Желчная колика. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Colica hepatica

Симптоматология. Желчная колика — характерный синдром пароксизмальной боли, обязанной своим происхождением спастическим сокращениям мускулатуры желчного пузыря и желчных путей, реакции на инородное тело, чаще всего — находящиеся в них желчные камни. Желчная колика является главным симптомом желчнокаменной болезни; однако в очень редких случаях колика наблюдается при прохождении по желчным путям кровяного сгустка, глисты и пузыря эхинококка. При желчнокаменной болезни колика обыкновенно появляется между 30 и 40 годами, очень редко она наблюдается у детей (в частности, она бывает у них при гемолитической желтухе). Боль может появиться внезапно и совершенно неожиданно, но иногда ей предшествуют продромальные симптомы в виде потери аппетита, тошноты, тяжести и боли подложечкой, желтизны склер и чувства напряжения в правом подреберье (может быть, вследствие переполнения желчного пузыря).

В качестве вызывающих причин указывают на утомление, эмоции, тряскую езду, охлаждение тела, переполнение и раздражение желудка, особенно некоторыми пикантными блюдами, и многое другое. У женщин желчная колика нередко совпадает с менструациями или наступает после родов и удаления фибромы. Колика обычно начинается в первую половину ночи, через 3—4 часа после еды, в момент наибольшего раздражения слизистой duodeni пищевой кашицей и наибольшего истечения желчи. Боль бывает настолько сильна, что наставляет кричать даже терпеливых пациентов и часто требует немедленного впрыскивания морфина. Характер боли разнообразный: то колющая, то режущая, то как бы раздирающая на части правую сторону живота. Локализуется соль в правом подреберье и дает характерную отдачу, или иррадиацию, кверху и кзади в правое плечо, под правую лопатку, шею, затылок, голову и правую сторону груди; редко наблюдается иррадиация боли в левую сторону, еще реже боли отдают вниз, в поясничную или подвздошную область. В начале приступа боль обыкновенно бывает диффузной, но вскоре удается отметить три максимальных пункта: точка желчного пузыря (в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы и X ребра), эпигастральная точка и точка на уровне нижнего угла лопатки. Сила боли объясняется обилием нервных волокон, окутывающих желчные пути, и, разумеется, колеблется в зависимости от чувствительности данного субъекта. Острота боли сильнее у невропатов и меньше у стариков. При прободном холецистите боли вскоре делаются разлитыми по всему животу, как это наблюдается при перфорациях и других брюшных органов. Боль всегда сопровождается диспептическими явлениями: тошнотой и рвотой. Рвота бывает сначала пищей, а затем слизью и желчью; последняя иногда выделяется в обильном количестве, а в редких случаях с ней извергаются маленькие желчные камни. Такая абсолютная непереносимость желудка лишает возможности назначить внутрь какое-либо лекарство. Тошнота и рвота обусловлены отчасти рефлексом со стороны брюшины, так как при колике нередко наблюдаются и другие признаки раздражения брюшины, как-то: ригидность правой прямой мышцы живота, метеоризм, задержка стула; отчасти тошнота и рвота зависят от раздражения слизистой пузыря, протоков и duodeni, так как встречаются и без всяких признаков перитонита. Как правило, наблюдается запор. При желчных камнях боли не всегда носят коликообразный характер; иногда больные жалуются на постоянные, тупые боли в подложечной области или опоясывающие, особенно после приема пищи. Происхождение этих болей объясняется повышенным давлением в пузыре или спайками желчного пузыря с сальником, привратником или двенадцатиперстной кишкой. Случается также, что увеличенный желчный пузырь сдавливает привратник и, затрудняя прохождение пищи в кишку, вызывает этим боли. Боли во время колики иногда бывают настолько сильны, что больные теряют сознание, деятельность сердца у них может ослабеть. Еще Боткин отмечал это рефлекторное влияние желчной колики на сердце, считая, что под ее влиянием может развиться сердечная астма. Пульс обыкновенно бывает несколько замедлен, но нередко он учащается соответственно наступающей лихорадке; иногда наступает аритмия. У лиц со слабым сердцем приступ желчной колики с сильными болями может повести к смерти. Из общих симптомов, помимо нервного возбуждения, временами и судорог, необходимо указать на лихорадочное состояние, которое бывает кратковременным, хотя и достигает после озноба 39° и даже 40° и заканчивается потом. Лихорадка исчезает с прекращением боли, если процесс не осложняется инфекцией; в последнем случае температура часто приобретает интермиттирующий характер (перемежающаяся печеночная лихорадка Шарко или желчно-септическая лихорадка Шоффара). Нередко наблюдается лейкоцитоз от 12 000 до 15 000 с полинуклеарным сдвигом, указывающий на инфекцию желчного пузыря.

Объективное исследование больного во время острого приступа почти невозможно, и обыкновенно приходится его откладывать до того момента, когда боли несколько стихнут. Однако можно констатировать вздутие живота, особенно подложечной области, и резкое защитное напряжение правой прямой мышцы, а также определить чувствительность специфических точек. В то же время можно исключить чувствительность червеобразного отростка и правой почки, чтобы избежать грубой ошибки в диагностике. Как только ощупывание живота становится возможным, легко определить увеличение болезненности печени, особенно желчного пузыря; последний в некоторых случаях прощупывается в виде круглого, упругого тела. Что касается хруста камней, то этот признак почти никогда не наблюдается. Ощупать один большой камень нам удавалось, что подтвердилось в одном случае операцией, а в другом случае выхождением большого камня величиной с мандарин из заднего прохода. Камень этот попал в кишечник через внутренний свищ. Селезенка обыкновенно не увеличена. С окончанием приступа болей больной обыкновенно выделяет обильное количество светлой мочи, иногда содержащей следы сахара. Припадок боли в среднем длится от 6 до 12 часов, а иногда один-два дня и даже больше. Продолжительность его зависит, с одной стороны, от того, применяется ли морфин или нет; с другой стороны, боль может затянуться и перейти в новую фазу, если камень протолкнется из ductus cysticus в ductus choledochus и даст новую вспышку боли. Иногда боль затягивается при прохождении камня через внутренние свищи в кишечник, duodenum или желудок. Возможны перфорации, при которых возникают боли, свойственные прободному перитониту. Однако гораздо чаще приступ внезапно оканчивается, и больной через 2—3 дня возвращается к прежнему состоянию. К концу припадка нередко появляются два признака, которые вполне определяют диагноз, — это желтуха и вырождение камней с испражнениями. Желтуха наблюдается не всегда, приблизительно в половине случаев, так как присутствие камней в желчном пузыре не мешает свободному оттоку желчи из печени через печеночный и общий желчный протоки. Нужно иметь в виду, что желтуха не всегда зависит от закупорки камнем желчного протока; нередко она наблюдается при локализации камня в ductus cysticus и зависит от инфекционного гепатита или от воспалительного набухания желчных путей (ангиохолит), или, на что указывает Кер (Kehr), от набухания головки pancreas, препятствующего свободному оттоку желчи. Само собой понятно, что интенсивность желтухи и ее продолжительность зависят от того, или другого ее механизма. При обструкции камнем ductus choledochus или его устья в фатеровом соске — она интенсивна, с полным обесцвечиванием испражнений и другими сопутствующими симптомами (кожный зуд, кровотечения, брадикардия и другие холемические явления); в этих случаях нередко желтуха устраняется только операцией. При отсутствии механического момента желтуха может быстро пройти, и ее течение индивидуально различно, в зависимости от условий ее происхождения в каждом случае. Иногда конец колики, если она вызвана движением камней, завершается выхождением камней с испражнениями. Нахождение камней дает уверенность хотя бы во временном выздоровлении. Найти их в испражнениях можно через 1—2 дня после приступа, а иногда даже через 5—6 дней. Поэтому рекомендуется тщательно следить за испражнениями и искать камни, промывая кал через сито. Величина найденного камня не всегда соответствует тем страданиям, которые он причинял при своем движении. Через ductus choledochus в duodenum может пройти камень шириной не более 14 мм; камни больших размеров обыкновенно проходят через внутренние свищи, которые образуются в результате воспалительных сращений и прорывов между желчным пузырем и duodenum или colon, или, в редких случаях, желудком.

Из наших двух случаев один раз камень прошел через пузырно-дуоденальный свищ и, застряв в тонкой кишке, дал картину кишечной непроходимости (желчный ileus); в другом случае камень был извлечен самой больной сахарными щипцами из заднего прохода.

В тех случаях, когда камень в испражнениях не находят, следует предполагать, что он вернулся из пузырного протока обратно в пузырь.

На основании клинической картины не всегда бывает легко локализовать процесс, т. е. говорить о пузырной колике или о собственно печеночной. Правда, в иных случаях менее интенсивные боли, отсутствие желтухи и констатирование при ощупывании пузыря, растянутого в виде эластичной опухоли, говорят о том, что имеется пузырный процесс; с другой стороны, более интенсивные боли и стойкая обструкционная желтуха заставляют предполагать камень в ductus choledochus. Шоффар высказывается против такой диференцировки, так как думает, что во всякой колике желчный пузырь принимает участие как реагирующий орган.

Желчная колика сама по себе может дать ряд осложнений со стороны важнейших органов. Не говоря о том, что камень может прорваться в брюшную полость и дать тяжелую картину прободного перитонита, у людей со слабым сердцем желчная колика может дать по рефлексу тяжкие явления со стороны сердца и сосудов: падение пульса, обморок, приступ астмы или грудной жабы; иногда даже внезапно наступает смерть (Шоффар). Со стороны нервной системы описаны следующие явления: судороги, эпилептические припадки и параличи. В моче нередко наблюдается преходящая гликозурия, а иногда и альбуминурия.

Диференциалъный диагноз. Важные указания дают место боли, типичные ее иррадиации, начало боли после еды, упорные рвоты, ознобы, высокая температура, анализ мочи, желтуха и др. Хотя в типичных случаях желчную колику узнать нетрудно, однако многие брюшные колики могут дать повод к смешению.

1. При почечной колике боли локализуются ниже, в поясничной области, и дают иррадиацию в пах, в половые органы и в ногу; часто наблюдаются дизурия, олигурия, анурия, кровь в моче и иногда выделение песка; рвота не столь упорная, температура ниже. Не надо забывать, что обе колики могут существовать одновременно. 2. При свинцовой колике, которая чаще наблюдается у мужчин, боли локализуются в середине живота, бывают разлитыми, успокаиваются от глубокого давления; живот обыкновенно втянут и напряжен, кровяное давление повышено; на деснах — типичная кайма. 3. Кишечная колика характеризуется периодическими болями с урчаньем и иногда сопровождается поносом. 4. Табетические кризы дают боли меньшей силы, рвоты при них более обильны, отсутствует повышение температуры и налицо симптомы табеса (потеря рефлексов, симптом Ромберга и др.). 5. Иногда, если желчная колика наступает внезапно ночью, с обильной пищевой рвотой, можно предполагать острое отравление. Диагнозу помогают расспрос больного или окружающих, а также осмотр и исследование рвотных масс. 6. При остром аппендиците обращают на себя внимание локализация боли (точка Мак Бернея), напряжение стенки живота ниже пупка (мышечная защита), более частый пульс и пр. При более слабо выраженных формах желчной колики может быть речь о смешении с гастралгией, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Ввиду анатомической близости с последней дуоденальные язвы и перидуодениты особенно часто смешиваются с желчной коликой. Диагнозу помогают детальный анализ болевого синдрома, болевые точки и рентгеновское исследование. Как было указано выше, почти всегда причиной желчной колики являются камни, однако в редких случаях возможно происхождение такого же приступа от застрявшей в протоках аскариды или пузыря эхинококка. Диагнозу помогают анализ испражнений на глисты и наличие других симптомов глистной или эхинококковой болезни.

Патогенез. Большинство клиницистов придерживается того классического мнения, что колика — механического происхождения, что она зависит от миграции камня и рассматривается как реакция на препятствие к опорожнению того или другого органа с мышечными стенками. В защиту этого мнения приводятся такие неоспоримые аргументы, как нахождение камня в фекальных массах в результате болевого припадка, и те картины, которые наблюдали хирурги при операциях и патологоанатомы на секциях, когда видели камни на пути к выходу из желчных путей. Два механизма могут способствовать движению камня: с одной стороны, естественный ток желчи (согласно указаниям Гейденгайна, он идет при слабом давлении 110—120 мм водяного столба у собаки), а с другой стороны, сокращения мышечной стенки желчных путей и пузыря. Способность желчного пузыря к сокращению особенно изучена новейшими авторами под влиянием эзерина пилокарпина, а болевые приступы, аналогичные желчной колике, легко вызывались при дуоденальном зондировании раздражением каплей уксуса слизистой duodeni у устья протока. Это раздражение вызывало обильное желчеотделение с типичной коликообразной болью. Необходимо обратить внимание на неустойчивость и особую чувствительность вегетативной нервной системы у больных желчнокаменной болезнью. Этим можно объяснить тот факт, что все моменты, которые способны возбуждать вегетативные рефлексы, как, например, страх, горе, печаль, играют роль в происхождении припадка. Другие авторы не соглашались с механической теорией и объясняли болевой синдром местным воспалением брюшины, подобно тому как принято думать по отношению к аппендициту. В защиту инфекционной теории говорят такие факты, как нахождение хирургом воспалительных явлений при отсутствии камней и наличии типичных коликообразных болей. Необходимо признать возможность участия обоих моментов в патогенезе желчной колики — и механического, и инфекционного; иногда они комбинируются, а иной раз каждый из них отдельно может вызвать приступ боли. В некоторых случаях на основании выраженной мышечной защиты с правой стороны, упорства рвот и отсутствия желтухи с обесцвечиванием кала и особенно нахождения камней мы можем думать только о механическом моменте.

Предсказание. Приступ желчной колики обыкновенно оканчивается благополучно. Сравнительно редко в кишечник выбрасывается камень, который благополучно выходит с испражнениями. Гораздо чаще камень или возвращается обратно, или застревает в желчных путях. Тогда открываются так называемые обструкционные симптомы или целый ряд процессов, вызванных осложняющей болезнь инфекцией.

Профилактика. В предупреждении припадка имеют значение покой, устранение сотрясений (тряской езды), соответствующая диэта с ограничением острых и жирных блюд, дробное питание с достаточным приемом жидкости и устранение запоров.

Лечение желчной колики состоит в энергичном, применении тепла на область печени в виде сухих грелок или компрессов; если больной тепла не переносит, иногда прикладывается лед. Болеутоляющие мази бесполезны. Внутрь назначаются болеутоляющие средства: белладонна, морфин. Обыкновенно рвота не позволяет давать лекарства внутрь, и чаще всего приходится делать инъекции под кожу — 0,01 или 0,015 морфина, иногда с прибавлением 0,5 или 1 мг атропина. Следует искать камень в испражнениях в течение 5—6 дней после припадка.

Rp. Extr. Belladonnae 0,015 Rp. Мог phi ni muriatici 0,1 Urotropini 0,3 Aq. destill, sterilis. 10,0.

M. f. p. d. t. d. N. 12 MDS. Для инъекций.

S. По 1 порошку по 1 см³

2—3 раза в день.