Диагностика терапевтических заболеваний

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия II-III ф.к. ГБ 3 ст. АГ 2 ст., риск 4. НК II.

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия III ф.к. ГБ 3 ст. АГ 3 ст. риск 4. НК 2 Б. Ожирение 3 ст.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 тип. Целевой HbAC до Jb.

Субъективное обследование Основные жалобы:

Одышка при нагрузке. Головные боли при повышении АД, подъем до 180/110. Боль за грудиной, с иррадиацией в левую руку, лопатку при ходьбе на 500 м и подъем на 2−3 этаж. Отеки на нижних конечностях. Одышка при слабой физической нагрузке, слабость. Ангинозные боли купируются нитроглицерином через 5 минут.

Дополнительные жалобы:

Аппетит удовлетворительный. Стул разжиженный, несколько раз в сутки, коричневого цвета, после холицистэктомии. Сон спокойный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обычный.

Anamnesis morbi:

Хронический пиелонефрит. Гипертоническая болезнь с 2000 г. Гипотензивные препараты принимала нерегулярно. Коронарный анамнез (стенокардия) с 2006 г. периодически лечится стационарно. Последняя госпитализация в декабре 2014 г. В настоящее время ухудшение состояния последние 2 недели: беспокоят головные боли при повышении АД, ангинозные боли, отеки на нижних конечностях, одышка при ходьбе. Амбулаторно принимает конкор 5 мг., лозартан 50 мг. 1 раз в день, индап МВ 1,5 утром, кардиомагнил 75 мг на ночь, кардикет 40 мг., нитроглицерин 0,5 мг. при болях. Эффекта от лечения не было. Госпитализируется в терапевтическое отделение Состоит на учете: III группа инвалидности (общее заболевание).

Anamnesis vitae:

Родилась в г. Сухой Лог. Росла и развивалась согласно возрасту.

Аппендикэктомия в 1960 г., 2007 г.- холицистэктомия. С 2007 г — сахарный диабет 2 типа, таблетки метформин 850 мг. Со словгепатит в детстве. Какойне знает. Наследственность отягощена: мать болела заболеванием сердца, ишемический инсульт.

Образование среднеспециальное. Работать начала с 20 лет, кассиррасчетчик.

Эпидемиологический анамнез — болела гепатитом?.

Туберкулез, вен. заболевания отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Аллергический анамнез спокойный.

Травм черепа не было.

Вредные привычки: отрицает.

Условия быта удовлетворительные. Питание удовлетворительное, предпочитает жареную, жирную, острую, соленую пищу.

Режим удовлетворительный.

Семейная жизнь: замужем, двое детей.

Объективное исследование Общее состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное, ориентирована в пространстве, адекватно отвечает на вопросы.

Положение больной активное.

Голова: форма правильная, среднего размера. Лицо: округлое. Зрачки узкие. Реагируют на свет содружественно. Склеры глаз белые. Нос и ушные раковины без особенностей. Умеренный цианоз слизистых.

Язык чистый эндокринный пищеварение пациент мочевыделительный Шея обычной формы.

Кожные покровы цвет бледноватые, нормальной влажности.

Телосложение правильное, гиперстеническое.

ИМТ 44,8. Ожирение 3 степени.

Температура тела 36,7

Волосы: оволосение по женскому типу

Пальцы, ногти не изменены

Тургор снижен

Слизистые глаз, нижних век, носа, губ цианотичны.

Подкожно-жировой слой развит чрезмерно Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно

Распределена равномерно по всему телу,.

Лимфатические узлы не пальпируются

На нижних конечностях отеки нижней трети голеней.

Форма черепа, позвоночника и конечностей обычная. Коленные суставы отечны, деформированы, движения в них ограничены.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи безболезненны при пальпации.

Форма грудной клетки гиперстеническая.

Тип дыхания смешанный, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют.

Частота дыхательных движений 20 раз в минуту. Одышка инспираторная.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Верхушка легких 3 см. Топографическая перкуссия: нижний край легких в норме.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ При осмотре сосудов шеи набухания не обнаружено, их пульсация отсутствует. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье кнаружи на 1,5 см от левой среднеключичной линии, умеренной силы, ширина верхушечного толчка 2 см. При перкуссии границы сердца: правая граница 0,5 см от правого края грудины в четвертом межреберье; левая граница 2 см к наружи от среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя граница в третьем левом межреберье. Поперечник сердца 14 см. Ширина сосудистого пучка 7 см.

При аускультации тоны сердца в стандартных точках ритмичны, приглушены.

Нижняя треть нижних конечностей отечна.

Пульс на лучевой артерии аритмичный, слабого наполнения, умеренного напряжения, частота 88 в минуту, ЧСС 88уд. В мин.

Пальпаторно определяется пульсация на подколенных артериях, артериях тыла стопы. Пульс слабого наполнения и напряжения.

На момент курации АД 107/71. PS 67 в мин При поступлении артериальное давление: На правой плечевой артерии 1790/100 мм. рт. ст.

На левой плечевой артерии 170/100 мм. рт. ст.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Окраска видимых слизистых язык влажный, слизистые твердого и мягкого небацианотичные, чистые. Сосочки выражены Десна не изменены Зубысанированы. Миндалины не увеличены (не выступают за края небных дужек).

Живот лягушечной формы, симметричен, выпячен. Увеличен за счет подкожножировой клетчатки. В акте дыхания участвует. Пупок втянут. Расхождений прямых мышц живота нет.

Грыжевые выпячивания отсутствуют.

По белой линии живота — послеоперационный рубец 30 см. Справа послеоперационный рубец от аппендиктомии. Перкуссия живота: над поверхностью живота определяется тимпанический звук.

Аускультация живота: выслушиваются обычные перистальтические кишечные шумы.

Шум трения брюшины отсутствует При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех областях.

Глубокая пальпация живота: пальпация безболезненная, патологии не выявлено. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя отрицательны.

Печень при пальпации: край ровный, закругленный, безболезненный, мягкой консистенции. Желчный пузырь удален. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: 11×9×7 см. Увеличена на 2 см.

При аускультации кишечная перистальтика выслушивается. Стул ежедневный, N.

Аппетит обычный.

ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Область почек не изменена.

Почки в положении стоя, лежа, на правом и на левом боку не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Болезненность при пальпации по ходу мочеточников не определяется. Мочевыделение в норме.

Мочевой пузырь не пальпируется, пустой.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Потоотделение в норме. Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек в норме. Лицо обычной формы. Подкожная жировая клетчатка избыточна. Вторичные половые признаки развиты в полной мере. Щитовидная железа не смещена, не увеличена. Пульсации, болезненность при пальпации отсутствуют.

ОБСЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Форма черепа, позвоночника и конечностей обычная. Коленные суставы отечны, деформированы. Движения в коленных суставах ограничены, при пальпации безболезненны. При перкуссии трубчатые кости безболезненны.

ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕ: МЫ В позе Ромберга устойчива. Тремор пальцев отсутствует. Зрачки реагируют на свет содружественно.

Предварительный диагноз ИБС. Стенокардия II ф.к. ГБ 3 ст. АГ 3 ст. риск 4. НК 2 Б. Ожирение 3 ст.

Сахарный диабет 2 тип. Целевой HbAC до Jb.

Деформирующий остеоартроз коленных суставов II ф. кл .

Поставлен на основании:

Жалоб, анамнеза, объективного обследования.

План обследования:

ОАК, ОАМ, ЭКГ, суточное мониторирование Холтер, реакция Вассермана, биохим. АК: холестерин, глюкоза, общий белок, креатинин, К⁺, ЭхоКГ, контроль АД, вес, рост, ИМТ.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты 4,2* 10⁹ /л (N 3.4*10⁹ — 10*10⁹).

Эритроциты 4,16* 10¹² /л (N 4.5*10¹² — 5.5*10¹²).

Гемоглобин 127 г/л (N 120−140 г/л) Тромбоциты 142*10⁹/л (N 180−320*10⁹).

Гематокрит 0,324 г/л (0,35−0,47 г/л) СОЭ 32 мм/ч (N 2−15 мм/ч) Заключение: Тромбоцитопенияпациентка принимает кардиомагнил. Понижение гематокрита свидетельствует о хроническом воспалительном процессе, отеках. Высокая СОЭ 32 мм/чхронический воспалительный процесс (пиелонефрит в анамнезе).

Биохимический анализ крови:

Креатинин 67 мкмоль/л (N 45−104ммоль/л) Глюкоза 10,68 (N 3.3−6.4 ммоль/л) Холестерин 4,77 (N 2,0−5.17 ммоль/л) Общий белок 80,8 г/л (N 66−88 г/л) Заключение: Гипергликемия говорит о сахарном диабете.

Общий анализ мочи:

Цвет желто-соломенный Прозрачность м/в.

pH 5,0.

Удельный вес 1,025.

Лейкоциты 10−25 вп/з, (N= 0−5 в п/з) Заключение: Кислая реакция мочи свидетельствует о сахарном диабете, лейкоцитурия — либо неправильно собран анализ, либо инфекция мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит).

Тест 6-минутной ходьбыНа основании теста можно ставить ХСН 3 ФК по NYHA, т.к. пациентка спокойно прошла 288 м. без возникновения одышки и увеличения ЧСС (3 ФК — 151−300м).

ЭКГ: Ритм синусовый 88 уд в мин. Умеренные изменения в миокарде.

Эхокардиография: Склероз корня аорты (аорта изменена, уплотнена). Фиброз аортальных створок (фиброз, кальциноз аортального клапана, створки клапана уплотнены, изменены). Гипертрофия левого желудочка (левое предсердие: 38×43 мм. Фракция выброса 64% по Тейнхольцу (N=55−70%)). Нарушение расслабления левого желудочка.

Холтер: в работе.

Клинический диагноз:

ИБС. Стенокардия II ф.к. ГБ 3 ст. АГ 3 ст. риск 4. ХСН 3 ф.кл. НК 2 Б. Ожирение 3 ст. Сахарный диабет 2 тип. Целевой HbAC до Jb. Деформирующий остеоартроз коленных суставов II ф. кл .

Обоснование: ИБС: вследствие атеросклероза (склероз корня аорты, фиброз аортальных створок). Стенокардия II фк (вследствие ожирения, приема высококалорийной пищи. II функциональный класс — боли и одышка при физической нагрузке). Гипертоническая болезнь 3 ст. — подтверждается частым подъемом АД до высоких цифр с отеками нижних конечностей, акроцианозом, одышкой. Артериальная гипертензия 3 ст — связано с наличием факторов риска: женщина старше 55 лет, ожирение ИМТ 44,8; поражением органов-мишеней: фиброз аортальных створок, склероз корня аорты, наличием ассоциированных клинических состояний: стенокардия. Риск 4- очень высокий риск с наличием более 4 факторов риска и ассоциированными состояниями. Хроническая сердечная недостаточность подтверждается отеками, одышкой, наличием ассоциированных клинических состояний: стенокардия. 3 ФКподтверждается 6-минутным тестом, пройденное расстояние 288 м. Недостаточность кровообращения 2Б — одышка, удушье, акроцианоз, увеличение размеров сердца, застой в большом и малом круге кровообращения, отеки, увеличение печени. Ожирение 3 ствес 102,35 кг, рост 151 см., ИМТ 44,8 (ИМТ ?40- ожирение 3 ст). Сахарный диабет — наличие глюкозы в крови. Деформирующий остеоартроз II ф.кл. — излишний вес, отечность коленных суставов, боль при ходьбе, особенно по утрам, хруст в суставах при передвижении, деформация коленных суставов.

Клинический диагноз поставлен на основании:

• 1). Жалоб: Подъем АД до 180/110. Головные боли при повышении АД. Боль за грудиной, с иррадиацией в левую руку, лопатку при ходьбе на 500 м и подъем на 2−3 этаж. Отеки на нижних конечностях. Одышка при слабой физической нагрузке, слабость. Ангинозные боли купируются нитроглицерином через 5 минут.
• 2). Анамнеза болезни: Хронический пиелонефрит. Гипертоническая болезнь с 2000 г. Стенокардия с 2006 г. Гипотензивные препараты принимала нерегулярно. Сахарный диабет 2 типа. Состоит на учете, инвалид III группы.
• 3). Анамнеза жизни: Предпочитает жирную, жареную, острую, соленую пищу. Ожирение 3 степени. ИМТ-38,2. Малоподвижность.
• 4). Объективных данных: Состояние относительно удовлетворительное. Акроцианоз. На ногах отеки. Подкожная клетчатка избыточна. Конституция гиперстеническая. Пульс 88 в минуту, ЧСС 88. АД до 180/110. Границы сердца: правая граница 0,5 см от правого края грудины в четвертом межреберье; левая граница 2 см к наружи от среднеключичной линии в пятом межреберье. Поперечник сердца 14 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Тоны сердца ритмичны, приглушены в стандартных точках.
• 5). Лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК: Заключение: Тромбоцитопенияпациентка принимает кардиомагнил. Понижение гематокрита свидетельствует о хроническом воспалительном процессе, отеках. Высокая СОЭ 32 мм/чхронический воспалительный процесс (пиелонефрит в анамнезе).

Биохим.кр.: Заключение: Гипергликемия говорит о сахарном диабете.

ОАМ: Заключение: Кислая реакция мочи свидетельствует о сахарном диабете, лейкоцитурия — либо неправильно собран анализ, либо инфекция мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит).

Тест 6-минутной ходьбыНа основании теста можно ставить ХСН 3 ФК по NYHA, т.к. пациентка спокойно прошла 288 м. без возникновения одышки и увеличения ЧСС.

ЭКГ: Ритм синусовый 88 уд в мин. Умеренные изменения в миокарде.

Эхокардиография: Склероз корня аорты (аорта изменена, уплотнена). Фиброз аортальных створок (фиброз, кальциноз аортального клапана, створки клапана уплотнены, изменены). Гипертрофия левого желудочка (левое предсердие: 38×43 мм. Фракция выброса 64% по Тейнхольцу (N=55−70%)). Нарушение расслабления левого желудочка.

Лечение:

Режим стационарный.

Диета № 9 с ограничением воды, соли.

Таблетки конкор 5 мг утром Лозартан (Ингибитор АПФ) 50 мг 2р Кардиомагнил 75 мг на ночь.

Нитроглицерин (Нитраты, сердечные препараты) табл. 0,5 при болях Верошпирон (Диуретик калийсберегающий) 50 мг 2р Глюкоза 10% -200,0 + инсулин 4 ед +КСl 4% 20,0-в/в капельно Лазикс 20 мг. в/в Контроль суточного диуреза, АД.

Дневник динамического наблюдения:

• 08.06.2015 Жалобы на отеки нижних конечностей. Боль в области сердца и головную боль не отмечает. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстеническое. Одышка, умеренный цианоз слизистых, отеки нижних конечностей, дыхание смешанное, ЧДД 16 ударов в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 69 удара в минуту. Область сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется. Левая граница сердца находится на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии, правая — 0,5 см от правого края грудины. АД 120/80, 125/80. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень увеличена, 11×9×7, безболезненна. Край ровный, выходит за край реберной дуги. Симптомы Кера и Мерфи отрицательны. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь без особенностей. Почки не пальпируются. Стул нормальный. Диурез увеличен. Назначенное лечение продолжать.
• 09.06.2015. Жалобы на общую слабость, отеки, одышку при ходьбе. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отеки на нижних конечностях сохраняются. Умеренный цианоз слизистых. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 132/80. ЧСС 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена: 11×9×7 см. Диурез увеличен. Стул в норме. АД контроль.
• 11.06. 2015. Жалобы: на слабость, давящие боли за грудиной утром, купировала нитроглицерином через 5 минут. Динамика положительна. Отмечается улучшение общего состояния. Острая слабость и одышка уменьшилась. Отеки на нижних конечностях сохраняются. Объективно: состояние удовлетворительное, умеренный цианоз слизистых. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Т= 36.70С. АД 135/990. ЧСС 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена: 11×9×7 см. Диурез обычный. Стул в норме. Назначения: продолжить лечение. Суточное мониторирование Холтер.
• 13.06.2015 Жалобы: нет. Отмечается улучшение общего состояния. Отеки на нижних конечностях сохраняются. Объективно: состояние удовлетворительное, умеренный цианоз слизистых. Отеки на нижних конечностях уменьшились. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Т= 36.70С. АД 110/70. ЧСС 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Диурез обычный. Мочевыделение без особенностей. Стул в норме. Назначения: продолжить лечение.

Диагноз: ИБС. Стенокардия II ф.к. ГБ 3 ст. АГ 3 ст. риск 4. ХСН 3 ф.кл. НК 2 Б. Ожирение 3 ст. Сахарный диабет 2 тип. Целевой HbAC до Jb. Деформирующий остеоартроз коленных суставов II ф. кл Общий анализ крови:

Лейкоциты 4,2* 10⁹ /л (N 3.4*10⁹ — 10*10⁹).

Эритроциты 4,16* 10¹² /л (N 4.5*10¹² — 5.5*10¹²).

Гемоглобин 127 г/л (N 120−140 г/л) Тромбоциты 142*10⁹/л (N 180−320*10⁹).

Гематокрит 0,324 г/л (0,35−0,47 г/л) СОЭ 32 мм/ч (N 2−15 мм/ч) Биохимический анализ крови:

Креатинин 67 мкмоль/л (N 45−104ммоль/л) Глюкоза 10,68 (N 3.3−6.4 ммоль/л) Холестерин 4,77 (N 2,0−5.17 ммоль/л) Общий белок 80,8 г/л (N 66−88 г/л) Общий анализ мочи:

Цвет желто-соломенный Прозрачность м/в.

pH 5,0.

Удельный вес 1,025.

Лейкоциты 10−25 вп/з, (N= 0−5 в п/з) Тест 6-минутной ходьбыНа основании теста можно ставить ХСН 3 ФК по NYHA, т.к. пациентка спокойно прошла 288 м. без возникновения одышки и увеличения ЧСС.

ЭКГ: Ритм синусовый 88 уд в мин. Умеренные изменения в миокарде.

Эхокардиография: Склероз корня аорты. Фиброз аортальных створок. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение расслабления левого желудочка.

Лечение:

Режим стационарный.

Диета № 9 с ограничением воды, соли.

Бисопролол 5 мг утром (Бетаадреноблокатор) Лозартан (Ингибитор АПФ) 50 мг 2р Кардиомагнил 75 мг на ночь.

Нитроглицерин (Нитраты, сердечные препараты) табл. 0,5 при болях Верошпирон (Диуретик калийсберегающий) 50 мг 2р Глюкоза 10% -200,0 + инсулин 4 ед +КСl 4% 20,0-в/в капельно Лазикс 20 мг. в/в Контроль суточного диуреза, АД.

Выписывается с улучшением. Ангинозные боли не беспокоят. Одышки нет. АД стабилизировалось, 120/80. Пульс 80. ЧСС 80.

Рекомендации:

Посещать терапевта планово.

Соблюдать диету № 9. Ограничить употребление воды, соленого и острого Бисопролол 5 мг утром (бета-адреноблокатор) Лозартан (Ингибитор АПФ) 50 мг 2р Кардиомагнил 75 мг на ночь.

Нитроглицерин (Нитраты, сердечные препараты) табл. 0,5 при болях Верошпирон (Диуретик калийсберегающий) 50 мг 2р ПоливитаминыУндевит Избегать физических нагрузок.

Контроль: ЭКГ, АД контроль, суточного диуреза и веса.

Rp.: Bisoprololi 0.05.

D.t.d.: № 30 in tabl.

S.: по 1 таб. утром.

Бета-адреноблокатор. Оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие.

Rp.: Nitroglycerini.0,5.

D.t.d.: № 40 in tabl.

S.: по 1 таб. при ангинозных болях.

Периферический вазодилататор. Антиангинальное средство.

Rp.: Tabl. «Сardiomagnyl».

D.t.d.: № 100 in tabl.

S.: по 1 таб. на ночь.

НПВС. Антиагрегант.

Rp.: Losartanii 0.05.

D.t.d.: № 30 in tabl.

S.: по 1 таб. 2 раза в день.

Антагонист рецепторов ангиотензина II. Гипотензивный препарат.

Rp.: Verospironi 0.05.

D.t.d.: № 30 in tabl.

S.: по 1 таб. 2 раза в день.

Калийсберегающий диуретик. Связываясь с рецепторами альдостерона, увеличивает экскрецию ионов натрия, хлора и воды с мочой, уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи. Гипотензивный эффект обусловлен диуретическим эффектом. Диуретический эффект проявляется на 2−5 день лечения.

Rp.: «Undeviti».

D.t.d.: 50 in drage.

S.: по 1 драже 3 раза в сутки.

Поливитамины. Укрепляет стенки сосудов, улучшают нервную проходимость.