Консервативное лечение некоторых осложнений

Большинство осложнений ЯБ, в том числе и кровотечение, подлежат хирургическому лечению. Однако прежде должна быть предпринята попытка прекратить кровопотерю и восполнить ее терапевтическими подходами. Последние могут служить как заменой операции, так и подготовкой к ней.

Неотложная помощь па догоспптальпом этапе включает еле. дующие мероприятия: строгий постельный режим, холод на живот, парентеральное введение викасола (2−3 мл 1% раствора) и дицинона (2−4 мл 12,5% раствора), повторный прием внутрь глотками растгю));), a. iu/.ww/w^.!1? кчг тчты (.100 .^00 мл 5% раствора), пампы (по 0,25 г 4 раза в день). антаци ()ы постоянно в течение дня, при резком падении артериального давления положение Тренделенбурга [Григорьев П. Я., 1986|.

В стационаре, одновременно с ургентной эндоскопией, реко мендуется ввести внутривенно 200−400 мг циметидипа. Недавно предложенные методы остановки кровотечений, такие как введение соматостатина или лазерная фотокоагуляция, вероятно, перспективны, но пока должны рассматриваться все же как экспериментальные [Фелдман М., Шиллер Л. Р., 1985J. Авторы предлагают довести дозу циметидина до 1200−1800 мг/сут в сочетании с ежечасным приемом антацидов, с целью постоянного поддержания интрагастрального рН в пределах 5,0−6,0. Такие рекомендации основаны на том, что активность пепсина, разрушающего образующийся кровяной сгусток, резко уменьшается при рН выше 4.5, что способствует остановке кровотечения. Первые 2 cvr упомянутые дозы циметидина вводятся внутривенно по 300 мг через 4 ч. Затем переходят к назначению его внутрь в таких же дозах в течение недели. Эффективным кровоостанавливающим действием наделен также ранитидин, который при назначении внутрь по 150 мг 2 раза в день значительно повышал успешность лечения [Murray W. et al., 1986). С упомянутыми средствами конкурирует по противогеморрагической активности сукральфат, который в дозе 2 г вводится каждые 6 ч через назогастральный зонд, а затем и просто внутрь. Оговорим только, что пока эти рекомендации не всегда удается реализовать па практике.

Инфузионная терапия преследует цель остановить кровотечение, быстро восполнить объем кровопотери с сохранением коллоидно-осмотического давления и улучшить реологические свойства крови. Для реализации поставленных задач применяют полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, взвесь донорских эритроцитов, цельную кровь в количествах, адаптированных к объему кровопотери. В качестве критериев эффективности проводимой терапии обычно используются показатели гематокрита и гемоглобина в динамике. При безуспешности этих воздействий прибегают к оперативному вмешательству.

Сроки консервативного лечения ограничиваются широкими пределами — от 6 до 48 ч. По-видимому, временной фактор не может служить главным основанием для решения вопроса об операции. Абсолютными показаниями к экстренной операции при язвенном кровотечении, по мнению многих хирургов-гастроэнте-рологов, являются: геморрагический шок у больных с анамнестическими указаниями на уже имевшие место кровотечения; неэффективность рационального консервативного лечения: быстро наступающий рецидив кровотечения после его остановки. Расширение возможностей консервативного лечения и современных эндоскопических воздействий сопровождается уменьшением числа экстренных операций по поводу кровотечения из язвы. По данным П. Я. Григорьева (1986), хороший эффект у части таких больных достигается с помощью эндоскопической диатермокоагуля-ции. При сравнительном анализе эффективности лазертерапии и эндоскопической электрокоагуляции чаще отдается предпочтение последней. Многие исследователи являются сторонниками уже описанной тактики достижения длительного и стойкого повышения рН желудочного содержимого (циметидин, антациды) с целью остановки кровотечения. После выполнения тем или иным путем поставленной задачи и выведения больного из тяжелого состояния необходимо сразу же начать курс противоязвенной терапии.

Одной из нередко возникающих патологических ситуаций v больных пилородуоденальными язвами является развитие желудочного стаза. Последний может быть обусловлен рубцово-язвен-ным стенозированием выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, и тогда единственным методом лечения является своевременно проведенная операция. Назначение неселективных холинолитиков таким больным противопоказано, так как они, подавляя моторную активность желудка, усугубляют застой в нем содержимого. Совершенно иная лечебная тактика оправдана при преимущественно воспалительно-спастическом генезе пилородуоденальной обструкции. Однако прежде чем решать вопрос о назначении холинолитиков, следует хотя бы предположительно установить природу желудочного стаза. Воспалительно-спастическая пилородуоденальная обструкция чаще имеет место у более молодых больных, с относительно коротким анамнезом. Развитию стеноза обычно предшествует выраженное обострение ЯБ с сильными болями. Желудочный стаз большей частью развивается внезапно и характеризуется яркой клинической картиной: многократно повторяющейся рвотой кислым содержимым, изнуряющей больных и не приносящей заметного облегчения, быстро возникают признаки общей дегидратации. При рентгенологическом исследовании иногда удается установить, что бариевая взвесь периодически преодолевает суженный участок, и желудок редко бывает чрезмерно растянут. В таких случаях показана энергичная спазмолитическая терапия. Ее можно проводить атропином (1 мл 0,1% раствора) в сочетании с папаверином (2- 4 мл 2% раствора) или но-шпой (4−6 мл). Однако средством выбора у подобных больных является мегацин, который вводится внутримышечно по 0,002 г несколько раз в день или внутривенно по 0,001 г несколько раз в день (до 5−8 мл 0,1% раствора в сутки). Для ликвидации эксикоза и электролитных нарушений одновременно проводится внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида — 1−3 л/сут, а также 5% раствора глюкозы. В более тяжелых случаях приходится прибегать к введению полиионного раствора, реополиглюкина, альбумина, 10% раствора натрия хлорида.

Лечебный подход к больным с ЯБ и рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом предусматривает их подготовку к операции. Застой у таких больных обусловлен механическим препятствием к опорожнению желудка, а спастический компонент — мало выражен. Развитию желудочного стаза органического характера обычно предшествует длительный язвенный анамнез с указаниями на то, что в периоды обострения заболевания развивались те или иные симптомы данного осложнения. При рентгенологическом исследовании желудок часто ато-ничен, с вялой, лишь периодически усиливающейся перистальтикой. Только его регулярные промывания приносят временное облегчение («больной живет зондом», — по образному выражению А. Д. Рыбинского, 1950). Назначение холинолитиков таким больным противопоказано и может усилить проявления желудочного стаза. Некоторый симптоматический эффект можно ожидать от инъекционного применения церукала. Показаны парентеральное питание, коррекция электролитных сдвигов и кислотно-основного состояния.

Все описанные разграничительные признаки двух основных видов желудочного стаза, конечно, не имеют абсолютного значения. Особенно сложно выработать правильную лечебную тактику у тех больных, у которых на умеренно выраженный комбинированный рубцово-язвенный стеноз наслаиваются воспалительно-спастические явления, обусловленные выраженным значительным отеком слизистой в период обострения ЯБ. В такой ситуации крайне важно устранить или уменьшить функциональный компонент, усугубляющий желудочный стаз. С этой целью врач должен предпринять пробную атропинизацию или парентеральное введение метацина, что может быстро устранить функциональные проявления и резко изменить клиническую картину, купировав болевой синдром и мучительную рвоту.

Резюмируя, отметим, что за последние 10−15 лет достигнуты впечатляющие успехи в фармакотерапии ЯБ. Они позволили существенно ускорить заживление язвенного дефекта, быстро устранить основные клинические проявления и смягчить течение заболевания. Этому способствовало появление двух категории лекарственных средств: 1) активно и длительно подавляющих секрецию желудка и 2) защищающих гастродуоденальную слизистую оболочку и саму язву от воздействия агрессивных факторов. Вместе с тем пока не полностью решенной остается задача предотвращения рецидивов язвообразования и связанного с этим прогрессирования морфологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя до сих пор не установлены четкие дифференцированные критерии выбора лекарственных средств в зависимости от морфологических и функциональных особенностей конкретных случаев ЯБ, некоторые тактические наметки в этом плане кажутся оправданными.

В частности, при высоком секреторном фоне, что более свойственно дуоденальной и препилорической локализации язвы, предпочтение, видимо, следует отдавать средствам, мощно подавляющим желудочное сокоотделение. Сюда относятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, отчасти гастроцепин, особенно оме-празол. В то же время, при невысокой секреторной активности желудка, которая чаще ассоциируется с язвами его тела, преимущественно внимания заслуживают средства с протективным механизмом действия: сукральфат, коллоидный висмут и, возможно, синтетические простагландины. Оттеняя упомянутые различия фармакологической активности современных противоязвенных агентов, отметим, что тем самым теоретически аргументируется целесообразность сочетанного использования их представителей с несовпадающими, взаимодополняющими свойствами. Это, наряду с изысканием новых, более эффективных средств, кажется одним из главных путей к дальнейшему повышению эффективности лечения ЯБ, в особенности его радикальности в смысле устранения самого язвенного диатеза, предопределяющего склонность к рецидивам ульцерогенеза.