Первичные повреждения мозга

Очаговые ушибы головного мозга

Ушибы (контузии) головного мозга традиционно могут быть разделены на ударные и противоударные. По локализации их разделяют на кортикально — субкортикальные (рис 2 и 3), подкорковые (рис 4), стволовые (рис 5) и смешанные (рис 6).

Рис 1. Противоударные очаги ушибов в правой височной и левой нижнетеменной области. МРТ в режиме Т2 (а) и Т1 (б, в). 10 суток после ЧМТ.

Рис 2. Очаг ушиба правой лобной доли корково-субкортикальной локализации (КТ). 7 суток после ЧМТ.

Рис 3. Очаги ушибов лобно — базальной локализации с геморрагическим пропитыванием.7 суток после ЧМТ.

Рис 4. Очаг ушиба в подкорковых образованиях справа с прорывом крови в боковой желудочек. КТ -5 суток после ЧМТ (а). Динамические КТ через 1(б) и 2(в) месяца демонстрируют зону снижения плотности на месте лизированной гематомы.

Рис 5. МРТ на 2 сутки после травмы — визуализирует зону измененного сигнала от острой микрогематомы в проекции среднего мозга слева.

Рис 6. Обширные множественные ушибы лобно — височной локализации с наличием внутримозговых и субдуральных гематом — МРТ в режимах Т1 и Т2. 8 суток после ЧМТ.

При ушибах лобной кости мозг движется над грубым краем внутренней пластинки черепа дна передней черепной ямки, ударяется о крылья основной кости и ребра пирамидок височной костей, что объясняет, почему ушибы лобнобазальных, передневисочных и латеральных височных областей (т. е. кора вокруг сильвиевых щелей) встречаются чаще.

Реже встречаются геморргаческие контузии парасаггитальные, в дорзальных отделах мозолистого тела и ствола мозга (отсюда и перимезенцефальное субарахноидальное кровоизлияние), задней черепной ямки и других локализаций. Следует отметить, что в первые часы после травмы КТ — картина может быть нормальной (до 20% наблюдений) и только в последующие часы появляются очагиповреждения. То же можно сказать и о геморрагических отсроченных очагах ушибов, проявляющихся через 20−48 часов после ЧМТ.

Острые ушибы (менее 12 часов) на КТ и МРТ могут быть разделены на следующие виды, в зависимости от визуализационной картины:

· Низкая плотность на КТ и повышение сигнала на МРТ (Т2) — ушиб первого вида (рис 7).

Рис 7. В левой лобной области визуализируется зона снижения плотности при минимальной дислокации переднего рога левого бокового желудочка (КТ), апервые сутки после ЧМТ, бчерез 2,5 месяцаисчезновение патологических изменений в указанной области.

· Смешанная плотность на КТ и неоднородный сигнал на МРТ, наличие геморрагических очагов — ушиб второго вида (рис 8).

Рис 8. Множественные очаги ушибов лобно — височной локализации справа с небольшими участками геморрагического пропитывания в центре. ЧМТ тяжелой степени.

· Сочетание внутримозговой гематомы на фоне смешанной плотности на КТ или высокого сигнала на МРТ окружающего мозга — это ушиб третьего вида (рис 9).

Рис 9. Множественные очаги ушибов с обширным геморрагическим компонентом. Тяжелая ЧМТ. 7 сутки после травмы.

Следует отметить, что первый вид ушиба в дальнейшем развитии может трансформироваться во второй и третий виды, как и второй — в третий вид. Поэтому важно при острой ЧМТ динамическое наблюдение за больным. В это время высокая плотность на КТ (50−70/ед Н) обусловлена значительной концентрацией протеинов в целых эритроцитах. МРТ менее чувствительна, чем КТ в острейшей стадии, так как амагнитный внутриклеточный оксигемоглобин не имеет непарные электроны и сигнал от сгустка крови приближается к нормальному мозгу, т. е. изоили слабогипоитенсивный на Т1 и слабогиперинтенсивный на Т2. Повторение исследования в динамике дополняет сведенияо размерах геморрагии, объеме гематомы, а также о развитии отсроченной геморрагии и вазогенного отека. Большие геморрагические ушибы могут увеличиваться в размере в первые 48 часов. Следует отметить выявляемые при этом сочетанные повреждения — ушибы мягких тканей, субдуральные гематомы (которые нередко сообщаются с паренхиматозной гематомой), субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, преломы костей черепа и, наконец, множественные кровоизлияния.

Острые геморргаческие очаги ушибов до трехдневной давности содержат, в основном, парамагнитный внутриклеточный деоксигемоглобин, который формируется из-за диссоциации кислорода и гемоглобина. Так как деоксигемоглабин в неразркшенных гипоксических эритроцитах не приводит к укорачению Т1, геморрагические ушибы имеют нормальный или слабогипоинтенсивный сигнал в этом режиме. Высокая концентрация эритроцитов в сгустке и фибрина является причиной укорочения Т2 и появление зоны очень низкого сигнала на Т2 и Т2* изображениях. Через несколько дней подострый очаг ушиба начинает разжижаться с развитием вазогенного отека, который нарастает в течение первой недели, что может быть причиной вклинений. Он проявляется в виде гипоинтенсивной зоны на Т1, на Т2 — гиперинтенсивной с мозгом. С преходом деоксигемаглобина в парамагнитный внутриклеточный метгемоглобин, взаимодействие междй атомами водорода и парамагнитным центром метгемоглобина будет причиной высокой интенсивности сигнала на Т1 изображениях. Сначала это появляется по периферии очага ушиба. Внутриклеточный метгемоглобин характеризуется низким сигналом на Т2 изображениях.

После разрыва мембран эритроцитов и миграции метгемоглобина во внеклеточное пространство (подострая гематома) отмечается изменение в проявлении гематомы на МРТ — высокий сигнал экстрацеллюлярного метгемоглобина на Т1 и Т2 изображениях. Новые сосуды на периферии очага повреждения не имеют эндотелиального соединения, как это бывает при неразрушенном гематоэнцефалическом барьере, поэтому может определяться накопление контрастного вещества по преиферии очага на КТ и на МРТ. Сосуды хрупкой грануляционной ткани предрасполагают к повторным кровоизлияниям. КТ показывает снижение плотности очага ушиба и уменьшение массэффекта в результате уменьшения отека. Периферический отек гемосидерина и ферритина имеют слабогипоинтенсивный сигнал на Т1 и значительно низкий на Т2 — начало перехода в хроническую фазу. Резорбция сгустка начинается от периферии к центру и зависит от размеров гематомы. Длительность этого процесса может варьировать от одной до нескольких дней.