Физическая реабилитация при заболеваниях органов дыхания

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Методика ЛФК. Курс лечебной гимнастики в стационарных условиях имеет различную продолжительность и включает в себя подготовительный и тренировочный периоды ЛФК.

Подготовительный период ЛФК. Подготовительный период ЛФК обычно непродолжителен (2−3 дня).

Задачи подготовительного периода ЛФК:

• 1. Исследовать состояние больного и его функциональные возможности.
• 2. Ознакомить больного со специальными упражнениями для восстановления механизма правильного дыхания.

Методика ЛФК строится индивидуально в зависимости от состояния кардиореспираторной системы больного, возраста, степени тяжести заболевания, физической подготовленности и др.

На занятиях лечебной гимнастикой упражнения выполняются в различных исходных положениях: лежа на спине с приподнятым головным концом кровати или сидя на стуле, лицом к спинке, положив голову на предплечья рук на спинке стула, что обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки; сидя на стуле, свободно откинувшись на его спинку.

Занятие начинают и заканчивают легким массажем или самомассажем лица, плечевого пояса и грудной клетки. Даются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, упражнения с произнесением звуков, диафрагмальное дыхание, упражнения на расслабление мышц верхнего плечевого пояса и грудной клетки. Продолжительность занятия 5−10 минут (в зависимости от состояния больного). Темп выполнения упражнений медленный, количество повторений каждого упражнения от 3-х до 5-ти раз.

Тренировочный период ЛФК. Продолжительность тренировочного периода 2−3 недели.

Задачи тренировочного периода ЛФК:

• 1. Нормализовать тонус ЦНС (ликвидация застойного патологического очага) и снизить общую напряженность.
• 2. Уменьшить спазм бронхов и бронхиол, улучшить вентиляцию легких.
• 3. Развить механизм полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха.
• 4. Укрепить мышцы, участвующие в акте дыхания, а также увеличить подвижность диафрагмы и грудной клетки.
• 5. Обучить произвольному расслаблению и навыкам аутогенной тренировки.
• 6. Обучить больного управлять своим дыханием для того, чтобы владеть им во время приступа.

В межприступном периоде при лечении больных с бронхиальной астмой используются разнообразные средства и формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, занятие лечебной гимнастикой, самостоятельно выполняемые индивидуальные задания, занятия с дыхательными тренажерами, велоэргометрия, дозированная ходьба, плавание, лыжи, спортивные игры и др.). Вся нагрузочная часть упражнения: наклоны туловища, бросок мяча и т. д. осуществляется на выдохе, после нескольких повторений упражнений больному предлагается обязательно расслабиться.

Комплекс специальных упражнений при заболеваниях органов дыхания.

• 1. И.п. — основная стойка. Медленное поднимание рук в стороны — вдох, опускание рук вниз — продолжительный выдох с произношением звука «шшш».
• 2. И.п. — стоя, руками обхватить нижнюю часть грудной клетки. Вдох, на выдохе, слегка сжимая грудную клетку, тянуть «жжж».
• 3. И.п. — стоя, ноги на ширине плеч, кисти рук на грудной клетке, пальцами вперед. Отведение локтей с толчкообразными нажимами кистями рук на ребра с произношением звука «оо-оо-оо».
• 4. И.п. — тоже. Равномерно отвести оба плеча назад — вдох, свести плечи — выдох.
• 5. И.п. сидя, руки на поясе. Отвести правую руку в сторону назад с поворотом туловища в ту же сторону — вдох, возврат в и.п. — продолжительный выдох. То же в левую сторону.
• 6. И.п. — стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны на уровне плеч, максимально отведены назад: «1» — вдох, на «2» — руки молниеносно скрестить перед грудью, чтобы локти оказались под подбородком, а кистями сильно хлестнуть по лопаткам — выдох.
• 7. И.п. — лежа на спине, руки согнутые в локтях лежат под поясницей. На вдохе прогнуться в спине с опорой на затылок и локти, на выдохе вернуться в и.п.
• 8. И.п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Развести руки в стороны — вдох, подтянут колено к груди, обхватить его руками — медленный выдох. Тоже другой ногой.
• 9. И.п. — то же. Вдох, наклон вперед — медленный выдох, лбом коснуться колен, руками тянуться к пальцам ног.
• 10. И.п. — то же. Поднять прямые ноги вверх — вдох. Опуская ноги вниз, сесть — выдох.
• 11. И.п. — лежа на спине. Кисти рук плотно обхватывают нижнюю часть грудной клетки — вдох, на выдохе — сжать грудную клетку руками.
• 12. И.п. — лежа на спине, ноги согнуты в коленях. «Диафрагмальное дыхание». Одна рука лежит на груди, другая на животе. На вдохе брюшная стенка поднимается вверх вместе с рукой, другая рука, лежащая на груди, остается неподвижной. На выдохе живот втягивается, лежащая на нем рука надавливает на живот. Вдох через нос, выдох через губы, сложенные трубочкой.
• 13. И.п. — лежа на животе, руки вдоль туловища. Поочередное приподнимание прямых ног вверх: поднять ногу — вдох, опустить — выдох. То же другой ногой.
• 14. И.п. — лежа на животе, руки (согнутые в локтях), в упоре на уровне груди. Разгибая руки, приподнимаем верхнюю часть туловища, прогибаемся в спине — вдох. Вернуться в и.п. — выдох.
• 15. И.п. — лежа на животе, руки вытянуты вперед. Приподнять вверх прямые руки и ноги — вдох, задержать дыхание, вернуться в и.п. на медленном выдохе.
• 16. И.п. — основная стойка. Поднять надплечья, затем, расслабив мышцы надплечья, опустить их.
• 17. И.п. — стоя, ноги на ширине плеч. Соединить лопатки, затем расслабить мышцы плечевого пояса и спины, слегка наклониться вперед.
• 18. И.п. — сидя, руки на поясе. Расслабить правую руку. Расслабить и опустить левую руку. Расслабить мышцы шеи, наклонить голову.

Для детей с БА в занятие лечебной гимнастикой включают подвижные игры и упражнения с большими гимнастическими мячами.

Продолжительность занятия лечебной гимнастикой от 20 минут и более (1 раз в день), темп выполнения упражнений медленный и средний, количество повторений каждого упражнения 4−5 раз, постепенно увеличивая до 8−10 раз.

Помимо занятий лечебной гимнастикой больной должен ежедневно (2 раза в день) самостоятельно выполнять комплекс специальных физических упражнений.

Больным с БА можно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе обращать внимание на удлиненный выдох, который должен быть в 1,5−2 раза длиннее вдоха, постепенно увеличивать дистанцию ходьбы. Дозированной ходьбой рекомендуется заниматься ежедневно.

Возможно также применение дозированного бега. На первых этапах тренировки выполнять бег на месте с невысоким подниманием бедра в медленном и среднем темпе. Начинать бег с 30 сек. — 1 мин. (3 раза в день: утром, после сна, в обед — за полчаса до еды и вечером — за 2 часа до сна), ежедневно прибавляя по 10−15 секунд, постепенно доводя бег до 15 минут (3 раза в день). Важным условием бега является сочетание ее с дыханием. Так, вдох — через нос, удлиненный выдох — через рот, губы «трубочкой». Желательно проводить занятия дозированным бегом на свежем воздухе.

Показано также дозированное плавание (больным с легкой и средней степенью тяжести заболевания), к плаванию приступать через 2−3 недели после обострения. Выдох во время плавания осуществлять в воду, преодолевая сопротивление воды (при этом происходит тренировка дыхательной мускулатуры).

Спортивные игры (волейбол, баскетбол, настольный и большой теннис, бадминтон) рекомендуют для больных бронхиальной астмой с редкими приступами, несколько облегчая условия и правила игры, продолжительностью от 15 до 60 минут (индивидуально), чередуя игру с отдыхом.

В практике лечения БА применяются дыхательные тренажеры. Элементарными дыхательными тренажерами могут быть воздушные шары и надувные игрушки, выдох необходимо осуществлять в медленном темпе.

В реабилитации детей с БА важное место занимает закаливание и ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Помимо традиционных методик лечебной гимнастики для реабилитации больных с бронхиальной астмой используют методику волевой ликвидации глубокого дыхания К. П. Бутейко и парадоксальную гимнастику А. Н. Стрельниковой.

Основным методическим приемом методики К. П. Бутейко является поверхностное дыхание через нос с задержками дыхания на выдохе, что, по мнению автора, снижает дефицит углекислого газа в легких.

В парадоксальной гимнастике А. Н. Стрельниковой акцент делается на вдох, который должен быть коротким и активным с большим количеством повторений в высоком темпе. Вдох выполняется при сжатии грудной клетки, а выдох при разведении рук (в традиционной методике все наоборот), такое выполнение упражнений способствует развитию и укреплению дыхательных мышц, а также мышц грудной клетки и верхних конечностей.

При выписке больного из стационара больному рекомендуют продолжать занятия лечебной гимнастикой под наблюдением врача по ЛФК в поликлинике или ВФД.

Противопоказания к занятиям ЛФК: легочно-сердечная недостаточность III степени, резко выраженное обострение заболевания, частые приступы удушья.

В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). Одним из факторов терапевтического воздействия при лечении больных бронхиальной астмой на курортах является климатотерапия.

Санаторное лечение проводится как в специальных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях. Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных во время пребывания в санатории, являются воздушные и солнечные ванны, занятия лечебной гимнастикой, массаж, закаливание и др.

Постуральный (позиционный) дренаж при заболеваниях органов дыхания В комплексной реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания используют оптимальные положения для стимуляции дренажной функции каждого сегмента лёгких.

Позиционный дренаж выполняется 2−4 раза в сутки. Время пребывания в дренажном положении зависит от его переносимости: 10−30 минут.

Для улучшения отхождения мокроты во время позиционного дренажа применяют вибрационный массаж и поколачивание по грудной клетке. Во время пребывания в дренажном положении производится откашливание мокроты.

Рис. 10. Схема дренажных положений для сегментов верхней доли лёгкого.

Цифрами обозначены бронхи, для которых создаются лучшие дренажные условия в указанном положении больного.

Рис. 11.Схема дренажных положений для сегментов средней доли лёгкого.

Рис. 12. Схема дренажных положений для сегментов нижней доли лёгкого.

Флаттер-терапия в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания Регулярное очищение трахеобронхиального дерева от вязкого, инфицированного секрета, т. е. дренаж, составляет значительную часть комплексной терапии больных различными хроническими заболеваниями легких.

Группа наиболее эффективных методов дренажа, основанных на одинаковом принципе дыхания, называется «техника дыхания с преодолением сопротивления», или «дыхание с положительным давлением на выдохе», или «ПЕП — терапия» (ПЕП от англ. «РЕР» — Positive Expiratory Pressure).

Чтобы создать положительное давление на выдохе, применяют различные приборы и приспособления или специальную технику дыхания. Существует много различных аппаратов, например «свисток Зильбера», а за рубежом — это PEP-mask (рис.13), флаттер (рис. 14), Pari — PEPsistema (рис.15), Aeolus и др. В 1997 году в Германии сконструирован новый прибор «Cornet».

Интересно отметить, что в разных странах имеются свои пристрастия к приборам, например в Дании и Швеции — это практически всегда ПЕП-маска, в Германии — флаттер, Pari — PEP — sistem и Cornet, в Бельгии — флаттер и Aeolus.

Рис. PEP-маска.

Рис. 14. Флаттер. Рис. 15. PEPсистема.

В последние годы в нашей стране начинают успешно применяться занятия с флаттером. Флаттер является карманным, индивидуальным приспособлением, которое увеличивает эффективность дренажа бронхиального дерева у пациентов с хроническими заболеваниями легких различной этиологии. Простое устройство флаттера, легкость и удобство в его применении, и, главное, высокое дренажное воздействие помогли ему прочно завоевать лидирующее место среди вспомогательных приборов, которые используют при занятиях кинезитерапией у больных с ЗОД.

Методика работы с флаттером называется «Колеблющееся ПЕП» или «Флаттер-терапия». ПЕП — это техника дыхания с преодолением положительного давления на выдохе, когда повышается и внутрибронхиальное давление, как описывалось выше.

Устройство флаттера (рис.16). По своей конструкции флаттер напоминает свисток, размером 10×6 см, легкий по весу и помещающийся на ладони. Он состоит из пластмассового корпуса (мундштука), отдельной пластмассовой воронки с отверстием для выдоха, металлического шарика и крышкой с 12-ю отверстиями для выдыхаемого воздуха. Угол наклона воронки по отношению к горизонтальной поверхности составляет 30°.

Обычно металлический шарик весит 26 гр. Имеются более маленькие — легкие и более тяжелые шарики (до 28 гр.), которые используются для подбора различных индивидуальных нагрузок. Выдох производится во флаттер на металлический шарик, действующий как сопротивление. Он начинает двигаться по стенке воронки вверх — вниз открывая и закрывая выходное отверстие.

Рис. 16. Устройство флаттера (дыхательного тренажера).

Принцип работы флаттера.

• — Флаттер создает модуляции давления в дыхательных путях с частотой от 6 до 26 Гц, которые попадают в резонанс с собственной физиологической частотой колебаний легких. Это способствует очищению мелких дыхательных путей, где и наблюдается наиболее выраженные изменения.
• — Флаттер автоматически поддерживает колебания положительного давления. Это очень важно, с одной стороны, так как предотвращается коллапс бронхов, а, с другой — устраняется опасность возникновения постоянного избыточного положительного давления, которое наблюдается при несоблюдении соответствующих инструкций, при многократном повторении форсированного выдоха, при неправильном дыхании через ПЕПмаску или другие вспомогательные приборы.
• — Флаттер воздействует благодаря колебаниям давления в бронхах и изменению потока воздуха, которые возникают во время одного выдоха против сопротивления шарика. За один выдох шарик несколько раз поднимается и опускается в быстром темпе по воронке. В момент подъема шарика бронхиальные стенки расширяются, в момент падения — сужаются, прилипшая к ним слизь разрыхляется, отлипает и легче эвакуируется.

Оптимально занятие с флаттером должно длиться в течение 3−5 минут, не более, т.к. ухудшения функциональных показателей: насыщение гемоглобина кислородом (SatO₂, %), пикфлоуметрия (л/мин), пульс (уд/мин), частота дыхания (ЧД) в минуту и артериальное давление (мм рт. ст.) наступают в конце пятой минуты дыхания во флаттер.

В конце 10-й и 15-й минут могут присоединяться такие субъективные ощущения, как плохое самочувствие, усталость, головокружение, тошнота, рвота, раздражение. упражнение заболевание дыхание массаж Методика занятий. И.п. больного — сидя, спина прямая, необходимо общее расслабление. Мундштук флаттера зажать зубами и плотно охватить губами, язык не должен закрывать выходное отверстие мундштука. Флаттер расположить горизонтально полу.

Вдох через нос — медленный спокойный, глубокий на счет «1−3». После вдоха — пауза 2−4 секунды, выдох — средней интенсивности во флаттер (не форсировать), максимально до конца, примерно на счет «4−10».

Техника дыхания: вдох — работают мышцы живота и диафрагма, выдох — живот втягивается в себя, грудная клетка сужается. Щеки при выдохе — наряжены (не должны вибрировать).

Главная цель — всегда добиваться ощутимой вибрации в грудной клетке. Создаваемые вибратором колебания воздуха способствуют проникновению воздуха во все легочные стволы и производят бронхорасширяющее действие. В результате улучшается вентиляция легких, обеспечивается эвакуация мокроты, увеличивается жизненная емкость легких. Кроме того, сопротивление выдоху, создаваемое вибратором способствует увеличению силы и выносливости дыхательной мускулатуры.

Во время выполнения первых 5−6 дыхательных движений попробуйте изменить угол наклона вашего туловища и тренажера, т.о. вы найдете оптимальный режим проведения процедуры. Если выдох будет достаточно сильным, то вибратор автоматически предотвратит возникновение избыточного положительного давления.

Режим тренировки. Число повторяющихся циклов различно: 5−10 или 10−15, или 20−25. Время одного занятия 5 минут.

Элементы хатха-йоги Элементы Хатха-Йоги эффективно применяются в комплексной реабилитации больных с ЗОД. Умело, используя комплексы отработанных (на протяжении многих веков) асан и пранаямы, можно научиться лучше управлять своим телом, психикой, положительно воздействовать на деятельность внутренних органов, применяя указанное в системе ФР.

Далее, мы предлагаем на наш взгляд наиболее эффективные упражнения из Хатха-Йоги для лечения больных с ЗОД.

• 1. Кобра. И.п. — лежа на животе, ладони в упоре на уровне груди, локти прижаты к туловищу. Ноги прямые, сведены вместе, носки вытянуты. 1- сделать вдох, выпрямляя руки, прогнуться в пояснице, приподнимая верхнюю часть туловища (нижняя часть тела и таз прижаты к полу); голову откинуть назад, смотреть вверх. 2, 3 — задержать дыхание. 4, 5, 6 — медленно выдохнуть и возвратиться в и.п.
• 2. Саранча. И.п. — лежа на животе, подбородок касается пола, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены. 1 — сделать вдох и одновременно поднять правую ногу как можно выше. 2, 3 — задержать дыхание. 4, 5, 6 — затем опустить ногу во время медленного выдоха. То же для левой ноги. Затем одновременно двумя ногами, перенося массу тела на грудь.
• 3. «Лук. И.п. — лежа на животе, ноги согнуты в коленях, руками взяться за лодыжки. 1 — сделать вдох и потянуть обе ноги вверх, выгибая спину. 2, 3 — в этом положении задержать дыхание. 4, 5, 6 — затем на выдохе медленно опустить ноги. Упражнение усложняется при раскачивании тела на животе в этой позе.
• 4. «Лодочка. И.п. — лежа на животе, руки вытянуты вперед. Одновременно приподнять прямые руки и ноги вверз, прогнувшись в пояснице. Качнуться вперед, назад.
• 5. «Качалка. И.п. — упор присев, ноги обхватить руками ниже колен, нагнуться вперед и качнуться назад. Затем вернуться в и.п. Качаться туда и обратно без остановки, не распрямляя спины. Дыхание произвольное.
• 6. «Складной нож. И.п. — лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вытянуты. 1 — в и.п. сделать вдох. 2, 3, 4 — на выдохе согнутуть правую ногу в колене, обеими руками плотно прижать ногу к животу. 5, 6 — задержать дыхание. Затем на вдохе медленно возвратиться в и.п. То же для другой ноги, а затем обеими ногами вместе.
• 7. «Полуберезка». И.п. — лежа на спине. Поднять ноги, поддерживая себя руками, положенными на бедра. Ноги прямые, носки вытянуть. Дыхание произвольное. Этим упражнением больной подготавливается к выполнению более сложного упражнения «березки.
• 8. «Березка. И.п. — лежа на спине. Сделать вдох и на выдохе поднимать ноги и позвоночник вверх до тех пор, пока подбородок не упрется в грудь. «Стоять на плечах и основании шеи, поддерживая туловище руками. Спина и ноги должны находиться в вертикальном положении. Дышать спокойно, оставаясь в таком положении столько, сколько можно. Сгибая колени и позвоночник, вернуться в и.п. Противопоказано больным с нарушениями функций щитовидной железы.
• 9. «Растяжение. И.п. — сидя на полу, туловище держать прямо, ноги вытянуты. 1 — сделать вдох. 2, 3, 4 — наклониться на выдохе вперед, руками стараться коснуться больших пальцев ног, а лбом — колен. 5,6 — задержать дыхание. Затем вернуться в и.п. Повторить не менее 3-х раз подряд.
• 10. «Мостик. И.п. — лежа на спине. Подтянуть пятки ближе к телу, приподнять ягодицы, спину и одновременно сделать вдох, дыхание задержать, спину выгнуть как можно сильнее. На выдохе возвратиться в и.п.
• 11. Неполная поза верблюда. И.п. — стоя на коленях, ноги вместе. Со вдохом медленно наклонить туловище назад, ладонями коснуться пяток. Взяться руками за пятки и прогнуться в спине. Затем вернуться в и.п.
• 12. Поза треугольника. И.п. — стоя, ноги врозь. Вдох, поднять руки в стороны на высоту плеч, ладонями вверх. Делая выдох, наклон туловища вправо, пальцами правой руки коснуться правого носка. В этом положении вертикально вытягиваем руки и поднимаем лицо вверх. Выпрямляясь, делаем вдох и после секундной паузы с выдохом медленно наклоняемся влево.
• 13. «Втягивание живота. И.п. — стоя, ноги врозь, грудь несколько наклонена вперед, руки на полусогнутых коленях. После полного вдоха медленно выдохнуть и втянуть при этом брюшную стенку как можно больше. На паузе после выдоха выпячивать и втягивать брюшную стенку как можно чаще и больше. Повторить это упражнение не менее 3-х раз, стараясь по мере тренировки увеличить число движений брюшной стенки до 15−20 раз и увеличить их глубину.
• 14. «Поза спокойствия. И.п. — лежа на спине, руки положить ладонями вверх, глаза закрыть, ноги слегка раздвинуты. Стараться расслабить все мышцы. Дыхание диафрагмальное, ритмичное, сосредоточить на нем внимание.

Лечебный массаж при заболеваниях органов дыхания.

Массаж по классической методике

Показания: эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма (в межприступный период), хроническая пневмония, дыхательная недостаточность, вызванная хроническим бронхитом, плеврит в период выздоровления.

Противопоказания: экссудативный плеврит в острой стадии, острые лихорадочные состояния, бронхоэктатическая болезнь в стадии распада тканей, легочно-сердечная недостаточность III степени, гнойные заболевания кожи, туберкулез легких в острой и подострой стадиях, новообразования, проникающие ранения, сопровождающиеся кровоизлияниями в полость плевры, гемоторакс с переходом в гнойный плеврит или развитие пневмонии.

Общие задачи массажа:

укрепить дыхательную мускулатуру;

увеличить подвижность ребер;

увеличить кровои лимфообращение в легких;

улучшить общее состояние больного.