Общие закономерности течения заболеваний у недоношенных детей

• 1. Незаметное начало.
• 2. Подострое течение.
• 3. Преобладание общих симптомов.
• 4. Слабовыраженная воспалительная реакция.
• 5. Склонность к генерализации, токсикозу.
• 6. При любой патологии появление симптомов со стороны ЖКТ.
• 7. Легкое развитие эксикоза.
• 8. В первые дни жизни частое присоединение отечного синдрома.
• 9. Склонность к геморрагическому синдрому.
• 10. Склонность к гипербилирубинемии.
• 11 Слабая температурная реакция.
• 12. Легкая и быстрая анемизация.
• 13. Большая чувствительность к инфекциям.
• 14. Слабая воспалительная реакция со стороны периферической крови.

Система гемостаза у недоношенных характеризуется низкой концентрацией в крови протромбина, проконвертина, IX и X факторов свертывания. Дефицит этих факторов связан с функциональной незрелостью печени и гиповитаминозом К.

Из патологических состояний, связанных с особенностями свертывания крови, у недоношенных надо отметить геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями в мозг, кожу, желудочно-кишечными кровотечениями, а также ДВС-синдромом.

Отечный синдром. Отек представляет собой общее или местное проявление нарушений водного обмена, характеризуется избыточным накоплением воды, электролитов и белка во внеклеточном тканевом пространстве. Частота этого синдрома колеблется от 14 до 62%.

Отеки могут возникать внутриутробно вследствие соматических или инфекционных заболеваний матери (резус-конфликт, диабет, цитомегалия), ведущих к интранатальным заболеваниям плода.

В ранний неонатальный период развитию отеков содействует внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родоваятравма, врожденные пороки сердца, инфекционные и неинфекционные пневмопатии, сепсис, охлаждение.

Более редко возникновение отеков обусловлено наследственными факторами: почечной патологией, аномалиями развития лимфатической системы.

Особенности обмена веществ. Для недоношенных характерны недостаток жира, гликогена и гипопротеинемия, нередко довольно значительная. В связи с недостатком жира и гликогена белок у этих детей может использоваться на энергетические цели, что задерживает переход катаболической фазы обмена к анаболической и диктует необходимость своевременной белковой дотации этим детям. Недоношенные демонстрируют отчетливую склонность к гипогликемии. Наиболее частым ее симптомом является нарушение функции дыхания. У ребенка возникают упорные апноэ, склонность к цианозу и асфиксии обычно на фоне мышечной гипотонии и гипорефлексии. Нередко при этом наблюдается расширение границ сердца.

Знание анатомо-физиологических особенностей недоношенных позволяет врачам своевременно прогнозировать и рано выявлять развитие патологических процессов (таблица 9).

Нередко у преждевременно родившихся масса тела прирождении ниже нормативных величин, соответствующих гестационному возрасту. Скорость внутриутробного роста таких младенцев замедлена, что обозначается как задержка внутриутробного развития (ЗВУР).

При центильной (перцентильной) оценке физического развития недоношенных за нормальные принимаются показатели от 25 до 75 центиля (Р25−75). Значения, расположенные влево от 25 центильного коридора, относят к гипотрофии: Р25−10- I степень, р10−3 — II степень, ниже Р3 — III степень.

Рост недоношенных детей в первом полугодии жизнь ежемесячно в среднем на 2,5—5,5 см.

Прирост окружности головы у недоношенных детей при всех степенях недоношенности составляет в первом полугоду в среднем в месяц 1−3 см.

Прирост окружности головы у недоношенных степенях недоношенности составляет в 1-ом месяц 1-т-З см. «Перекрест» окружности головы недоношенных детей наступает в возрасте 3−5 мес, реже в возрасте 6—7 месяцев.

Основные принципы выхаживания недоношенных детей сводятся к:

• 1) созданию комфортных условий ухода;
• 2) профилактике инфицирования;
• 3) естественному вскармливанию;
• 4) коррекции нарушенного гомеостаза.
• 5) Обеспечение комфортных условий (адекватная температураи влажность воздуха, достаточная оксигенация, покой, правильное вскармливание, регулярное питье, щадящие методы обследования и лечения) помогает новорожденному ребенку адаптироваться к новым условиям окружающей среды, способствует саморегуляции нарушенных обменных процессов и позволяет в ряде случаев избежать интенсивных методов лечения.

Температура воздуха в родовой палате должна быть 24−26° С, принимать таких детей следует в теплые пеленки, первый туалет проводить на столике с обогревом и в дальнейшем всячески оберегать их от охлаждения. Недоношенные массой 2000 г и ниже, как правило, не способны удерживать тепло в обычной кроватке, поэтому их следует помещать в кувез. Температура подбирается строго индивидуально для каждого.

Чем меньше масса тела ребенка и его возраст, тем выше должна быть температура в кувезе. Так, ребенку массой 1000 г на первой неделе жизни следует обеспечить температуру воздуха 34,5−35°С. Детям массой 1500−1700 г может быть достаточно 33−34° С. С возрастом температура воздуха снижается на 3,5−1°С каждые 7−10 дней.

У большинства недоношенных имеет место гипоксемия, они нуждаются в дополнительной оксигенации. Даже небольшое повышение концентрации кислорода в воздухе кувеза (до 20−30%) заметно улучшает состояние ребенка (исчезает цианоз, кожа розовеет). Поток кислорода 2−3 литра в минуту бывает достаточным для большинства детей. В более тяжелых случаях скорость подачи кислорода увеличивается до 4 литров в минуту, однако содержание кислорода в воздухе кувеза не должно превышать 40%. Следует помнить об опасности токсического воздействия кислорода на сетчатку глаза и развития ретинопатии (которая нередко ведет к слепоте), особенно у глубоко недоношенных детей при длительном их содержании в условиях кувеза с подачей кислорода. Поэтому при улучшении показателей КОС и рО2 крови скорость подачи кислорода следует уменьшить.

Недоношенные дети первой недели жизни нуждаются в повышенной влажности окружающего воздуха: в первые 3−4 дня — до 80−90%, с 4-го по 7-й день — до 70−80%. В дальнейшем влажность снижается до 60% на второй неделе жизни и до 50% на 3−4-й неделе.

В кувезе дети должны находиться раздетыми. В кроватке они одеты в распашонки и пеленки (до заживления пупочной ранки белье должно быть стерильным). Следует с большой осторожностью пользоваться грелками, так как у ослабленного ребенка даже негорячая грелка может вызвать ожог 11−111 степени.

Применение памперсов в периоде новорожденности не рекомендуется, так как даже то небольшое количество токсичных веществ, которое они могут выделять, небезопасно для больных новорожденных, а тем более, недоношенных детей.

Важно обеспечить правильное положение ребенка в кроватке или в кувезе. Головной конец надо немного приподнять. Ребенка нужно уложить на бок, голова должна быть умеренно отведена назад, подбородок не должен касаться груди, так как это затрудняет дыхание.

При подозрении на травму шейного отдела показано использование так называемого «бублика», изготовленного из ваты и бинта. «Бублик», укладываемый под голову ребенка, способствует правильному ее положению.

В некоторых случаях (при ателектазах легких, срыгиваниях) показано положение новорожденного на животе. Ребенок не должен длительное время находиться в одном положении. После очередного кормления его следует уложить на другой бок.

При тяжелых перинатальных поражениях ЦНС ребенку необходим максимальный покой: все манипуляции, вплоть до подмывания, проводятся в кувезе. Ежедневный туалет ребенка проводится медсестрой.

Туалет начинают с промывания глаз кипяченой водой (стерильные ватные шарики отдельно для каждого глаза), очистки ватными стерженьками носовых ходов при наличии в них патологического содержимого, протирания ушных раковин, умывания личика кипяченой водой и протирания ладоней. Затем ребенка подмывают теплой водой под краном (после стула — с мылом), девочек — спереди назад. Шейные, подмышечные и паховые складки протирают стерильным вазелиновым или растительным маслом. Купают больных новорожденных только по назначению врача.

Ежедневный туалет пупочной ранки производит врач, предварительно тщательно вымыв руки с мылом. Пупочную ранку обрабатывают 70° спиртом, а при наличии сукровичного отделяемого — 3%-ным раствором перекиси водорода. После этого пупочная ранка обрабатывается 5%-ным раствором перманганата калия. При проведении туалета новорожденного используются стерильные ватные шарики, пипетки, стеклянные палочки.

Температура в палате недоношенных новорожденных должна быть 24−26 С°.

Влажная уборка палат проводится 3 раза в день 1%-ным раствором хлорамина. Пеленальные столы обрабатывают после пеленания детей 1%-ным раствором хлорамина двукратно в течение 15 минут.

Вскармливание недоношенных детей Определенные трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей, вызваны следующими их особенностями:

• — отсутствие или снижение рефлексов сосания и глотания, особенно у родившихся до 34 недели гестации;
• — снижение перистальтики кишечника, приводящее к вздутию живота, перерастяжению кишечника;
• — малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого;
• — сниженная активность лактазы (транзиторная, т.к. с началом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает);
• — низкое всасывание жиров из-за пониженной продукции Желчных кислот и эмульгирования;
• — внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, витаминов А, С и Е, микроэлементов и железа меньше, чем у доношенных, что приводит к их дефициту при росте ребенка.

Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы тела при рождении и состояния здоровья ребенка. Более раннее введение молока способствует уменьшению частоты инфекций, созреванию ЖКТ, укорочению срока парентерального вскармливания, уменьшению частоты холестаза и улучшению метаболизма кальция. В случаях отсутствия тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенньм детям может быть начато в первые сутки жизни, но методика его проведения зависит от срока гестации, массы тела, функциональной зрелости.

Недоношенных с большим сроком гестации можно начать кормить через 2−3 часа после рождения. Их можно приложить к груди или кормить из рожка. Кормление из бутылочки предполагает достаточную силу сосательных движений, координацию глотания и дыхания, перекрытие гортани и носовых ходов надгортанником и язычком и достаточную моторику пищевода.

У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой тела менее 2000 г особенно важны основные принципы вскармливания недоношенных — осторожность и постепенность Общая схема начала энтерального кормления следующая: первое введение — проба с дистиллированной водой (т.к. аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные таковым при аспирации молока), затем — несколько введений 5%-ного раствора глюкозы с нарастающим объемом, после чего, при хорошей переносимости глюкозы, можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей («Алпрем», :`Ненатал", «Пре-Тутелли, «Фрисопре», «Энфалак», «Хумана 0?, «Пре-Нутрилак» и другие).

Начинать кормление недоношенных с массой тела 2000; 1500 г следует с 5−7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. Для недоношенных с массой тела 1500- 1000 г первый объем составляет 2−4 мл, также с последующим его увеличением на 3−5 мл.

Как правило, всех детей с массой тела более 1000 г кормят каждые 3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных (7−8 раз в сутки).

Начинать кормление самых маловесных детей (до 1000 грекомендуют с 1 мл 5%-ного раствора глюкозы каждый час в течение первых 8 часов, причем количество раствора увеличивается на 1 мл при каждом следующем кормлении. Затем новорожденного следует кормить через каждые 2 часа, увеличивая дозу на 2 мл, пока доза питательного раствора не достигнет 12 мл. Через 12−48 часов при хорошей переносимости глюкозы можно перейти на введение молока.

Всегда необходимо помнить, что при невозможности вближайшее время после рождения энтерального вскармливания, недоношенный ребенок должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.

Всем детям, получающим растворы глюкозы внутривенно, должно проводиться ИЗМЕРЕНИЕ УРОВНЯ САХАРА в крови и моче.

Особенностью детей с массой тела до 1000 г является то, что в первые 3 дня им не требуется добавочного введения электролитов, ввиду склонности их к гиперкалиемии в эти дни; более легко у них развивается и гипернатриемия.

Выявление женщин высокого риска по задержке роста и развитию плода, лечение их в специализированных учреждениях позволяет снизить частоту осложнений неонатального периода в 2 раза (Барашнев Ю. И., 1996).

На основании комплексной оценки результатов наблюдения и обследования беременной принимается решение о сроках и тактике родоразрешения.

Родоразрешение до срока может быть необходимым в тех случаях, когда риск для плода становится слишком высоким и превосходит риск преждевременных родов. Показаниями являются прекращение роста плода и сохранение признаков патологического состояния — прежде всего гипоксии плода.

Очень важное значение имеет стимуляция созревания легких для чего при сроках менее 34 недель используются глюкокортикоиды (дексаметазон, бетаметазон), которые пролонгируют беременность и снижают риск синдрома дыхательных расстройств.

В случаях тяжелого фетального дистресса, снижения плацентарного и плодового кровотока роды проводятся путем операции кесарева сечения, частота которой может достигать 36%, по данным Е. М. Вихляевой и 3. С. Хаджиевой (1984).

Роды при беременности с задержкой внутриутробного развития плода должны проводиться в специализированных стационарах (перинатальные центры, клинические акушерские стационары) в связи с высокой частотой возможных осложнений во время родов и необходимости специальной помощи новорожденному.