Ботулизм. 
Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Острое инфекционное заболевание с ведущим энтеральным путем инфицирования, вызываемое экзотоксинами Cl. Botulinum и характеризующееся тяжелым течением с преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы.

Классификация Выделяют пищевой, раневой, ботулизм детей грудного возраста (младенцев).

По типу: типичные и атипичные формы.

По тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

Диагностика.

Опорно-диагностические признаки ботулизма:

• · характерный эпиданамнез
• · острое начало с появления симптомов интоксикации при нормальной температуре тела
• · офтальмоплегия, дисфагия, дисфония при отсутствии параличей мышц туловища и конечностей
• · нейропаралитическая дыхательная недостаточность (частое поверхностное дыхание, инспираторная одышка, серо-синий цианоз)
• · сухость слизистых оболочек полости рта.

Лабораторная диагностика.

Решающее значение имеет обнаружение и идентификация ботулотоксина в материалах, взятых от больного, а также в пищевых продуктах. С целью определения токсина в крови проводят биологическую пробу на мышах. Параллельно ставится РН (реакция нейтрализации) (РНГА, преципитации в геле, энзиммеченных антител) для уточнения типа токсина.

С целью выделения возбудителя применяют бак. метод (посев содержимого желудка, испражнений, подозрительного продукта на питательные среды (казеиново-грибная среда, бульон Хотингера) При электромиографическом исследовании выявляют наличие инкремента при раздражении электрическим током.

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При выяснении жалоб необходимо обратить внимание на наличие диспепсических расстройств (тошноты, рвоты, схваткообразных болей в эпигастральной области, метеоризма, жидкого стула), сильной жажды, общей вялости, мышечной слабости, головной боли, расстройств зрения («туман», «сетка», «мушки» перед глазами, двоение букв при чтении), дыхательных расстройств (чувство нехватки воздуха при разговоре, стеснения или болей в грудной клетке), изменения тембра голоса, нарушения акта глотания.

Анамнез заболевания. Установить дату начала заболевания и сроки употребления консервированных продуктов, рыбы, сроки появления и последовательность развития симптомов, их интенсивность по часам и дням болезни, обратив внимание на признаки поражения нервной системы (снижение зрения, «сетка», «туман» перед глазами, косоглазие, парез взора, птоз, расстройство дыхания, затруднение речи, общая слабость и адинамия) и желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, разжиженный стул). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, эффект от проводимой терапии.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить употребление консервированных продуктов домашнего приготовления (соков, икры), рыбы домашнего копчения, домашней свиной колбасы, у детей грудного возраста — продуктов детского питания (соков, молочных продуктов, фруктовых и овощных пюре, гомогенизированного мяса, а также меда).

Анамнез жизни. При заполнении анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, частоту, давность, длительность перенесенных соматических и инфекционных заболеваний, состояние здоровья других членов семьи, употребление ими этих же продуктов питания. Отмечается аллергологический, прививочный анамнез.

Объективный статус. При осмотре необходимо оценить общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое) и самочувствие больного. Отметить выраженность симптомов интоксикации: общая слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение, беспокойство.

При описании кожного покрова отметить его выраженную бледность.

При осмотре слизистых оболочек обратить внимание на сухость слизистых оболочек полости рта, выраженную жажду, изменение тембра голоса (носовой оттенок, осиплость вплоть до афонии, дизартрия).

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описать по общепринятой схеме, обращая особое внимание на выраженную миастению.

Описывая органы дыхания, отметить частоту дыхания, характер одышки, ограничение подвижности межреберных мышц, отсутствие диафрагмального дыхания, исчезновение кашлевого рефлекса, перкуторные и аускультативные данные.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту и характер пульса, артериальное давление, границы относительной сердечной тупости (расширение); звучность сердечных тонов (приглушение и глухость) и наличие аускультативных шумов (систолический шум на верхушке).

При описании желудочно-кишечного тракта необходимо определить сухость слизистой оболочки полости рта, наличие болей в эпигастральной области, явлений метеоризма, жидкого стула, указать размеры печени и селезенки.

Необходимо выяснить, имеют ли место дизурические явления.

Описывая нервную систему, обратить внимание на наличие офтальмоплегического синдрома (мидриаз, птоз, нистагм, анизокория, косоглазие, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, паралич взора), бульбарного синдрома (затруднение глотания, парез мягкого неба, дизартрия, изменение тембра голоса) при сохранности сознания и отсутствии менингеальных симптомов; оценить состояние периферической нервной системы: выявить наличие вялых парезов (снижение тонуса, силы мышц, в тяжелых случаях — невозможность стоять, сидеть, ходить) при сохранности сухожильных рефлексов и отсутствии расстройств чувствительной сферы, отметить наличие патологических рефлексов.

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз ботулизма может быть выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу консервов, рыбы, колбасы домашнего приготовления, у детей раннего возраста — молочных и консервированных продуктов), жалоб (слабость, вялость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, выраженная сухость слизистых полости рта, жажда, боли в области эпигастрия, метеоризм, жидкий стул, снижение зрения), анамнеза заболевания (присоединение характерных для ботулизма расстройств зрения, глотания, дыхания и их последующее нарастание), данных объективного обследования (нарастание офтальмоплегического, бульбарного синдромов, общей мионевропатии).

Пример постановки предварительного диагноза: " Ботулизм" .

План обследования больного.

• 1. Обнаружение токсина или возбудителя в биоматериалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал, моча), путем постановки реакции нейтрализации со специфическими противоботулиническими сыворотками в биологической пробе на мышах.
• 2. На наличие ботулотоксина исследуются подозрительные пищевые продукты.
• 3. Для определения ботулинических токсинов также используют ИФА, РЛА.
• 4. Общий анализ крови.
• 5. Общий анализ мочи.
• 6. ЭКГ (по показаниям).
• 7. СМЖ (по показаниям).
• 8. Консультация невропатолога, кардиолога, окулиста.

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, с учетом динамики клинических симптомов, результатов бактериологического и серологического исследований. В клиническом диагнозе указываются тип, тяжесть, клиническая форма, течение ботулизма; фоновые заболевания, наслоение сопутствующих инфекций.

Пример постановки клинического диагноза: " Ботулизм (тип А), типичный, среднетяжелая офтальмопаралитическая форма" .

Характер течения (гладкое, с рецидивами) определяется при выписке больного из стационара.

Дневник. Указывается день болезни и день госпитализации, на полях отмечается температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания. Оценивается динамика симптомов интоксикации, изменения со стороны кожного покрова и слизистых оболочек, органов зрения, дыхания, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменения со стороны неврологического статуса.

В конце дневника оцениваются полученные анализы, обосновываются изменения в лечении, отражается присоединение интеркуррентных заболеваний, день получения специфической терапии.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.