Дифференциальная диагностика. 
Дефицитные анемии

Основные трудности возникают при поиске причин ДЖ, в связи с чем проводят комплекс лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих исключить скрытые кровопотери:

• * анализ кала на скрытую кровь (бензидиновый тест, троекратно);
• * радиоизотопное исследование ЖКТ (Меккелев дивертикул, полипы);
• * ФЭГДС (эрозивные, язвенные поражения желудка и кишечника);
• * исследование кала на яйца гельминтов;
• * ректороманоскопия, колоноскопия;
• * специальное обследование девочек-подростков, включающее УЗИ яичников, матки, гормональный профиль и другие исследования, — для исключения дисфункции яичников, ФКПП, заболеваний эндометрия.

При дифференциальной диагностике анемий часто возникает необходимость определения других параметров феррокинетики и эритропоэза (Тф, ФЭ, ЭПО, В 12, ФК, СППЭ). Иногда необходимо также исследование костного мозга с подсчётом числа сидеробластов, определение типов гемоглобина, активности ферментов эритроцитов. Каждый из указанных показателей отражает определённые стороны метаболизма железа, а все вместе они создают почти полную картину состояния эритропоэза и гемоглобинообразования в организме.

Концентрация Тф зависит от потребности организма в железе: при ДЖ он повышен, но значительно снижен при нарушениях синтетической функции печени различной этиологии. Концентрация ФЭ — индикатор эффективности эритропоэза: даже его незначительное увеличение указывает на неэффективный эритропоэз. Содержание ЭПО отражает активность эритропоэза и находится в прямой зависимости от степени оксигенации тканей: он повышается во всех случаях, когда организм нуждается в усиленном синтезе НЬ. Содержание В 12 и ФК также тесно связано с активностью эритропоэза, так как они необходимы для синтеза эритробластов. В ряде случаев определяют СППЭ: его содержание повышается, когда эритроидные клетки перегружены свинцом и эритробластам не хватает железа для синтеза гема.

Более полную картину о состоянии эритропоэза получают при исследовании миелограммы (из-за высокой инвазивности метод не используют для выявления ДЖ, но при проведении дифференциальной диагностики он незаменим). При ДЖ в костном мозге выявляется нормобластная гиперплазия эритроидного ростка, повышено число полихроматофильных нормобластов. Процент сидеробластов в костном мозге низок (0—5%), гемосидерин в них определяется с трудом или не определяется совсем.

Важно провести дифференциальную диагностику до начала лечения во избежание ошибочных заключений, принимая во внимание нижеперечисленные заболевания.

• * Инфекции и злокачественные новообразования. Часто протекают с гипохромно-микроцитарной анемией, обычно лёгкой степени. И при АХВЗ, и при ЖДА «традиционные» лабораторные тесты могут быть абсолютно идентичными: значения ЖС и НТЖ снижены, а ОЖСС — повышены. Однако при АХВЗ, в отличие от ДЖ, — очень высокое содержание ФС (1000—2000 мкг/л и более) и сниженные значения ЭПО. Провести дифференциальную диагностику помогает также исследование костного мозга: в отличие от ДЖГ, в случае инфекций или неоплазий содержание гемосидерина в костном мозге в норме или повышено.
• * Врождённые гемолитические анемии. При них нарушен синтез НЬ (например, малая форма талассемии, наследственный сфероцитоз); часто вызывают затруднения при дифференциальной диагностике, так как протекают в форме гипохромно-микроцитарной анемии, как и ЖДА. При малой форме талассемии, в отличие от ЖДА, обнаруживают высокие значения СЖ и НТЖ и сниженные — ОЖСС; содержание ФС в норме или повышено. RDW обычно в норме, но может быть увеличена, как и при ЖДА. Могут отмечаться небольшая желтуха, повышенное содержание билирубина, другие признаки гемолиза. Решающими для диагностики являются анамнез и генеалогические данные, изменение содержания типов НЬ у ребёнка и его родителей, генетическое типирование, наличие скелетных аномалий. Иногда, особенно в дебюте болезни, возникает необходимость дифференцировать ЖДА от наследственного сфероцитоза. Для него характерны семейная отягощённость и спленомегалия. При этом в мазках крови обнаруживается большое количество сфероцитов и ретикулоцитов. При наследственном сфероцитозе определяется повышение показателей МСН и МСНС и нормальные значения MCV, что также отличает его от ЖДА.
• * Апластические анемии. Их относительно легко отличить от ЖДА, поскольку показатели СЖ, ОЖСС, НТЖ, ФС и рТфР не отклоняются от нормы. В костном мозге наблюдается обратная ЖДА картина: цитопения и обогащённость костного мозга гемосидерином.
• * Витамин—В 2- и фолиеводефицитные анемии. В развёрнутой стадии являются макроили мегалоцитарными. Однако в своём дебюте они могут скрываться под маской ЖДА: низкое содержание ФС, ЖС и НТЖ, а ОЖСС — повышен. На этой стадии в гемограмме достаточно часто обнаруживают гипохромию и микроцитоз. Решающими моментами диагностики являются сниженные значения В 12 и ФК в сыворотке крови и эритроцитах; в костном мозге — признаки мегалобластического кроветворения. На фоне лечения ЖДА препаратами железа содержание В 12 и ФК часто снижается вследствие повышенного их потребления эритробластами в период усиленного гемоглобинообразования.
• * Сидеробластиые (сидероахрестические) анемии (СБА). Это гетерогенная группа наследственных и приобретённых заболеваний. При них имеется дефект ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема, вследствие чего нарушается утилизация железа. Для всех форм СБА характерны: высокие значения ЖС (в 2—4 раза выше нормы), НТЖ (до 100%) и ФС (более 200 мкг/л); снижение числа ретикулоцитов, выраженный тканевой гемосидероз, гипохромия эритроцитов (ЦП снижен до 0,4—0,6); RDW значительно увеличена до 35—40% и имеет гетерогенный вид. В костном мозге обнаруживают «кольцевидные» сидеробласты — клетки с расположенными вокруг ядра гранулами гемосидерина (переполненные железом митохондрии). Наследственные СБА передаются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу или по аутосомно-доминантному. Метаболический блок чаще расположен на уровне образования дельта-аминолевулиновой кислоты из глицина и сукцинил—КоА. При этих формах СБА бывает снижен СППЭ. Приобретённые формы СБА обычно обусловлены отравлением свинцом или (реже) воздействием лекарственных средств. В педиатрической практике нередко встречаются бытовые свинцовые интоксикации, которые возникают при употреблении в пищу продуктов, хранившихся в лужёной или глиняной посуде с глазурью, или при поступлении внутрь содержащих свинец красок, белил, штукатурки, гипса, домашней пыли и частиц почвы. При этих формах СБА свинец блокирует сульфгидрильные группы ферментов, участвующих в метаболизме 8-аминолевулиновой кислоты, что приводит к её накоплению в эритроидных клетках. Анемия при свинцовой интоксикации (сатурнизме) сопровождается повышенным гемолизом эритроцитов. В крови повышено содержание свинца, железа и свободного протопорфирина (СППЭ>35 мкг/л), а в моче — копропорфирина. Основным диагностическим признаком служит обнаружение в моче 8-аминолевулиновой кислоты (N=3 мг/сут).
• * Анемия у больных ХПН. Данный вид анемии имеет сложный патогенез, обусловленный повторными кровопотерями, гемолизом, нарушением эритропоэза в костном мозге вследствие дефицита ЭПО и дефицита железа, неадекватным ответом костного мозга на анемию под влиянием ингибиторов эритропоэза и др. От ЖДА её отличают нормальная RDW, повышенное содержание ФС, повышение рТфР и низкие значения ЭПО, как при АХВЗ.
• * Гипо-, атрансферринемия. Это редкое врождённое заболевание, сопровождается тяжёлой гипохромной анемией, напоминающей ЖДА. Отличительным параметром служит низкое содержание или полное отсутствие Тф, в отличие от ЖДА, когда его значения выше нормы.