Массаж и другие средства реабилитации при ишемическом инсульте

Одним из грозных осложнений постинсультного периода является нарастание тонуса (спастичности) в мышцах пораженных конечностей. Мероприятия, направленные на уменьшение спастичности и предотвращение развития контрактур, включают:

Лечение положением. Лечение положением назначается в сочетании с постельным режимом преимущественно в раннем восстановительном периоде при выраженных клинических проявлениях инсульта [9].

Длительное пребывание паретичных конечностей больного в одном и том же положении (в частности, в позе Вернике-Манна) создает постоянную афферентацию с мышц, точки прикрепления которых сближены. Это приводит к образованию в соответствующих отделах центральной нервной системы очагов застойного возбуждения, приобретающих черты доминанты, и способствующих еще большему повышению тонуса мышц конечностей.

Необходимо избегать длительного нахождения конечности без изменения положения. Следует регулярно менять сгибательное положение на разгибательное, применяя специальные укладки и шины в положении, противоположном позе Вернике-Манна. Мышцы, склонные к спастическим контрактурам, должны быть при этом растянуты, а точки прикрепления их анатагонистов — сближены. Периодическая смена положения конечностей вызывает изменение афферентации с одних и тех же мышечных групп, посылку с периферии различных потоков импульсов, меняющих функциональное состояние нервной системы — снижающий возбудимость мотонейронов. При этом уменьшается спастичность мышц, предупреждается развитие мышечных контрактур и тугоподвижности суставов [9, 40].

При сформировавшихся уже нестойких контрактурах лечение положением способствует уменьшению степени их выраженности.

Лечение положением должно назначаться до появления спастичности, в период, когда тонус мышц еще остается низким. Это предупреждает образование контрактур и облегчает восстановление активных движений.

Лечение положением осуществляется из исходного положения лежа на спине (щит под матрацем). Паретичные конечности больного укладываются в «корригированное положение» — противоположное гемиплегической контрактуре.

Руку укладывают на подушку так, чтобы плечевой сустав и вся конечность находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30° - 40°. В последующем угол отведения доводят до 90°. Между туловищем и плечом помещают ватно-марлевый валик или мешочек с песком. Предплечье разогнуто и супинирывано. Пальцы кисти разогнуты, I палец отведен. На ладонь и пальцы кладется груз от 1 кг и более (величина груза зависит от степени выраженности гипертонуса). Груз удерживается от 15 мин. До 1 ч. Кисть и пальцы фиксируются в разогнутом положении с помощью лонгеты. Под коленный сустав пассируются в разогнутом положении с помощью лонгеты. Под коленный сустав паретичной конечности подкладывается валик высотой 20 см. Стопа разогнута под углом 90°, находится в упоре о деревянный ящик или фиксируется гипсовой лонгетой. Для предотвращения супинации бедра снаружи стопы и голени укладывается длинный мешочек с песком [40, 44].

При положении больного на здоровом боку паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а рука — выпрямлена вдоль туловища.

Длительность лечения положением устанавливается индивидуально. При появлении жалоб на онемение, неприятные ощущения, боль следует менять положение конечности. Укладку паретичных конечностей не рекомендуется сохранять на время приема пищи и в период послеобеденного отдыха.

Регулярная смена положения тела и конечностей способствует не только снижению тонуса спастических мышц и улучшению периферического кровообращения, но и предупреждению застойных явлений в легких [11].

В течение дня лечение положением должно чередоваться с занятиями лечебной гимнастикой, массажем, а также шире использоваться в процессе занятий. Лечение положением назначается по показаниям не только в раннем, но и в позднем восстановительном периоде лечения [18].

Массаж в тех мышцах, где тонус повышен (например, в сгибателях предплечья, кисти, пальцев и разгибателях голени), применяется лишь легкое поглаживание в медленном темпе, а в мышцах — антагонистах, где тонус или не изменен, или слегка повышен, используются растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе. При снижении мышечного тонуса в парализованных конечностях также используется массаж по специальной активирующей методике. При кажущейся простоте массажа к нему следует относиться весьма осторожно, поскольку его неквалифицированное проведение может усилить спазм мышц конечностей, который в дальнейшем может стать причиной развития контрактуры. Так при массаже мышц сгибателей руки и разгибателей ноги желательно лишь легкое их поглаживание. Эта манипуляция должна проводится профессионалами, имеющими достаточный опыт его проведения именно данной категории больных.

Точечный массаж. Для скорейшего снижения спастичности мышц и стимуляции восстановления активных движений целесообразно сочетать занятия лечебной гимнастикой с элементами точечного массажа. Точечный массаж заключается в воздействии на биологически активные точки. Он способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и нормализации рецепторных взаимоотношений мышц — антагонистов. Различают «тормозной» и «тонизирующий» точечный массаж. Для понижения тонуса мышц с повешенным тонусом используется «тормозной» метод; для стимуляции мышц с пониженным тонусом — «тонизирующий» метод. «Тормозной» метод осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избранную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением давления и прекращением его («выходом»). Воздействие на одну точку продолжается от 309 с до 1 минуты. Эффект расслабления контролируется рукой, придерживающий конечность в дистальном отделе. «Тонизирующий» метод заключается в нанесении кончиком пальца вибрирующих, коротких, быстрых движений последовательно в ряд точек, стимулирующих определенное движение [21].

Сочетание лечебной гимнастики с элементами аутогенной тренировки. Аутогенная тренировка (AT) является системой упражнений, используя которую больной под руководствам врача или инструктора лечебной физической культуры может добиться целенаправленной релаксации (расслабления) мышц и улучшение волевой регуляции нарушенных движений. В основе этих упражнений лежит вызываемое самовнушением умением добиться ощущения покоя, чувства тяжести и тепла в расслабляемых частях тела. К настоящему времени разработана система целенаправленных формул внушения. Больные обучаются некоторым из них в процессе занятия лечебной гимнастикой. Они применяют полученные навыки самостоятельно в домашних условиях после выписки из при пробуждении и перед отходом ко сну. Эта методика применяется с целью улучшения общего самочувствия больного и исправления двигательных дефектов. AT предусматривает воздействие на патологически повышенный мышечный тонус с целью его снижения, для увеличения амплитуды движений, улучшения координации движений, чувствительности, трофики и снятия болевого синдрома.

Вначале осуществляется обучение пациента активному расслаблению мышц. Затем используют идеомоторные (мысленно выполняемые) движения с целью локального воздействия на изолированные группы мышц на фоне общего расслабления. Позднее применяются идеомоторные движения, способствующие восстановления правильной ходьбы и самообслуживания.

Специалистам лечебной физкультуры на занятиях с пациентами рекомендуется применять элементы аутогенной тренировки. Целесообразно использовать 4 группы формулировок, которые методист тихим голосом предлагает больному мысленно повторять и стараться выполнять [5, 13].

• -я группа: общее расслабление — «Я спокоен». «Я совершенно спокоен». «Все мои мышцы приятно расслаблены». «Мое тело, руки, ноги приятно отдыхают».
• -я группа: Расслабление здоровых конечностей — «Я чувствую приятную тяжесть в здоровой руке». «Моя здоровая рука стала тяжелой». «Теплая кровь согревает мою здоровую руку». «Я чувствую приятную тяжесть в здоровой ноге». «Моя здоровая нога стала тяжелой». «Здоровая нога стала теплой».
• -я группа: расслабление больных конечностей — использование аналогичных формулировок для паретичных конечностей.
• -я группа: идеомоторные движения — «Я разгибаю свою больную руку в локтевом суставе». «Ощущение стягивания в больной руке исчезло, я могу свободно разогнуть пальцы». «Я выпрямляю пальцы». «Я чувствую свою больную ногу свободной. Ощущение стягивания исчезло». «Я могу согнуть больную ногу в колене». «Я могу разогнуть стопу», (инструктор уточняет направление движения). «Я разгибаю стопу».

Сочетанные занятия проводятся из исходных положений лежа и сидя.

— я группа формулировок используется в начале, но может включаться и по ходу занятия. 2-я, 3-я и 4-я группы формулировок применяются перед активным решением в ходе занятий идентичных задач. Мысленно расслабление тех или иных мышечных групп, применяется, например, перед выполнением упражнений на расслабление. Перед активным выполнением тех или иных движений больному предлагается мысленно их представить. После формулировок, подразумевающих сложное действие (например, ходьба), предлагается сделать удлиненную паузу, чтобы больной смог представить выполнение данного задания во всех деталях.

Физиотерапия: Электрофорез с йодом и бромом на воротниковую зону; йодо-бромные, хвойные, кислородные ванны; СМТ на растянутые мышцы; электростимуляция мышц; микроволновая терапия; магнитотерапия; теплолечение — парафиновые или озокеритовые аппликации на спастичные мышцы [47].

Комплекс лечения постинсультных артропатий, включает обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются диадинамические токи, синуи-дально-модулированные токи, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственный, иглорефлексотерапия), а также методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино — или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж). Лечение проводится в сочетании с методами, направленными на восстановление движений (кинезотерапия, массаж и др.). При выпадении головки плеча показаны ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение сразу же после появления первых признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и надавливании и др.) [18, 47].

Важным аспектом реабилитации пациента является рациональное питание пациента. Питание должно быть частым, дробным и суточным каллоражем пищи на уровне 2200−2500 ккал. Обязательно в пищевом рационе должна присутствовать растительная клетчатка (профилактика или коррекция запоров), жиры, особенно жаренные или копченые, мучные продукты, соль должны быть ограничены Еще одним важным направлением восстановительного лечения пациента с инсультом является психологическая реабилитация. Известно, у данной категории пациентов заостряются характерологические особенности личности: у части преобладает апатия, плаксивость, а части агрессия, грубость, раздражительность. Резко снижается память, в первую очередь на текущие события [50]. У многих пациентов имеются те или иные нарушения речи. Все эти аспекты следует учитывать в процессе общения с данной категорией пациентов. С одной стороны следует избегать конфликтов, терпимо относиться к их капризам и прихотям, с другой — потакать им, стимулировать и поощрять двигательную и речевую и другие виды активности. Для таких пациентов весьма полезно общение, в котором легче восстанавливаются утраченные ассоциации и навыки [6,48]. Среди возможных тем общения: беседы об окружающих пациента людях, обстановке, людях, которые перенесли инсульт или восстановились после него. При этом следует активно вовлекать пациента в разговор, вместе с ним проговаривать слова и выражения и бурно приветствовать каждый, пусть даже «маленький успех». Если пациент до болезни активно интересовался общественной жизнью — читать ему свежие газеты и журналы или давать слушать радиопередачи, после чего просить их пересказывать или обсуждать с ним прочитанное или услышанное [33].

Таким образом, при инсульте в мозге образуется очаг из погибших нервных клеток, размер которого определяет степень нарушения той или иной функции. А вокруг и вблизи него — клетки временно инактивированные. Им-то и необходимо вернуть активность. Есть и такие, которые прежде не были задействованы в обеспечении компенсировать бездействие, взять на себя обязанности погибших. «Научить» их передавать нужные импульсы, устраняя тем самым препятствия для нормальной работы тех или иных областей мозга, удается только с помощью физических упражнений. Известно, что нервная система обладает высокой пластичностью; т. е. способностью приспосабливать свои функции к воздействию многообразных внешних и внутренних воздействий [31]. Физические упражнения повышают подвижность нервных процессов, выявляют элементы приспособительных реакций, способствуют выработке новых условно-рефлекторных связей, формированию оптимальных двигательных стереотипов. Именно это, прежде всего, и является целью реабилитации больных инсультом. Восстановление нарушенных функций происходит медленно, поэтому больные, перенесшие инсульт, требуют особого внимания и тщательного профессионального ухода.

Сила мышц сгибателей пальцев измеряется динамометром только при I степени нарушения двигательной функции (по В.Я. Пороховой) [30];

• г)наличие и форма апраксии;
• д)наличие патологических синкинезий, их локализация и степень выраженности;
• е)степень нарушения двигательных функций по В. Я. Пороховой (выраженность позы Вернике-Манна — верхняя конечность согнута во всех суставах, предплечье пронирывано, нижняя конечность выпрямлена):

V степень — плегия (паралич); поза стойкая, сохраняется и в положении лежа;

IV степень — глубокий парез; поза выражена во всех положениях;

III степень парез; поза выражена в положении стоя, при ходьбе, лежа — сглажена;

II степень — умеренный парез; поза сглажена в положении стоя и при ходьбе.

I степень — легкий парез; поза отсутствует во всех исходных положениях;

• ж)характеристика качества движений (при I и II степени нарушения двигательных функций). Определяется степень волевого управления: мышечным напряжением, скоростью движения, амплитудой движения, точностью движения позаданию, под счет.
• 6) Для определения координационных возможностей больному предлагается выполнить:
  • а)пальценосовую и коленопяточную пробы;
  • б)движения только верхними или нижними конечностями:
    • — одновременные движения в одном направлении (синергисты обеих конечностей), например: поднять выпрямленные руки вверх, ладонями вперед, I палец отведен, а затем опустить руки; согнуть руки в локтевых суставах и разогнуть, предплечья в положении супинации, пальцы разогнуты; согнуть ноги в коленных суставах и разогнуть их и т. д.;
    • — одновременные движения в противоположных направлениях (синергисты на одной конечности и антагонисты на другой), например: поднять правую руку вверх, левую — опустить вниз, сменить положение рук; согнуть правую ногу, левую — выпрямить, сменить положения конечностей и т. д.;
  • в)одновременные движения одноименными верхней и нижней конечностями, например: согнуть правый локтевой сустав и правый коленный сустав, затем разогнуть; повторить упражнение левыми конечностями и т. д.
  • г)движения разноименными верхней и нижней конечностями, например: поднять правую руку и левую ногу вперед — вернуть в исходное положение, сменить положение конечностей и т. д.

Все контрольные упражнения повторяются по 4 — 6 раз в медленном и быстром темпе;

• д)возможность дифференцированных движений пальцами (при I-II степени двигательных нарушений): выполнение щелчков одной — двумя руками, имитация игры на рояле, застегивание и расстегивание пуговиц, шнурование, завязывание и развязывание узлов и др.
• 7. Способность сохранять равновесие тела (выявление вестибулярных нарушений): устойчивость в положении стоя (пробы Ромберга) и при ходьбе (обычная ходьба по прямой линии, ходьба с поворотами и т. д.). В заключение проведенного обследования устанавливается развернутый функциональный диагноз с указанием степени двигательных нарушений; назначается двигательный режим и ставятся конкретные задачи по лечебной гимнастике, индивидуальные для каждого больного в зависимости от степени двигательных расстройств, с указанием очередности их решения и средств, подлежащих использованию для их осуществления [11, 14].

В качестве инструмента измерения нарушений жизнедеятельности больных удобнее всего использовать модифицированный индекс Бартела (табл. 3.1), разработанный Американской Академией терапии и Реабилитации [90]. Оценка уровня бытовой активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому разделу теста. Максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 100.

Подсчет баллов по разделам опросника производится при приеме на реабилитацию или в момент выписки больного из реабилитационного учреждения. Полученные данные помогают планировать медико-социальные реабилитационные мероприятия в период пребывания больного в реабилитационном учреждении оценивать эффективность проведенной работы и давать конкретные рекомендации больному при выписке.

Сохранность дифференцированных движений определяется путем регистрации времени максимально быстрого прохождения обследуемым расстояния, равного 15 метрам, и выражается в см/сек. Длина шага определяется путем измерения расстояния между двумя последовательными касаниями пола пяткой одной и той же ноги и выражается в сантиметрах. Оценка нарушенных двигательных функций проводится в процессе восстановительного лечения с интервалом в 10 дней; результаты этой оценки лежат в основе коррекции назначаемых лечебных воздействий.

Для интегральной оценки эффективности восстановительного лечения целесообразно также определять качество жизни больного спустя 3−6 месяцев после выписки из реабилитационного учреждения. Косвенным показателем качества жизни может служить уровень трудоспособности, также оценивающийся через 3 -6 месяцев.

Эффективность реабилитации больных с постинсультными двигательными расстройствами определяется еще и динамикой восстановления двигательных функций. В связи с тем, что исходный потенциал к восстановлению у больных, относящихся к разным клинико-реабилитационным группам, отличается, критерии эффективности реабилитации в зависимости от клинико-реабилитационной группы также различны (табл. 3.2).

Исход реабилитации оценивается как хороший, если 3 или все 4 показателя достигли в результате лечения того уровня, который соответствует для данной клинико-реабилитационной группы; как удовлетворительный — если 2 показателя к моменту выписки соответствуют этим критериям; как неудовлетворительный — если заданного уровня достигли менее 2 показателей.

Врачебно-педагогические наблюдения (ВПН) проводятся для оценки адаптационных возможностей организма к предложенным нагрузкам во время занятия лечебной гимнастикой. При проведении ВПН оцениваются показатели внешних признаков утомления: цвет кожных покровов, характер дыхания, степень потоотделения, координация движений и внимания, проводится пульсомет-рия.

Диагностическая визуализация, Краниальная компьютерная томография (КТ) широко доступна и не только надежно дифференцирует геморрагию и ишемический инсульт или субарахноидальную геморрагию, но также может исключить многие другие заболевания головного мозга. Ранние признаки ишемии могут быть обнаружены уже спустя два часа после начала инсульта, но это может быть трудным даже для обученного исследователя; особенно при очень рано выполненных исследованиях. Ранние признаки инфаркта включают стирание борозд, увеличение базальных ганглиев и гиперинтенсивный сигнал от средней мозговой артерии. Ранние признаки обширного инфаркта со смешением серединных структур указывают на очень серьезный случай и высокий риск, как вторичной томографии, так и формирования большого злокачественного отека и могут оправдывать повторную визуализацию после короткого интервала. Паренхиматозная геморрагия может быть идентифицирована почти немедленно или в глубоких структурах у пациентов с гипертензией, или в нетипичных областях у пациентов без гипертензии, или при адекватном лечении, обычно вследствие церебральной амилоидной ангиопатии. Инфратенториальная геморрагия или мозжечковые инфаркты могут быть идентифицированы подобно супратенториальным повреждениям, но более мелкие геморрагии / ишемические инфаркты, в особенности в стволе мозга, могут быть легко пропущены. Кроме того, КТ может детектировать субарахноидальную кровь в большинстве случаев субарахноидальных геморрагии. Иногда геморрагии могут быть интерпретированы как первичные, но в действительности быть вторичными к ишемическим событиям. Вовлечение четко определенных сосудистых бассейнов показательно в отношении таких состояний, которые более легко идентифицировать при МРТ — исследованиях.

КТ-ангиография (КТА) — надежный инструмент для получения информации относительно экстраи интракраниальной артериальной проходимости, и ее использование в клинической практике часто увеличивает ценность диагностического процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительна и все больше и больше используется в клиниках с инсультными отделениями как стандартная процедура. Недавние опасения о более низкой чувствительности в идентификации геморрагии в головной мозг преодолены современными методиками МРТ, такими как Т2* - взвешенное изображение, которые в действительности даже более чувствительны чем КТ — сканирование, для демонстрации внутримозговой геморрагии. Диффузионно-взешенная МРТ очень чувствительна для ранней детекции поврежденной мозговой ткани и в комбинации с перфузионно-взвешенной МРТ может помочь в идентификации пациентов, которым показано проведение раннего тромболизиса. Согласно современным представлениям, пациенты с существенными перфузияонно-диффузионным нарушением могут получить пользу от восстановления ишемической полутени, окружающей уже некро-тизированное ядро инфаркта и, напротив, у пациентов, у которых области диффузионного и перфузионного дефицита накладываются, имеют менее благоприятное соотношение пользы и риска. Данные методы МРТ еще не доступны для широкого клинического применения, но представляются многообещающими инструментами для будущего рутинного использования.

МР-ангиография может использоваться для идентификации окклюзии крупных интракраниальных артерий, но должна тщательно интерпретироваться, если отсутствуют исследования экстракраниальных церебральных артерий. В этом случае ультразвуковое исследование может быть эффективно для идентификации тяжелых гемодинамически значимых каротидных обструкций, которые, вероятно, продуцируют значительные перфузионные нарушения при небольших эмболических или лакунарных инсультах и могут таким образом имитировать значительное перфузионно-диффузионное нарушение. МР-ангиография также играет роль в оценке венозной системы и аневризм до 3 мм в диаметре.

Главная цель состоит в том, чтобы идентифицировать крупные обструктивные поражения экстракраниальных, а также интракраниальных базальных артерий. Кроме того транскраниальная допплерография может быть эффективна для мониторирования спонтанного или медикаментозного индуцированного тромболизиса у большинства пациентов. Приблизительно у одной четверти пациентов невозможно или очень трудно получить адекватные сигналы через височное окно без применения контрастных агентов. Обнаружение редких этиологических факторов развития ишемического инсульта, таких как расслоение. Гиперплазия интимы и других менее частых причин, облегчается при систематическом использовании ультразвуковых исследований.

Трансэзофагеальная и трансторакальная эхокарднография часто показательна при подозрении на кардиоэмболический инсульт, но обычно не выполняется как неотложное исследование. Применение этих исследований в течение первых 24 часов после начала инсульта может быть полезным для выбора лучшей вторичной профилактики, особенно при наличии кардинальных источников эмболии.

Изложенный подход к оценке эффективности реабилитационных мероприятий может оказать помощь при организации восстановительного лечения больны, перенесших мозговой инсульт. В целом правомерным свидетельством эффективности реабилитации данной категории больных могло бы явиться стойкое снижение числа инвалидов по этому заболеванию в пределах обслуживания территориального района.

При оценке эффективности физической реабилитации у больных, перенесших инсульт должны учитываться следующие моменты:

все больные с нарушениями мозгового кровообращения должны бытьразделены на 4 группы с учетом степени выраженности постинсультных нарушений, давности инсульта (подразумевается выделение острейшего, острого, раннего и позднего восстановительных, резидуального периодов), сопутствующей патологии (в первую очередь должны учитываться наличие у больного ИБС и сахарного диабета) и характера течения основного заболевания (представление о характере течения основного заболевания складывается из повторности инсульта, частоты возникновения мозговых сосудистых кризов). Основным ориентиром при этом служат показатели артериального давления [7,11].

для оценки реабилитации больных ведется шкала функциональной независимости, разработанная Американской Академией Физической терапии и Реабилитации (FIM) — при выписке, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 1 год. Данная шкала в отличие от общепринятого индекса Бартела позволяет оценить степень речевых и когнитивных расстройств [10,18].

Только при таком подходе возможно доказательно сказать об эффективности того или иного метода терапии, оценить эффективность комплекса лечебно реабилитационных мероприятий вообще.