпечаток на указанные выше проявления депрессии, что может привести к ее затяжной и хронической форме.

Для эффективности лечения необходимо точно поставить диагноз, особенно учитывая разнообразный характер причин и проявления депрессии. В настоящее время для ранней диагностики депрессивных расстройств используются специальные опросники (Бека, Цунга). Это шкалы, которые позволяют выявить депрессию, оценить ее выраженность и контролировать процесс лечения (Beck, 1961. С. 561—571). Всестороннее физиологическое и психологическое обследование пациента позволяет дифференцировать симптомы депрессии от симптомов, возникающих при некоторых заболеваниях и приеме медикаментов. Внимательное отношение ко всем деталям при контакте с пациентом играет очень важную роль для постановки правильного диагноза и своевременного начала лечения.

Итак, чтобы правильно поставить диагноз, необходимо полностью собрать данные анамнеза, начиная с момента рождения, учитывая при этом особенности развития в детском и подростковом возрасте; первоначальные симптомы в клинической картине заболевания; причины возникновения данного состояния; мысли о смерти; употребление психотропных средств; вредные привычки; а также все аспекты, имеющие прямое или косвенное отношение к наличию симптомов депрессии в прошлом и в настоящем. Дополнительными диагностическими признаками депрессии являются данные семейного анамнеза. Речь идет о наличии депрессивных расстройств (особенно биполярных), суицидов среди ближайших родственников пациента. Психометрическими шкалами для оценки депрессии являются: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); шкала Гамильтона (HDRS); шкала Цунга; шкала Монтгомери — Асберга (MADRS); шкала Бека. Существуют определенные диагностические критерии, позволяющие поставить диагноз «депрессия». Согласно им, у пациента должны наблюдаться минимум пять из перечисленных ниже симптомов на протяжении двух недель или более. Симптомы должны отмечаться ежедневно и не быть обусловлены приемом медикаментов или наркотических веществ. Появление симптомов не должно являться характерной особенностью личности пациента, симптомы должны характеризоваться сопутствующим изменением общего состояния пациента, вызывать социальную дезадаптацию и тяжелую реакцию самого больного. Основными признаками депрессии являются:

• 1) гипотимия — сниженное настроение по сравнению с присущей пациенту нормой, которое длится более двух недель;
• 2) снижение интересов к какой-либо деятельности, которые обычно приносили положительные эмоции;
• 3) повышенная утомляемость в связи со снижением энергетических процессов.

Дополнительными признаками депрессии являются:

• — снижение внимания и концентрации;
• — неуверенность в себе и снижение самооценки;
• — идеи самообвинения;
• — бессонница или, напротив, гиперсомния;
• — нарушенный аппетит;
• — суицидальные мысли и действия;
• — нарушения в сексуальной сфере.

Для постановки диагноза «депрессия» необходимо обязательное наличие минимум одного из следующих симптомов: подавленное настроение в течение всего дня, утрата прежних интересов, потеря чувства удовольствия.

• 1. Основные формы депрессии. Различают униполярные депрессии, при которых настроение остается в пределах одного, сниженного, «полюса», и биполярные депрессии, являющиеся составной частью биполярного аффективного расстройства, которые перемежаются маниакальными, гипоманиакальными либо смешанными аффективными эпизодами. Также депрессивные эпизоды небольшой тяжести могут возникать при циклотимии. Дистимия — умеренное хроническое нарушение настроения, когда человек жалуется на почти ежедневное плохое настроение на протяжении по крайней мере двух лет. Симптомы при этом не такие тяжелые, как при клинической депрессии, хотя люди с дистимией одновременно подвержены периодическим эпизодам клинической депрессии, иногда называемой «двойной депрессией».
• 2. Депрессивный эпизод. Нередко в депрессивном эпизоде совершаются попытки суицида. Депрессивный эпизод может длиться от одного до нескольких месяцев. При депрессивном расстройстве депрессивные эпизоды повторяются регулярно (например, всем известная осенняя депрессия). Необходимо отличать дистимию от депрессии. Признаки дистимии, наряду с указанными выше: плохой аппетит или переедание, нарушения сна, упадок сил, потеря самоуважения, трудности с концентрацией внимания, ощущение безнадежности.

Признаки депрессии:

• — высокая утомляемость и упадок сил;
• — бессонница или чрезмерно длительный сон;
• — потеря аппетита и значительная потеря веса (гораздо реже — наоборот);
• — сильное возбуждение или заторможенность.

Эти состояния могут сменять друг друга, снижаются способности мышления, концентрации, самоуничижение, ощущение собственной никчемности, чувство вины, постоянные навязчивые мысли о смерти и суициде, потеря интереса к любимым занятиям, безразличие к удовольствиям.

В русскоязычной медицине часто употребляется выражение «витальная депрессия». Оно означает прежде всего «витальный» («жизненный») характер депрессии — с ярко выраженной тоской и тревогой, которые пациентами ощущаются на физическом уровне, например, тоска может ощущаться в виде боли в области солнечного сплетения. Считалось, что витальная депрессия вызвана нарушением «жизненных процессов» и развивается циклически. Она недоступна внешним влияниям и возникает беспричинно, необъяснимо для самого пациента. Такой характер часто свойственен, в частности, так называемой биполярной депрессии и эндогенным депрессиям в целом. Витальные депрессии классифицируются как тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов. Несмотря на тяжесть состояния, такие депрессии являются прогностически благоприятными, так как хорошо поддаются лечению антидепрессантами (подробнее о постановке диагноза и о классификации депрессии см.: Бауэр Е. А., Кабардов М. К., Степанов В. Г, 2018).

• 3. Методы лечения депрессии. Чем раньше поставлен правильный диагноз и начато правильное лечение, тем больше шансов на то, что депрессия не повторится вновь и не примет тяжелой формы, сопровождающейся желанием покончить с собой. Что же мешает людям обращаться к специалисту за помощью в случае депрессии? Часто люди боятся обратиться к специалисту по психическим расстройствам из-за предполагаемых негативных последствий: возможных социальных ограничений (постановка на учет, запрет на вождение автотранспорта и выезд за границу); осуждения в случае, если кто-то узнает, что пациент лечится у психиатра или психотерапевта; опасения негативного влияния медикаментозного лечения, в основе чего лежат широко распространенные, но не верные представления о вреде психотропных средств. Зачастую люди не обладают нужной информацией и неправильно понимают природу своего состояния. Им кажется, что если их состояние связано с понятными жизненными трудностями, то это не депрессия, а нормальная человеческая реакция, которая пройдет самостоятельно. Современный подход к лечению депрессий предполагает комбинацию различных методов — медикаментозного лечения и психотерапии.
• 4. Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение назначается пациентам с легкими, умеренными и тяжелыми проявлениями депрессии. Необходимым условием эффективности лечения является сотрудничество с врачом: строгое соблюдение предписанного режима терапии, регулярность визитов к врачу, подробный, откровенный отчет о своем состоянии и жизненных затруднениях. Правильная терапия позволяет в большинстве случаев полностью избавиться от симптомов депрессии. Депрессия требует лечения у специалистов (Арана Дж., Розенбаум Дж., 2004). Основным классом лекарственных препаратов для лечения депрессий являются антидепрессанты. В настоящее время существуют различные препараты этой группы, из них трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) используются уже с конца 50-х гг. В последние годы число антидепрессантов значительно увеличилось. Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. К новым антидепрессантам относятся флуоксетин, сертралин (золофт), циталопрам (ципрамил), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), тианептин (коаксил), миансерин (леривон), моклобемид (аурорикс), милнаципран (иксел), миртазапин (ремерон) и др. Антидепрессанты являются безопасным классом психотропных лекарственных препаратов при правильном их применении согласно рекомендации врача. Доза препарата определяется индивидуально для каждого пациента. Необходимо знать, что терапевтический эффект антидепрессантов может проявляться медленно и постепенно, поэтому важно позитивно настроиться и ждать его появления.

Антидепрессанты не вызывают привыкания и развития синдрома отмены в отличие от препаратов класса бензодиазепиновых транквилизаторов (феназепам, реланиум, элениум, тазепам и др.) и широко используемых в нашей стране корвалола, валокордина. Кроме того, бензодиазепиновые транквилизаторы и фенобарбитал, входящие в состав корвалола и валокордина при длительном применении снижают чувствительность к другим психофармакологическим средствам. При определении тактики лечения и выборе антидепрессанта необходимо учитывать основные симптомы депрессии у каждого пациента и подбирать адекватную дозу препарата и индивидуальную схему лечения. Проведение основного курса терапии направлено на уменьшение симптомов депрессии вплоть до их исчезновения, восстановление прежнего, свойственного пациенту уровня активности. Цель поддерживающего курса терапии в течение 4—6 и более месяцев после общей нормализации состояния — профилактика обострения заболевания. Важно помнить, что медикаментозное лечение назначает только врач. Часто проведению медикаментозного лечения мешают:

• — неправильное представление о природе депрессии и о роли медикаментозного лечения;
• — распространенное неверное представление о безусловном вреде всех психотропных препаратов: возникновение зависимости от них, отрицательное влияние на состояние внутренних органов;
• — нерегулярный прием или самостоятельное прерывание приема медикаментов.

Многие пациенты прерывают прием при отсутствии быстрого эффекта или же нерегулярно принимают лекарства. Многочисленные исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность современных антидепрессантов. Урон, наносимый депрессией эмоциональному и материальному благополучию человека, по тяжести несопоставим с побочными эффектами, которые иногда возникают при применении антидепрессантов. Терапевтический эффект антидепрессантов нередко наступает только через 2—4 недели после начала приема.

5. Психотерапия при депрессии. Психотерапия является не альтернативой, а важным дополнением к медикаментозному лечению депрессий. В отличие от медикаментозного лечения психотерапия предполагает более активную роль пациента в процессе лечения. Психотерапия помогает пациентам развить навыки эмоциональной саморегуляции и в дальнейшем более эффективно справляться с кризисными ситуациями, не погружаясь в депрессию. В лечении депрессий как наиболее эффективные и научно обоснованные зарекомендовали себя психодинамическая психотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия. Согласно психодинамической терапии, психологической основой депрессии являются внутренние бессознательные конфликты. Например, желание быть независимым и одновременное желание получать в большом объеме поддержку, помощь и заботу от других людей. Другим типичным конфликтом является наличие интенсивного гнева, обиды на окружающих в сочетании с потребностью быть всегда добрым, хорошим и сохранять расположение близких. Источники этих конфликтов лежат в истории жизни пациента, которая становится предметом анализа в психодинамической терапии.

Цель терапии — осознание конфликта и помощь в его конструктивном разрешении. В ходе терапии пациент учится находить баланс независимости и близости, развить способность конструктивно выражать свои чувства и сохранять при этом отношения с людьми. Когнитивная-поведенческая психотерапия направлена на разрешение текущих проблем пациента и снятие таких поведенческих симптомов, как пассивность, отказ от удовольствий, монотонный образ жизни, изоляция от окружающих, невозможность планирования и вовлечения в целенаправленную активность. Она сочетает работу с актуальными жизненными трудностями и поведенческими симптомами депрессии и работу с их внутренними психологическими источниками (глубинными представлениями и убеждениями). В качестве основного психологического механизма депрессии рассматривается так называемое негативное мышление, которое выражается в склонности депрессивных пациентов рассматривать все происходящее с ними в негативном свете. Изменение такого способа мышления требует тщательной индивидуальной работы, которая направлена на развитие более реалистичного и оптимистичного взгляда на себя, на мир и на будущее. Дополнительными формами психотерапии депрессий являются семейное консультирование и групповая психотерапия (специально направленная на помощь депрессивным пациентам). Их привлечение может оказать существенную помощь в лечении и реабилитации. Кроме того, это очень важно и для родных онкопациентов. Диагноз и процесс лечения онкозаболевания вовлекает родных и близких пациентов и может вызвать у них развитие депрессии.

В преодолении депрессии очень важна помощь близких людей, даже когда пациент не выражает заинтересованности в ней. В связи с этим можно дать следующие рекомендации родственникам пациентов:

• 1) депрессия — это болезнь, при которой нужно сочувствие, а не погружение в болезнь вместе с больным. Нужно уметь сохранять определенную эмоциональную дистанцию, все время напоминая себе и больному;
• 2) депрессия — это преходящее эмоциональное состояние. Необходимо давать понять больному, что его состояние — это не его вина и что он нуждается в помощи и лечении. Надо стараться не концентрироваться на болезни близкого человека и привносить положительные эмоции в свою жизнь и в жизнь семьи.

По возможности постараться вовлечь больного в какую-то полезную активность, а не отстранять его от дел.

Депрессию также лечат музыкотерапией, арт-терапией, ароматерапией, воздействием магнитного поля на мозг пациента (магнитотерапией). Эти сугубо вспомогательные методы, эффективность которых в основном не доказана или доказана недостаточно, обязательно должны применяться совместно с фармакотерапией и психотерапией, не заменяя их.

6. Лечение депрессии методами когнитивно-поведенческой психотерапии.

Особую эффективность при лечении депрессии доказала когнитивно-поведенческая психотерапия (Бек и др., 2003). Она основана на представлениях, в соответствии с которыми чувства и поведение человека определяются не ситуацией, в которой он оказался, а его восприятием этой ситуации. Научно доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении не только депрессии, но и панических атак, различного рода фобий, тревожных и обсессивно-компульсивных (навязчивых) расстройств. Для людей, склонных к самоанализу и рефлексии, когнитивно-поведенческая психотерапия — лучшее средство психотерапевтической помощи. При легкой и средней степени выраженности расстройств когнитивно-поведенческая психотерапия сравнима по эффективности с психофармакотерапией, а в долгосрочной перспективе превосходит ее, поскольку, приобретя психотерапевтический опыт преодоления тревоги и депрессии, человек научается распознавать их приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать расстройство.

Когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой либо краткосрочный курс, состоящий из 10—25 сеансов, либо долгосрочный курс из 45 сеансов. Частота сеансов 1—2 раза в неделю. Психотерапия включает в себя как поведенческие, так и когнитивные техники. В ходе лечения пациент получает следующие важные навыки:

• — выявлять негативные мысли, вызывающие тревогу и депрессию;
• — оценивать негативные мысли с точки зрения их реалистичности и изменять их на более конструктивные, полнее отражающие реальность и не провоцирующие тревогу или депрессию;
• — нормализовать образ жизни и устранять типичные для себя провоцирующие факторы (хронические перегрузки, плохая организация труда и отдыха, злоупотребление крепким кофе, курением, алкоголем и др.);
• — сохранять активный образ жизни и противостоять избеганию, используя полученные навыки совладания с тревогой и депрессией;
• — преодолевать стыд за собственную тревожность, не скрывать от близких свои проблемы и эффективно пользоваться поддержкой окружающих.

Очень эффективно применение методов групповой терапии. Реабилитация должна включать в себя и профессиональную переориентацию, и переобучение. Важно работать над бытовыми, социальными и профессиональными затруднениями, с которыми столкнется пациент после выписки из стационара.