Метеоризм. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Выше, в главе о заболеваниях кишечника, были выяснены те условия, которые ведут к избыточному скоплению газов в кишечнике. При поражениях брюшины они могут проявляться в полной мере, в частности, — в виде патологического расслабления тонуса кишечной мускулатуры, пареза ее и усиления гнилостных процессов в кишечнике, сопряженных с повышенным газообразованием. При местных перитонитах и метеоризм носит местный характер, при общих — распространенный. Для развития его требуется известное время, поэтому в ранних стадиях поражения брюшины метеоризм беспокоит больных мало. Иногда свободный воздух скопляется в брюшной полости при прободении полых газосодержащих органов и при развитии гнилостных газов благодаря наличию газообразующих бактерий. Независимо от того, вследствие каких причин произошло скопление газов в кишечнике или в брюшной полости, больные субъективно могут ощущать чувство давления, напряжения, распирающих болей, а равно и страдать от косвенных проявлений метеоризма — затрудненного дыхания, сердцебиения, иногда приступов стенокардии и т. п. Особенно сильное вздутие с тяжелой одышкой, цианозом, явлениями удушья бывает при так называемом газовом перитоните (описанном хирургами) после операции в нижней части живота. И субъективные ощущения метеоризма, и объективное его установление имеют место только после расслабления напряженных при остром перитоните брюшных стенок; возможно, что последние маскируют уже существующий метеоризм в ранних стадиях острого перитонита.

Объективное исследование

Закончив опрос больного, переходят к объективному исследованию; если у больного есть видимый асцит, выясняют давность его возникновения и состояние органов сердечно-сосудистой системы, почек и печени в прошлом.

Само исследование в общем ведется так же, как и при исследовании желудочно-кишечного больного, и начинается с осмотра.

Осмотр. Иногда уже один внешний вид больного дает чрезвычайно много. Заостренные черты лица, глубоко запавшие глаза, сухая, пергаментная кожа, свинцовый или багровый цвет лица и другие признаки facies Hippocratica, — эти признаки, если не считать холеры, никогда так часто не проявляются, как при остром перитоните. Чтобы защитить себя от боли и расслабить напряжение брюшных мышц, больной лежит на спине, с притянутыми бедрами и приподнятыми плечами; дыхание поверхностно, реберного типа, так как сокращения диафрагмы болезненны; если нет бреда, больные неподвижны и тихи, так как всякое движение приносит им усиление болей. Язык сухой, потрескавшийся, покрытый бурым налетом. Такая картина, в которой сочетаются абдоминальные и септические признаки, бывает на высоте прободных и септических перитонитов.

При детальном осмотре больного выясняется изменение объема живота и его конфигурации.

Втяжение живота наблюдается в самых ранних стадиях острых перитонитов и при пластических воспалениях брюшины, когда происходит склеивание висцерального и париетального листков, или же после рассасывания экссудата, когда еще нет сужения кишок и диаррея не сменилась запорами; втяжение такого характера может иметь место, например, при хроническом туберкулезном перитоните.

Гораздо чаще, чем втяжение, наблюдается увеличение окружности брюшной полости, которое может считаться почти постоянным симптомом поражений брюшины, особенно хронических. Причинами увеличения окружности живота являются скопление жидкости в брюшной полости, метеоризм и новообразования, которые обычно сопровождаются асцитом. При наличии опухоли или если жидкость, находящаяся в брюшной полости, не свободна, живот представляется асимметричным, и конфигурация его мало изменяется с переменой положения больного. В случаях больших скоплений жидкости живот имеет округло-яйцевидную форму; пупок сглажен или выпячен, вокруг него могут быть видны расширенные вены («голова Медузы»)^[1].

Аналогичные расширения вен наблюдаются на бедрах. Грудная клетка в нижней своей части расширена. Кожа на животе гладка, бледна, восковидна, блестяща, иногда на ней имеются рубцы от растяжения. При изменении положения больного жидкость стекает под влиянием силы тяжести, вследствие чего происходит смещение ее в ту сторону, на которой лежит больной. Такая картина имеет место при хронических перитонитах. При острых перитонитах или при гнойном характере жидкости могут быть явления воспалительного отека и при абсцессах брюшины — местное повышение температуры кожи.

Перкуссия. Над областями скопления жидкости звук становится тупым или притупленным, над содержащими газ полостями — тимпаническим; если последние находятся среди экссудата, звук приобретает притупленно-тимпанический характер. При неинкапсулированном экссудате жидкость в стоячем положении больного стекает в нижнюю часть брюшной полости и граница притупления имеет вид горизонтальной или вогнутой книзу линии, которая при развитии экссудата постепенно поднимается кверху. При перемещении больного в горизонтальное положение тупость наиболее выражена в боковых частях; если больной ложится на бок, на противоположном боку появляется тимпанит; медленно поворачивая больного на спину, все время перкутируя, можно заметить, как тимпанит сменяется тупостью вследствие перемещения экссудата. Инкапсулированный экссудат дает ограниченное притупление звука. Если успели образоваться спайки между петлями кишок, сальником и париетальной брюшиной или произошло уплотнение и сморщивание брыжейки, изменение характера звука с переменой положения больного замедляется, так как экссудат встречает препятствия для свободного перемещения. Такое явление наблюдается при туберкулезных и иных хронических перитонитах. Что касается больших кист брюшной полости, то они отличаются от асцитов меньшей смещаемостью перкуторного звука и выпуклостью его границ; при накоплении в брюшной полости, наряду с кистой, свободной жидкости одной перкуссии недостаточно для отличия кисты от асцита и приходится прибегать к анализу пунктата (см. ниже) (рис. III. 51, III. 52 и III. 53).

Рис. 111.51. Вертикальное положение. Свободная жидкость в брюшной.

полости:

1 — зона тупого звука; 2 — зона тимпанита.

Рис. 111.52. Горизонтальное положение на левом боку:

1 — зона тупого звука; 2 — зона тимпанита.

Рис. 111.53. Большая киста левого яичника:

1 — зона тупого звука; 2 — зона тимпанита При прободении полостных органов, содержащих газ, или его развитии в брюшной полости (пневмоперитонеум) в случаях значительных скоплений газа исчезает тупость селезенки и печени; при малом количестве свободного газа тимпанит ложится над зонами тупого звука печени и селезенки, оттесняемых книзу. Тимпанит может быть обусловлен и кишечным метеоризмом; если причины его в парезе кишок, наблюдающемся при перитонитах, то по передним вертикальным линиям печеночная тупость исчезает (тимпанит), сохраняясь кзади от задней подмышечной линии; наоборот, при пневмоперитонеуме тупость исчезает и сзади; признак этот важен для диференциального диагноза острого перитонита. Иногда петли кишок ложатся между печенью и диафрагмой и также дают тимпанит; такое явление может наблюдаться при долихомегаколии, висцероптозе и перфоративном перитоните, когда газы оттесняют печень от диафрагмы и в освободившееся пространство внедряются петли кишок. В случаях перигастритов, перидуоденитов и перихолециститов, равно и местных перитонитов, вокруг ободочной кишки оттесняется кверху левая, наиболее податливая часть печени, вследствие чего изменяется конфигурация печеночной тупости за счет оттеснения газами ее левой доли.

Перкуссия брюшной полости при перитонитах обычно весьма болезненна; болезненность тем большая, чем острее воспаление. При резкой общей интоксикации и гнойно-гнилостных перитонитах она может, впрочем, отсутствовать. Боли при местном перитоните носят ограниченный характер, в общем соответствующий локализации воспаления. При асцитах механического происхождения боли отсутствуют; при хроническом туберкулезном и неопластическом перитонитах они ничтожны.

Пальпация. Ощупывание ведется по тем же правилам, как и при поражениях кишечника. Оно позволяет установить состояние брюшных стенок, болезненность, наличие опухолей и их характер. Однако практически глубокая пальпация удается редко, так как этому препятствует напряжение брюшных стенок, повышение внутрибрюшного давления, вызванное асцитом или метеоризмом, а также болезненность. Поэтому приходится или выждать окончания острых явлений, или ограничиться поверхностным ощупыванием.

Напряжение стенок — общее или местное, — смотря по распространению перитонита, зависит от тонического рефлекторного сокращения брюшных мышц и может достигнуть большой силы.

Весь живот представляется втянутым, у худощавых субъектов обрисовываются контуры прямых мышц — inscriptiones tendineae, стенки твердые, плоские, досковидны, малейшее прикосновение к ним руки, простыни, одеяла и т. п. вызывает сильнейшую боль; такое состояние наблюдается в начальных стадиях острых перитонитов до образования вздутия; с развитием последнего боли несколько стихают, но напряжение брюшных мышц над жидкостью или растянутыми газом кишками остается более или менее значительным. При местных перитонитах напряжение мышц сказывается в отставании пораженной части при дыхании, тогда как брюшное дыхание в целом сохранено. Рефлексы брюшных стенок исчезают или, если сохраняются, сопряжены с болями. Особенное значение имеет этот симптом при местных перитонитах, например, при аппендиците, когда исчезает рефлекс в области правой нижней части брюшной полости.

Что касается болезненности, то о ней сказано выше. Особенное значение имеет так называемый симптом Блюмберга (болезненность в момент отнятия пальца после давления им на брюшную стенку), позволяющий установить участие брюшины в воспалительном процессе, когда обычные способы пальпации не дают на это указаний.

Местные экссудаты, особенно фибринозные, если они ограничены спайками, пальпируются легко и дают ощущение опухолевидного, плотного включения в брюшной полости; жидкие — серозные, серозногнойные, серозно-геморрагические и гнойные — распознаются по разнице сопротивления в местах их расположения и в смежных областях: так обнаруживаются перитифлит, перисигмоидит, перихолецистит, периколит, перидуоденит и т. п. Если в результате воспалительного процесса образовались спайки, ощупываемые органы теряют свою обычную подвижность. При хронических, чаще всего туберкулезных перитонитах сальник реагирует развитием соединительной ткани, которая, сморщиваясь, подтягивается кверху. Вследствие этого пальпирующая рука обнаруживает в поперечном диаметре брюшной полости поверхностно лежащую, бугристую, плотную опухоль. Иногда бугристость бывает множественной и поверхностной — при множественном развитии на сальнике туберкулезных бугорков или метастатических карцином и сарком до начала сморщивания сальника или в случаях его фиксации к париетальному листку брюшины.

Существенное значение имеет пальпация для констатирования новообразований в брюшине — как злокачественных (саркома, рак), так и доброкачественных (липомы, кисты, эхинококк). Иногда пальпация затруднена наличием асцита, и его необходимо сначала выпустить, а затем уже приступить к пальпации. Внутрибрюшные опухоли пальпируются легче, чем расположенные за брюшиной. Чем опухоль выше к диафрагме, тем большие экскурсии она совершает при дыхании; опухоли кишечника перемещаются в зависимости от перистальтики и состояния внутрибрюшного давления; опухоли, исходящие из подвижных органов (из сальника, брыжейки, тонких кишок и т. п.), сами обладают большой подвижностью. Раковые опухоли и фибромы весьма плотны; липомы и саркомы — тестообразны; воспалительные экссудаты и кисты флюктуируют. Всякий раз ощупыванием таким образом пытаются установить наличие опухоли, ее локализацию, характер, происхождение и отношение к органам брюшной полости. Редко бывает достаточно одного ощупывания, чтобы выяснить все эти вопросы; поэтому приходится прибегать к рентгеновскому исследованию.

Пальпацию надлежит по возможности дополнять зарисовкой проекционной формы опухоли, что устанавливается методической тихой перкуссией.

Аускультация. Аускультация дает три рода указаний. Первое: при рефлекторном парезе кишок, возникающем при острых перитонитах, обнаруживается полное отсутствие кишечных шумов; живот, по выражению различных клиницистов, представляется «немым», «мертвым», в нем «могильная тишина». В то же время перкуссия не дает никаких звуковых нюансов. Второе указание: в случаях отложения на воспаленной поверхности брюшины фибрина, особенно над легко смещающимися при дыхании органами, слышен шум трения, сопряженный с ощущением хруста в пальпирующей руке. И, наконец, третье: при наличии воздуха в свободной брюшной полости в случаях скопления экссудата при сотрясении иногда удается услышать шум плеска.

Рентгеновское исследование. Брюшина доступна для рентгеновского исследования только тогда, когда в результате ее заболевания скопляется газ или жидкость (капиллярность полости нормальной брюшины делает исследование невозможным). При наличии в брюшной полости свободного газа, вследствие прободения из содержащего газ органа или бактерийной деятельности, газ собирается в верхних частях брюшной полости, что дает заметное просветление в поддиафрагмальной области. При наличии газовых нарывов удается обнаружить светлый блик газа и под ним темный уровень жидкости; кроме того, диагносцируются спайки и обусловленное ими неправильное положение брюшных органов. Иногда в целях диагностики газ вводится в брюшную полость искусственно — искусственный пневмоперитонеум, благодаря чему по затемнениям удается констатировать скопление жидкости, наличие опухолей и спаек. Учитывая опасность разрыва последних, равно и обострения воспалительного процесса, инфицирования брюшной полости, возможности ослабления деятельности легких и сердца, искусственный пневмоперитонеум следует применять с осторожностью.

• [1] «Голова Медузы» чаще всего наблюдается при циррозах печени как выражениеколлатерального оттока венозной крови из полости живота, но может быть и при асцитах другой этиологии.