Расстройства секреторной деятельности желудка

Ахилия (achylia gastrica, apepsia, anadenia)

Определение ахилии. Под именем желудочной ахилии разумеют наиболее резко выраженное понижение секреторной деятельности желудка. Ахилией (Эйнгорн, 1888) было предложено называть те случаи понижения секреторной функции желудка, когда железы его не выделяют не только соляной кислоты, но и ферментов. Строго говоря, если дело идет только об отсутствии свободной соляной кислоты, это состояние надо обозначать как anaciditas, а когда имеется отсутствие и хлоридов, то говорят об achlorhydria. Это тем более правильно, что, как показывают клинические наблюдения, секреторная работа желудочных желез далеко не всегда идет параллельно во всех направлениях и часто можно видеть, что при полном отсутствии свободной соляной кислоты пепсин отделяется в нормальном количестве; имеются также наблюдения (Катч), свидетельствующие о том, что желудочная ахилия может в одних случаях сопровождаться также понижением выделения хлоридов — гипохлорией, в других — количество хлоридов в содержимом желудка не изменяется. Практически однако исследование ферментов желудочного сока производится редко, а систематическое исследование хлоридов желудка не нашло еще широкого применения даже в клинической обстановке, почему под ахилией желудка в практике разумеют все же случаи расстройства секреции желудка, когда в его содержимом нет «свободной» соляной кислоты. Вследствие этого в понятии «ахилия» практически объединяется ряд состояний желудка, имеющих совершенно различную сущность и течение. Для случаев, где отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном содержимом не связано с органическими изменениями слизистой желудка, а является часто функциональным, психонервным синдромом, предложено название «ложной ахилии», однако это название не получило широкого применения в практике. Об этом обстоятельстве надо помнить хотя бы потому, что до сих пор у врачей, а особенно среди больных, с понятием ахилии связано представление о глубоких, необратимых и злокачественных заболеваниях желудка, что, как мы увидим, совершенно не соответствует истинному положению вещей.

Этиология. Этиологически ахилия желудка может иметь весьма различное происхождение.

Много споров возбудил вопрос о том, может ли ахилия желудка быть врожденным, конституциональным состоянием его. В то время как одни авторы, как Марциус (Martius), Альбу (Albu), И. Бауер (J. Bauer), Крель (КгеЫ), Гроте и др., считают несомненной возможность такой врожденной аномалии желудка, когда железы его не выделяют желудочного сока, другие, не менее авторитетные авторы [К. Фабер, Кутнер (Kuttner), Боас и др.], полагают, что ахилия желудка — всегда заболевание приобретенное и если она и встречается в самом раннем возрасте, то только в результате скрыто протекавших органических поражений желудка. Мы видели, что как двигательная, так и секреторная работа желудка отнюдь не представляет собой ничего абсолютного, раз и навсегда установленного; так же, как мы допускаем конституциональную неполноценность желудка в виде гастроптоза и особенно гипотонии и атонии его, так мы должны считать допустимой и конституциональную слабость железистого аппарата желудка, минус-варианта секреции его для определенных семей или для отдельных их членов. Нет никакой необходимости требовать, чтобы это состояние выражалось в полной мере с первых дней жизни, достаточно, если желудок реагирует слабее, чем нормальный, на раздражение, причем эта более слабая реакция выражается в виде уменьшения кислотности — hypaciditas, которая с течением времени, иногда уже в юности, доходит до полного истощения секреторной функции желудка. Таким образом мы считаем правильным видеть в отдельных формах ахилии желудка конституциональную аномалию, свидетельствующую о неполноценности такого желудка, причем она чаще всего совпадает с общей астенией организма и нередко также с гипотонией или с атонией желудка.

Допуская таким образом возможность в отдельных случаях конституциональной ахилии и предрасположения к ней, т. е. генотипический фактор, мы все же значительно чаще в этиологии ахилии имеем факторы пар атипические. Приобретенные формы ахилии можно в свою очередь по этиологическому признаку разделить на следующие формы: гастритические, инфекционно-токсемические, эндокринные, рефлекторные и психонервные. По мнению некоторых авторов (Фабер) каждый случай желудочной ахилии имеет в основе органические изменения его слизистой оболочки воспалительного происхождения, иными словами, ахилия — всегда результат хронического гастрита. Вне всякого сомнения это именно так и бывает в значительном количестве случаев и, как мы увидим при изложении учения о гастрите, многие формы его сопровождаются субацидной секрецией до полного отсутствия выделения желудочных желез. Однако ахилия желудка и гастрит все же не синонимы, и кроме гастритических изменений многие другие причины могут вызывать ахилию.

Так, инфекционные болезни, как острые, так и хронические, очень часто сопровождаются ахилией. Брюшной тиф, дизентерия, грипп протекают обычно с значительным понижением секреции желудочного сока вплоть до полного торпора его желез. Все хронические инфекционные болезни — малярия, туберкулез и сифилис — как правило также протекают с субацидными явлениями со стороны желудка до ахилии включительно. Весьма возможно, что это не что иное, как субацидные токсемические гастриты; однако имеются наблюдения, особенно при сифилисе, когда специфическое лечение настолько быстро восстанавливает секрецию, что ахилия переходит даже в гиперацидную секрецию, а это мало вяжется с представлением о гастрите (Лурия).

Как тип токсемической ахилии можно привести всем известную ахилию при злокачественных заболеваниях и при раке желудка, где ахилия тоже не всегда является результатом сопровождающего рак желудка гастрита.

Эндокринные причины нередко также вызывают ахилию, особенно усиление функции щитовидной железы при разных формах базедовизма и угасание деятельности половых желез. Сюда же относится анемия при диабете, аддисоновой болезни и может быть при беременности. Частота ахилий значительно увеличивается с возрастом человека; так, Фабер (Faber) находит ее у людей старше 50 лет в 50%, а Мейленграхт (Meulengracht) даже в 75%; наши наблюдения не подтверждают такой большой частоты ахилии в старческом возрасте. По мнению отдельных авторов ахилия старческого возраста не столько гастритического, сколько именно эндокринного происхождения.

Весьма вероятно, что часть случаев пернициозной анемии, а именно те, которые возникают вследствие наличия в кишечнике широкого лентеца (Bothriocephalus latus) можно свести также к токсемическим влияниям на желудок. Этим не разрешается конечно вопрос, почему ахилия желудка всегда бывает при всех формах злокачественного малокровия, являясь одним из весьма постоянных и даже ранних симптомов этой болезни. Так, Моравитц (Morawitz) у 150 больных с злокачественным малокровием ни разу не видел свободной соляной кислоты. Случаи, где отдельные авторы находили при anaemia perniciosa свободную НС1, надо считать большим исключением [Нетели (Naegeli) и др]. Правда, ряд авторов (Фабер, Кутнер, Боргбьерг и др.) полагает, что началом болезни является именно ахилия гастритического происхождения, что находит себе подтверждение в случаях, где диагноз ахилии ставили на несколько лет ранее, чем было обнаружено злокачественное малокровие. Другие авторы (Марциус, Моравиц) полагают, что оба состояния — ахилия и злокачественное малокровие — являются выражением конституциональной неполноценности желудка, с одной стороны, и кроветворного аппарата — с другой. Большой теоретический и известный практический интерес представляет также появление ахилии при пеллагре.

Значительно чаще ахилия является симптомом, сопутствующим заболеванию не желудка, а других брюшных органов и в первую очередь болезней желчного пузыря и желчных путей. Если при свежих припадках холецистопатии встречается и повышение секреции желудочного сока, то хронические холециститы в большинстве случаев, как показали наблюдения многочисленных авторов [Лева (Lewa), Глазер (Glaser), Гольвег (Holweg), Олей (ОЫу), наблюдения в моей клинике], как правило сопровождаются ахилией, почему в каждом отдельном случае ахилии необходимо искать, нет ли и холецистопатии. На материале больных в Ессентуках, куда стекаются тысячи больных ахиликов, я нередко видел больных с диагнозом ахилии, у которых оставались незамеченными ясно выраженные воспаления желчного пузыря, являющиеся основой и сущностью болезни. Почему холециститы в хронических формах так часто сопровождаются ахилией желудка, еще нельзя сказать с полной определенностью, и можно только предположить рефлекторное влияние со стороны желчных путей печени на секрецию желудочного сока в противоположность язвам пилорической части желудка, наоборот, усиливающим секрецию желудочных желез.

Последним этиологическим моментом для происхождения ахилии является состояние психонервной сферы. Некоторые авторы (К. Фабер, Боас) отрицают возможность ахилии психического происхождения, в то же время другие (Эйнгорн, Эвальд, Келлинг, Хемметер, Куршман, Шютц) приводят ряд доказательств в пользу его. Мы знаем, однако из ежедневных наблюдений, что один страх перед исследованием желудочного сока уже может привести к торпору секреции желудка; ряд экспериментальных наблюдений с изолированным желудком школы Павлова у животных и у людей (при гипнозе) с несомненностью говорит в пользу возможности психического происхождения ахилии. Наконец те же наблюдения над больными на курортах показывают, как часто ахилия исчезает под влиянием весьма кратковременного отдыха и возникает быстро вновь, когда больной возвращается в обычную для него обстановку, вызывающую психическую депрессию. Наблюдения над гетерохилией (heterochylia), когда у одного и того же больного имеются то ахилия, то повышенная кислотность, говорят тоже за психонервное происхождение некоторых форм ахилии.

Я считаю практически очень важным выделять из большой массы больных ахиликов случаи психонервного происхождения её. Это тем более важно, что самая ахилия дает очень часто основание к появлению тяжелых «ятрогенных» заболеваний желудка именно потому, что не только среди больных, но и у врачей имеется еще очень прочное убеждение в том, что ахилия желудка — результат органического и тяжелого заболевания его. Этот взгляд является отражением еще первых наблюдений над ахилией, когда ее открыли при раке желудка.

Можно ли поставить в непосредственную связь ахилию с условиями работы больного и рассматривать ее с этой точки зрения как так называемое «профессиональное заболевание»? Точных данных для ответа на этот вопрос не имеется, да и трудно ожидать строго научного ответа на этот вопрос. Эксперименты на животных не доказательны, условия труда так тесно переплетаются с условиями быта (алкоголизм, погрешности в еде), что трудно найти грань между ними. Немногочисленные опыты, поставленные в этом направлении непосредственно на производствах (Гельман и Шевелюхин, Марцинковский), показали, что например работа в условиях высокой температуры в горячих цехах изменяет обмен воды и хлоридов, уменьшает секрецию желудка и понижает его кислотность вплоть до ахилии. Тяжелый физический труд менее понижает секрецию. Однако данные эти очевидно очень условны, так как Марцинковский нашел, что физический труд влияет возбуждающим образом на секрецию, причем как раз у рабочих горячих цехов преобладала в его наблюдениях гиперацидная группа.

Все это говорит за то, насколько трудно и может быть искусственно стремиться выделить тот или иной отдельный фактор из многочисленных сочетаний их, в результате которых условия труда и быта влияют на секрецию желудочных желез. Делать из этого практические выводы, о влиянии условий труда на происхождение ахилии по меньшей мере преждевременно.

Клиническая картина ахилии. Уже одно разнообразие патогенетических причин, ведущих к ахилии желудка, начиная с незначительного душевного аффекта и кончая раком желудка, говорит за то, что здесь не может быть и речи о единой клинической картине итого заболевания.

И действительно ахилия может протекать многие годы совершенно скрыто, пока случайное исследование желудка и по совершенно другому поводу откроет дефект секреции его. Это часто бывает при тех формах ахилии, где и другие явления говорят об астении организма, его неполноценности. При холецистопатиях без всяких симптомов со стороны желудочного пищеварения мы нередко обнаруживаем ахилию в порядке детального клинического обследования больного. Это бывает сплошь и рядом также при диспансерном исследовании.

Парадоксален на первый взгляд факт, что полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке, другими словами, выпадение таких важнейших физиологических процессов, как желудочное пищеварение и секреция, остается без видимых последствий для организма и не вызывает тяжелых расстройств пищеварения. Этот факт находит себе объяснение в деятельности поджелудочной Железы и тонких кишок, в течение долгого времени заменяющих желудочное пищеварение. Вот почему как только эта компенсация другими частями пищеварительного аппарата нарушается, больной начинает предъявлять ряд жалоб на расстройства пищеварения.

При ахилии теряется прежде всего способность механического измельчения (химификации) пищи, так как соляная кислота желудочного сока растворяет соединительную ткань мышц, хрящей и сухожилий. Она же расплавляет Оболочку растительной клетки, освобождает ее крахмалистое содержимое для дальнейшего воздействия пищеварительных соков поджелудочной железы и кишечника. Этот процесс — amylorhexis — имеет огромное значение для переваривания хлеба, овощей, фруктов. При отсутствии желудочного сока выпадает также переваривание белков до стадии пептонов.

Отсутствие соляной кислоты нарушает нормальную функцию привратника, захлопывающегося, как мы видели, вследствие рефлекса с начальной части двенадцатиперстной кишки и остающегося закрытым, пока вновь не осреднится ее содержимое. Это нарушение деятельности привратника вызывает разумеется расстройство двигательной функции желудка, причем пища в непереваренном еще виде оставляет желудок и стекает в кишечник, что можно легко установить рентгеноскопически.

Соляная кислота является раздражителем для внешней секреции поджелудочной железы, почему в далеко зашедших случаях и эта секреция может страдать при хронической ахилии, что особенно плохо отзывается разумеется на всем пищеварительном процессе, так как панкреатическое, пищеварение должно компенсировать дефекты желудочного.

Поступление недостаточно измельченной, химически и физиологически, неподготовленной пищи из желудка налагает особую и большую нагрузку на кишечник и требует от него большой пищеварительной работы.

Наконец при ахилии выпадает и бактерицидная функция желудочного сока. Целый ряд сапрофитов и патогенных микробов поступает в нижележащие части пищеварительного аппарата — в двенадцатиперстную кишку и тонкие кишки, где обычно практически микробных процессов пищеварения не бывает [Геннинг (Henning)]. Все это разумеется в значительной степени понижает функцию стенки кишечника, увеличивает работу кишечника в процессе пищеварения и является в последнем счете причиной утомления и меньшей выносливости к пище кишечника ахиликов, большей склонности его к функциональным расстройствам и диспепсий как гнилостной, так и бродильной. G другой стороны, при всей большой работе поджелудочной железы и кишечника подвозимая пища полностью все жене переваривается, чем и объясняется иногда общая слабость и упадок сил ахиликов при вполне достаточной и по калорийности и по составу получаемой ими пищи.

Значение ахилии для организма выходит далеко за пределы изменения пищеварительного процесса. Мы уже упоминали, что отсутствие бактерицидного действия желудочного сока ведет к накоплению патогенных микробов не только в самом желудке [Генинг (Henning)], но, что значительно важнее, существенным образом изменяет состояние бактериальной флоры в кишечнике, особенно в тонких кишках, где в нормальных условиях вовсе не бывает процессов брожения и гниения. Этому патологическому состоянию кишечной флоры и приписывается разложение пищи, особенно ее протеиновых тел, ведущее к появлению в тонком кишечнике целого ряда токсических продуктов расщепления белка, всасывающихся и влияющих крайне неблагоприятно на печень и кроветворные органы. В результате ахилии появляются как отдаленные ее последствия заболевания гепатолиенальной системы и особенно гемопоэтического аппарата, начиная с гипохромных анемий. Эти анемии разными авторами обозначаются как криптогенетические хлоранемии [Кажельсон (Kaznelson), Рейман (Reimann) и Вейнер (Weiner)], ахлоргидрические анемии [Уитс (Witts)], микроцитические анемии и т. п. Особенный интерес представляют эти анемии потому, что имеются основания думать, что между ними и гиперхромными анемиями типа злокачественного малокровия (anaemia perniciosa) намечается некоторая связь.

Все это вместе взятое заставляет в настоящее время обращать, особенно серьезное внимание на страдающих ахилией и отличать различные типы ее, почему особенную ценность имеют динамические наблюдения над больными ахиликами.

Как уже выше было сказано, значительное количество ахиликов. не предъявляет врачу решительно никаких жалоб на свой желудок. Аппетит у них обычно сохранен, иногда он бывает даже больше нормального. Иногда больные жалуются на чувство полноты подложечной области после еды, на отрыжку. Нередко у них бывает изжога, что заставляет подумать об увеличенной кислотности желудочного сока, и из этих соображений больные по своей инициативе или даже по назначению врача, предполагающего hyperaciditas, но не сделавшего анализа желудочного сока, долго принимают соду по нескольку раз в день.

Настоящих желудочных болей у ахиликов нет; иногда однако появляются вскоре после еды кратковременные режущие боли, которые вероятно зависят от раздражения тонких кишок непереваренным содержимым желудка (achylia dolorosa Р. Шмидта). Эти боли объясняются быстрым переходом пищи в кишечник вследствие зияния привратника. Некоторые больные с ахилией желудка предъявляют жалобу на частое и сильное слюнотечение; это слюнотечение появляется иногда ночью и ему предшествуют тогда неприятные ощущения полноты в подложечной области, тошноты, прекращающиеся только после того, как выделится большое количество жидкой слюны приторного вкуса.

Основной и главной жалобой больных с ахилией желудка являются чаще симптомы не желудочного, а кишечного происхождения. Мы говорили уже о большой нагрузке, выпадающей при ахилии на долю кишечника; если больной не совсем воздержан при еде, это легко ведет за собой функциональные расстройства кишок, диспепсию с поносами, метеоризмом и выделением большого количества газов. Это те самые люди, у которых легко появляются поносы после обильного мясного ужина и вообще после более обильной еды. Это обычно люди со «слабым желудком». Больные ахилией желудка являются поэтому чаще всего к врачу с жалобами на поносы, и только исследование секреции желудка выясняет истинную причину этих поносов.

Кроме жалоб на расстройство пищеварения ахилики предъявляют часто длинный ряд других жалоб психонервного порядка. Они склонны значительно преувеличивать свои субъективные ощущения, и если знают об отсутствии кислоты в желудочном соке, то именно это весьма серьезное на их взгляд обстоятельство и составляет центральную жалобу этих больных, отвечающих врачу на вопрос, что у них болит: «У меня нет желудочного сока». Это заставляет больного искать признаков непереваренной пищи, он начинает следить за своими испражнениями, вылавливает из них остатки непереваренной нищи, записывает число и качество испражнений и т. д. Это чересчур внимательное отношение к себе создает у больного постоянный психический конфликт, депрессию, которая несомненно еще более ухудшает секрецию желудка. Больной становится ипохондриком, начинает очень строго соблюдать диету, боится есть, худеет и предъявляет уже новый ряд жалоб на вторичные расстройства со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы: головокружение, бессонницу, раздражительность, сердцебиение и т. д. В этих случаях особенно ярко выражено влияние на больного интеллектуальной части внутренней картины болезни, так как чаще всего ахилия сама по себе никаких сензитивных ощущений ему не дает.

Объективное исследование. Общее состояние больного, если он правильно питается, не представляет уклонений от нормы; в случаях конституциональной ахилии легко увидеть симптомы астении, а иногда и так называемые стигмы вырождения, как. складчатый язык (lingua scrotalis), очень высокое небо, лишние пальцы на руках или ногах, брадикардию, сердечную гипотонию и т. д. Мы уже говорили, что ахилию желудка в отдельных случаях можно рассматривать как выражение общей неполноценности организма. Язык бывает обычно не только не обложен, но иногда даже слишком чист, т. е. слегка лишен эпителия при сглаженных сосочках.

Исследование живота осмотром и пальпацией дает отрицательные результаты.

Вопрос об ахилии желудка решается исследованием желудочного содержимого. Здесь надо однако иметь в виду некоторые технические детали, пренебрежение которыми лишает иногда ценности самое исследование. Мы видели уже, что именно вследствие отсутствия в желудке свободной соляной кислоты привратник зияет и двигательная функция желудка значительно повышается, вследствие чего пробный завтрак оставляет желудок раньше обычного времени; поэтому при подозрении на ахилию следует извлекать завтрак толстым зондом не через час, а ранее, через 30—40 минут после завтрака. Второе — вследствие плохой химификации при хлебном завтраке остается много грубых кусков пищи, закупоривающих окошечки зонда, почему иногда даже при аспирации не получается результата. В этих случаях рекомендуется либо продуть зонд аспиратором либо промыть его небольшим количеством воды.

Для того чтобы убедиться в том, что в данном случае действительно имеется ахилия, следует кроме толстого зонда применить исследование тонким и при этом в течение более продолжительного времени, так как в некоторых случаях секреция желудке начинается значительно позднее, чем обычно, и я имел ряд больных, долго считавшихся ахиликами, у которых только через 70—90 минут после завтрака начиналось выделение желудочного сока, причем кислотность его доходила потом почти до нормы. Наконец в отдельных случаях, когда речь идет о точной установке диагноза ахилии, надо применить особый раздражитель для исследования еще сохранившейся функциональной деятельности желудка. Для этого предложено (Катч и Кальк) подкожное введение ½ мг гистамина. Ввиду значительной ядовитости гистамина и различной индивидуальной выносливости больного к нему при этом требуется, как мы видели выше, соблюдать особую осторожность. Кроме того далеко не всегда результат гистаминовой пробы окончательно решает вопрос об анемии и ее форме (Геннинг и др.).

Исследование толстым зондом с боас-эвальдовским завтраком дает обычно очень типичную картину. Желудочного содержимого мало; оно бесцветно, не опалесцирует; над плотной массой, состоящей из грубых кусков хлеба, совершенно не измененных, скопляется только очень мало совершенно прозрачной жидкости. Все содержимое желудка имеет вид как бы прожеванной и выплюнутой пищи.

Фильтрат ахилического содержимого желудка, довольно трудно добываемый, обыкновенно совершенно прозрачен, содержит ничтожное количество альбумоз, при окраске слабым йодистым раствором дает реакцию на ахроодекстрин. Лакмусовая бумажка либо вовсе не изменяет цвета либо получается слабокислая реакция; бумажка конго остается красной. Свободной соляной кислоты при ахилии нет, общая кислотность очень невелика — 6—8—10 и не более 20 единиц. Вместе с тем можно обнаружить некоторые количества связанной соляной кислоты определением так называемого «дефицита» ее.

В одних случаях все плотное содержимое желудка спаяно бесцветной слизью, в других случаях слизи нет совсем. Количество хлоридов либо остается нормальным либо бывает понижено.

Ферменты желудка — пепсин и сычужный фермент — в разных случаях содержатся в различных количествах: они могут и оставаться в пределах нормы, могут быть понижены, а иногда исчезают совсем.

В желудочном соке при ахилиях очень часто находят кровь в виде отдельных прожилок, видимых уже простым глазом, а чаще посредством реакций на «скрытую» кровь. Не следует делать отсюда никаких заключений, особенно о наличии рака или язвы желудка. Как показывают наблюдения Боаса, Марциуса, Катча, Шютца и Шиндлера и наши собственные, при ахилии слизистая оболочка очень легко ранима, и мы не раз имели случай убедиться в том, что при попытках аспирации из ахилического желудка не только получается кровь, но и отрываются отдельные частицы самой слизистой желудка.

Мы видели, что субъективные жалобы больного сводятся не столько к желудочным, сколько к кишечным расстройствам. Исследование кишечника и испражнений почти всегда дает ряд симптомов, свидетельствующих о значительных патофизиологических изменениях пищеварения. Живот часто вздут обильными газами, отмечаются метеоризм, урчание по ходу толстых кишок, иногда чувствительность в области flexura sigmoidea. Испражнения поражают прежде всего своим большим объемом и количеством (Боас, Табора), что зависит от плохого использования кишечником принятой пищи. Не говоря уже о наличии непереваренной соединительной ткани, мышечных волокон с сохраненной поперечной и продольной исчерченностью и растительной пищи, испражнения ахиликов содержат количества азота втрое больше, чем у нормального человека [Табора (v. Tabora)].

Если кроме диспепсии у больного имеется более тяжелое органическое заболевание кишечника в результате хронической желудочной ахилии, то в испражнениях находят также значительные количества слизи.

Рентгеновское исследование желудка при чистых формах, ахилии дает совершенно нормальные данные и только подтверждает быстрый переход контрастной массы в тонкие кишки, почему уже через несколько минут после приема бариевой каши ярко выступает характерный причудливый рисунок тонких кишок. Можно ли будет применить с пользой для диагноза различной формы ахилии определение рельефа слизистой по методу Берга — покажут дальнейшие исследования в этом направлении.

Распознавание ахилии желудка, как мы видим, очень легко, но это еще ни в какой мере не решает вопроса о сущности данного заболевания, сопровождающегося ахилией, так как ахилия желудка сама по себе не является болезнью, а только симптомом заболевания либо самого желудка либо других брюшных органов или наконец всего организма. От разрешения вопроса об этиологии ахилии в каждом данном случае зависят и прогноз и лечение больного.

Тщательное изучение больного легко, дает возможность установить например наличие хронических инфекций, злокачественного малокровия (болезнь Бирмера) или эндокринных расстройств (гипертиреоз, базедова болезнь) и других заболеваний.

Из заболеваний желудка следует иметь в виду прежде всего гастрит в его различных проявлениях и особенно рак желудка. Дифференциальный диагноз с гастритом в этих случаях не всегда легко провести. Наличие слизи натощак и особенно присутствие значительного числа лейкоцитов говорят в пользу гастрита. Однако, как мы увидим в главе о гастрите, ни наличие слизи не говорит безусловно о гастрите ни отсутствие его не исключает. В отношении рака желудка важно произвести исследование на молочную кислоту; положительная реакция говорит за злокачественную ахилию; еще большее значение в оценке всей клинической картины болезни имеет рентгеновское исследование. Подробнее это будет изложено в соответствующих главах.

Для распознавания характера ахилии, т. е. имеется ли в данном случае доброкачественная или злокачественная ахилия и насколько глубоко поражение секреторного аппарата желудка, мы в течение ряда лет производили систематические исследования желудка хромоскопическим методом (Лурия и Миркин, Могилевский, Лурия и Могилевский). Уже Глеснер и Витгенштейн установили, что выделение нейтральрота, введенного парентерально, происходит тем позднее, чем ниже кислотность желудочного сока. Наши многочисленные наблюдения, подтвердившие эти данные, дали нам возможность выделить хромоскопически 5 типов ахилии желудка:

• 1. Случаи ахилии, где повторное хромоскопическое исследование показывает, что нейтральрот выделяется иногда даже скорее, чем нормально.
• 2. Случаи ахилии, где нейтральрот выделяется с некоторым запаздыванием, но время его выделения при повторных исследованиях не увеличивается.
• 3. Случаи ахилии, где однократное хромоскопическое исследование не дает выделения краски, но нейтральрот выделяется при повторном исследовании при более сильном раздражении желудка.
• 4. Случаи ахилии, где и при повторном исследовании с усилением раздражения краска не выделяется.
• 5. Случаи, где повторное хромоскопическое исследование желудка показывает сначала замедление, а затем и полное прекращение выделения краски.

Из этих пяти типов ахилии каждый следующий тип более злокачественен, чем предыдущий, и потому дает худшее предсказание.

Мы имеем основание думать, что ахилия первого типа представляет собой заболевание функциональное рефлекторного или психонервного происхождения.

О самой возможности появления ахилии чисто функциональной без всякого органического субстрата в виде воспалительных изменений со стороны слизистой желудка с атрофией желез было, как мы видели выше, много споров. Большой ряд клинических наблюдений говорит в пользу того, что чистая психонервная форма ахилии не составляет большой редкости, но дифференцировать в каждом отдельном случае ахилию органического происхождения от психонервной формы не всегда легко.

Бругш (Brugsch) сообщил о своем классическом случае, где у заключенного в тюрьме в течение ряда лет он не находил в желудочном содержимом ни свободной НС1 ни ферментов, а после освобождения его из-под стражи появился нормальный состав желудочного сока. С тех пор ряд исследований и наблюдений последнего времени с достаточной доказательностью подтвердил, что функциональная, психонервная ахилия вполне возможна [Кэннон, Миллер, Гейер, Шротенбах, Беннэ и Венабль, Лангейнрейх, Люкарт и Джонстон, Виттковер (Cannon, Miller, Heyer, Schrottenbach, Bennet, Venables, Langheinreich, Luckhart u. Johnston, Wittkover) и многие другие]. Наши наблюдения в течение ряда лет установили, что именно путем хромоскопии желудка удается легче решить вопрос в каждом отдельном случае, является ли он органической или функциональной ахилией.

Геннинг и Норпот (Henning und Norpoth) за последнее время подтверждают важность исследования нейтральротом больных ахилией для разрешения вопроса о природе заболевания в каждом отдельном случае. По данным этих авторов исследование гистамином в этом отношении значительно уступает хромоскопии желудка.

Предсказание при ахилии только в исключительных случаях (рак желудка, пернициозная анемия) серьезно и только очень редко ахилия сама по себе грозит жизни и благополучию больного. Являясь выражением чаще всего дефекта пищеварения, который уже одними силами организма, особенно при соблюдении некоторого диететического режима, отлично компенсируется в течение многих лет, ахилия желудка сама по себе далеко не представляет той опасности, которая в глазах больного делает ее серьезной и угрожающей жизни болезнью. Предсказание при ахилии желудка как правило вполне благоприятно, и об этом должны знать хорошо и врач и лабораторные работники и особенно больные, чтобы вместе с диагнозом ахилии не нанести больному психической травмы, иногда значительно более серьезной, чем самая ахилия желудка.

Вместе с тем надо иметь в виду и отдаленные последствия ахилии, о которых мы уже говорили, главным образом со стороны гепатолиенальной системы и кроветворных органов. Здесь в каждом отдельном случае трудно установить, что составляет причину и что является следствием; так, при холецистопатиях ахилия может быть одновременно и следствием заболевания желчных путей и причиной их. Вторичная анемия может быть и следствием ахилии и только сопутствовать ей, например при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис, малярия). Вот почему, если за исключением отдельных случаев, где ахилия появляется в результате злокачественного заболевания, предсказание остается благоприятным, мы, именно имея в виду отдаленные последствия ее для организма, обязаны все же принять своевременно ряд профилактических мер.

Профилактика ахилии и других субацидных расстройств секреций желудка имеет практически огромное значение. Индивидуальная профилактика имеет в виду прежде всего правильный режим самого приема пищи. В этом отношении надо постоянно иметь в виду весьма сложные физиологические условия, при которых происходит секреция желудочного сока как в психической, так и химической фазе его. Категорическое требование определенного времени, раз навсегда установленного для приема пищи, особенно для обеда, полная разгрузка на это время от всякого рода психических раздражений, еда не наспех, между делом, и хорошее пережевывание пищи — вот необходимые профилактические меры, которые, надо сказать, меньше всего проводятся в нашем быту. Еще большее значение эти профилактические мероприятия имеют, когда дело идет об общественном питании. Организация общественного питания, общественных столовых так, чтобы уже чистота, уют и порядок возбуждали аппетит у посетителя, — основная профилактическая мера при коллективном питании. Прежде всего должна быть объявлена беспощадная борьба с очередями на получение пищи у кассы и очередями на место у стола за спиной обедающих, причем столы покрыты грязными скатертями и на них лежат остатки пищи. Не говоря уже о форме приготовления самой пищи, о вкусном запахе и возбуждающем аппетит и выделение желудочного сока приятном виде самого блюда, совершенно недопустимо грубое обслуживание со стороны работников столовых, например бросание на стол приборов подавальщиком пищи. Необходимо воспитать кадры дисциплинированных технических работников, знающих физиологию питания и пищеварения и совершенно сознательно создающих необходимую для правильного желудочного пищеварения культурную обстановку во время еды. Я останавливаюсь на этих всем хорошо известных истинах именно потому, что считаю величайшей задачей советского врача борьбу за организацию правильного и целесообразного общественного питания в этих «мелочах». Необходимо и врачам и администраторам постоянно повторять эти истины и настойчиво и энергично проводить в жизнь профилактические мероприятия против понижения секреторной деятельности желудка, доходящей впоследствии до ахилии его.

Желудочно-кишечные заболевания представляют собой не меньшее социальное зло, чем туберкулез и сифилис, но до сих пор общественное мнение далеко еще не подготовлено к борьбе с болезнями пищеварения, как с болезнями социальными. Отсюда необходимость самой широкой пропаганды правильного питания и физиологических его предпосылок. Это и составляет задачу советского врача в области профилактики болезней пищеварительного аппарата, и мы должны всеми мерами добиваться рационального общественного питания и не только в отношении количества и качества пищи, но и в отношении ее внешнего вида и высокой культуры самого приема пищи.

Лечение ахилии весьма различно в каждом отдельном случае и прежде всего зависит от этиологического момента, вызвавшего ее, а потому первой задачей врача является выяснение этого момента. Разумеется совершенно различно будет поведение врача при ахилии гастрической, эндокринной, токсемическои, конституциональной, психонервнои и раковой. Терапия должна быть прежде всего каузальной, конечно где это возможно. Мы видели например различные случаи излечения полной ахилии при сифилисе после применения специфической терапии, причем в этих случаях появилась даже повышенная кислотность¹. Мне известны случаи значительного улучшения ахилии при лечении гипертиреоза. Надо однако сказать, что такие отличные результаты при каузальной терапии составляют при ахилии скорее редкие исключения, чем правило.

Во всех случаях ахилии я считаю безусловно необходимым заботиться о правильной психонервной установке больного в отношении его заболевания. Больной должен быть хорошо осведомлен о том, что ахилия желудка хроническое и чаще всего вполне благоприятно протекающее заболевание, не грозящее организму никакими серьезными последствиями, что она не обрекает его на всю жизнь на строгую диету и не делает его инвалидом, что она ни в какой мере не ограничивает его трудоспособности. Не говоря уже о многочисленных близко известных мне случаях, где психическая депрессия больных с ахилией явилась непосредственным результатом неосторожного поведения врачей, даже когда дело шло не о невропатах, а о вполне уравновешенных и сознательных больных, я напомню только о тысячах анализов желудочного сока, совершенно бесцельна повторяемых больными в разных амбулаториях, когда сравнении отдельных цифр кислотности ведет больного к тяжелому гипохондрическому состоянию.

Ввиду того что значительная часть ахилий желудка годами находится в состоянии компенсации и только бременами обостряется, я считаю первой задачей врача при лечении ахилии соблюдать величайшую осторожность, чтобы не нанести больному психической травмы и разумным разъяснением истинного положения вещей бороться с тяжелыми сомнениями больных об утрате желудком его «кислот»; и прежде всего не следует делать слишком частых анализов желудочного сока в поисках этой «кислоты»².

Основное лечение ахилии — диететическое, но и оно далеко не одинаково в различных случаях ахилии. Случаи, хорошо компенсированные, случаи конституциональные и психонервные требуют только определенного диететического режима, но ни в коем случае не «строгой» диеты в течение многих лет. Из диеты больного исключаются сырое и плохо поджаренное мясо, мясо старое с большим количеством соединительной ткани (жесткое). Как правило больные плохо переносят цельное молоко, так же как сырые яйца, сырые фрукты и особенно кожуру и сердцевину их; некоторые виды овощей (редиска, редька, сырая морковь, кислая капуста) также вызывают у этих больных обо;

• 1
• 2

Р. А. Лурия, Сифилис и желудок, Москва, 1928.

Р. Лурия, Врач и психогенез некоторых заболеваний внутренних органов, Казань, стрение расстройства кишечника. Как правило следует запрещать этим больным жирное мясо, особенно жирного гуся, утку и консервы, копченую колбасу, копченую рыбу, маринады.

Запрещением перечисленных пищевых веществ и ограничивается диететическое лечение, и больному в остальном разрешается любая пища по его вкусу. Однако весьма целесообразно рекомендовать не есть помногу зараз и принимать пищу в меньших количествах, но чаще (4 раза в день), чтобы не перегружать кишечника непереваренной желудком пищей.

Повторяю, не только нецелесообразно, но безусловно вредно назначать этим больным надолго так называемую «строгую» диету, состоящую из бульона, рубленого мяса, только парового, например куриных котлет и сухарей; не говоря уже об упадке питания, связанном с длительным соблюдением этой диеты, отсутствие в ней необходимого количества витаминов резко влияет на общее состояние больного и ведет к тяжелым скрытым авитаминозам.

Вот почему ахилик должен получать достаточное количество жиров, сливочного масла, сливок и витаминов в виде лимонного, апельсинного или ягодного сока, варенья из черной смородины; очень рекомендуется, особенно при белковой пище, съедать в день 1—2 сырых лимона.

В более тяжелых случаях ахилии, когда на первый план выступают функциональные расстройства со стороны кишечника в виде хронических поносов, диететическое лечение имеет особенно важное значение и диета становится более строгой и ограниченной; она диктуется типом кишечной диспепсии, поэтому подробнее методика проведения этого диететического лечения будет изложена в соответствующей главе. Заметим здесь только, что диета должна иметь в виду не только составные части пищи, но и форму и способ приготовления ее.

Как правило пища, особенно мясная и растительная, содержащая много соединительной ткани и целулозу, должна подаваться в измельченном виде, мясо — в виде котлет, битков, фрикаделей, овощи и фрукты — в виде пюре, картофель — в виде каши, гречневая каша — в виде размазни. Ввиду того что сырые овощи переносятся плохо, но содержат все же секретиноподобные вещества, усиливающие выделение желудочного сока, рекомендуется вместо них давать выжатый сок — капустный, картофельный (Орловский) или из шпината (Вийховский); сюда же относятся вероятно и хваленый сок из редьки, морковный сок и особенно апельсинный и лимонный. Супы следует назначать в виде слизистых или супа-пюре; рекомендуются процеженные отвары из овощей (капусты, свеклы) со сметаной, яйца не в сыром виде, а также не крутые. Противопоказаны острые и пряные вещества: перец, лук, чеснок, горчица, уксус и консервы. Из жиров безусловно разрешаются сливки, сливочное масло, прованское масло; последнее лучше всего в виде майонезов как составная часть салатов. Надо бороться с укоренившимся предрассудком о том, что всякая жирная пища безусловно вредна при понижении кислотности желудочного сока и особенно при ахилии.

Примерные схемы диеты при ахилии см. прилож. в конце книги.

Кроме диететического лечения в случаях ахилии, сопровождающихся гипотонией желудка с небольшими застоями в желудке, приносят пользу промывания желудка физиологическим солевым раствором. Я видел хорошие результаты от промывания ессентукской водой на курорте. Не надо однако делать эти промывания слишком долго, достаточно бывает 10—15 сеансов, проведенных натощак.

Из медикаментозных средств основным является назначение соленой кислоты, хорошо влияющей на больных, если она дается в достаточно больших дозах и продолжительное время. Ac. hydrochlor. dil. следует давать в дозе 30—40 капель в стакане воды или жидкого сладковатого чая; прихлебывать во время еды. Ее можно комбинировать с пепсином, назначив по известной формуле Лео (Leo):

Rp. Ac. hydrochlor. non dilut. 20,0. Pepsini sicci 20,0. Aq. destill. 100,0.

MDS. По ½—1 чайной ложке на стакан воды или жидкого остуженного сладковатого чая, прихлебывая за едой.

Имеется еще в продаже соляная кислота с пепсином в виде лепешек, так называемый «Acidol-pepsin» в двух вариантах, более крепкий (I) и более слабый (II); они очень удобны, так как их можно всегда иметь с собой и разводить в воде или жидком чае. Еще лучше, чем соляная кислота с пепсином, действует по моим наблюдениям естественный желудочный сок — succus gastricus по 1 столовой ложке во время еды. Разумеется не следует доводить до сведения больных, что это — препарат, добытый от оперированных собак, так как эта информация может легко вызвать непреодолимое отвращение к лекарству. В последнее время предложено при ахилиях назначать Paractol — препарат, представляющий собой соединение соляной кислоты с глютамином — аминокислотой, обладающей свойством повышать секрецию желудочного сока. Это предложение не лишено интереса и требует проверки.

Кроме соляной кислоты и пепсина при усилении кишечных расстройств показано применение панкреона (Рапсгеоп 0,5), панкреатина (0,4—0,5) и т. д.

Хорошо действуют на поносы также Orphol, назначаемый по Боасу в виде порошков по следующей формуле: Calcium carbonicum, Calcium phosphoricum и 25,0, Orphol (Bismuth-|3-naphtolicum) 5,0 по 1 чайной ложке в воде с красным вином 3 раза в день.

Больных ахилией часто посылают для лечения на курорты. Результаты курортного лечения (чаще всего в Ессентуках) весьма различны в отдельных случаях и находятся в зависимости от происхождения ахилии. Они разумеется много лучше при психонервных и рефлекторных ахилиях, чем при ахилии, вызванной органическими и токсемическими процессами. Не следует однако особенно обнадеживать больного относительно результатов курортного лечения, так как редко удается восстановить кислотность желудочного сока. Больной должен прежде всего знать, что ахилия — состояние хроническое и что дальнейшее течение болезни зависит от правильного представления о сущности заболевания и от соблюдения необходимого диететического режима, исключающего только крупные погрешности в еде и в питье.