Дифференциальный диагноз. 
Синдром раздражённого кишечника, клиника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика

Дифференциально-диагностические признаки хронического колита, хронического энтерита и синдрома раздраженного кишечника (по Н. Е. Богданович и соавт., 1986, с дополнениями и уточнениями) Симптомы.	Колит.	Энтерит.	СРК.
Нарушение общего состояния.	Мало выражено.	Выражено.	Отсутствует.
Боли в животе.	Характерны длительные схваткообразные боли.	Отсутствуют или умеренно выраженные, монотонные, вокруг пупка.	Типичны при варианте с болями и метеоризмом, схваткообразные.
Расстройства стула.	Запоры или чередование их с поносами, часто наблюдается синдром неполного опорожнения.	Преобладают поносы.	В зависимости от варианта: запоры или диарея.
Метеоризм.	Умеренно выражен.	Характерен с локализацией вокруг пупка.	Обычно характерен.
Болезненность в точке Поргеса.	Не характерна.	Типична.	Отсутствует.
Симптом Образцова.	Не характерна.	Выражен.	Отсутствует.
Пальпация толстой кишки.	Определяется болезненность по ходу толстой кишки, спазмированные и расширенные ее участки.	Болезненность отсутствует.	Определяется болезненность по ходу толстой кишки, спазмированные и расширенные участки.
Слизь в испражнениях.	Характерна.	Отсутствует.	Может быть.
Всасывание в тонкой кишке.	Не нарушена.	Нарушение всасывания1,2,3 ст.	Не нарушено.
Ректороманоскопия.	Проктит, проктосигмоидит (катаральный, катарально-фолликулярный, субатрофический, атрофический).	Нет изменений в дистальном отделе кишечника.	Нет изменений.
Рентгенологическое исследование.	Признаки колита при ирригографии и и ирригоскапии.	Признаки энтерита при исследовании транзита бариевой смеси по кишечнику.	Нарушение тонуса и двигательной функции кишки.
Гистологические исследования.	Морфологические признаки хронического воспалительного процесса (колит).	Морфологические признаки хронического энтерита.	Отсутствие изменений.

Симптомы «тревоги», исключающие СРК.

• Ш Постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации.
• Ш Боли, поносы или другие симптомы нарушают ночной сон.
• Ш Немотивированная потеря массы тела.
• Ш Первое появление симптомов у лиц старше 50 лет.
• Ш Онкологические болезни кишечника у ближайших родственников.
• Ш Повышение температуры тел до 37,4°Си выше.
• Ш Увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе.
• Ш Анемия.
• Ш Лейкоцитоз.
• Ш Повышение СОЭ.
• Ш Кровь в кале.
• Ш Отклонения в биохимических анализах крови.

Зарубежные гастроэнтерологи советуют одним из первых задавать больным с синдромом диареи вопрос о том, бывает ли послабление стула ночью. СРК является, по-видимому, единственным из подобных заболеваний, при котором жидкий стул в ночное время отсутствует. Важно отметить тот факт, что при обследовании больных с СРК обращает на себя внимание несоответствие между многообразием жалоб и удовлетворительным общим состоянием больных, их нередко хорошим видом пациента.

Для установления окончательного диагноза больным в обязательном порядке проводятся лабораторные (клинические и биохимические) исследования крови, анализ кала на скрытую кровь, сигмоили колоноскопия (в необходимых случаях — с биопсией), позволяющие обнаружить различные варианты воспалительных заболеваний кишечника, а также полипы, опухоли, дивертикулы и др. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (по показаниям — компьютерная томография) позволяет исключить патологию желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь, кисты и кальцинаты в поджелудочной железе, объемных образований в органах брюшной полости (например, малом тазу) и забрюшинного пространства, способных обусловить возникновение кишечных симптомов. Определение суточной потери жира с калом позволяет установить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы. Для выявления латентных форм лактазной недостаточности назначают на 2−3 недели диету с исключением лактозы или же прибегают к тесту с нагрузкой лактозой. По показаниям проводят рентгенологическое исследование кишечника (ирригографию или исследование пассажа бария по тонкой кишке), гастродуоденоскопию (с биопсией при подозрении на целиакию или болезнь Уипла), электромиографию или определение давления в просвете сигмовидной и прямой кишки, исследование кала на наличие микроорганизмов, вызывающих острые кишечные заболевания, и паразитов.

Целесообразным следует считать консультирование больных гинекологом и психотерапевтом.

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные с СРК предъявляют жалобы, которые не являются строго специфичными. Аналогичные жалобы может предъявлять больной с прогностически неблагоприятной органической патологией: воспалительными заболеваниями толстой кишки, полипозом, колоректальным раком, хроническим панкреатитом, туберкулезом толстой кишки и многими другими, исключив которые, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего, при проведении дифференциального диагноза необходимо исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относятся диетические факторы и прием лекарственных препаратов.

К наиболее распространенным пищевым раздражителям кишечника относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты питания и напитки, обильная (банкетная) еда, а также изменение привычного характера питания во время путешествий и командировок. Перечень продуктов питания, в зависимости от выраженности их способности к газообразованию в кишечнике, приведен ниже.

Среди лекарственных препаратов раздражающим действием на кишечник могут обладать препараты следующих фармакологических групп: слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия, магнийсодержащие антациды, мезопростол и др.

Физиологические состояния у женщин — предменструальный период, беременность, климакс — также могут протекать с типичной для СРК симптоматикой. Такие состояния ЦНС, как переутомление, острый стресс и длительное психоэмоциональное перенапряжение могут привести к развитию симптомов СРК, которые быстро проходят после отдыха и устранения стрессовой ситуации. Как своеобразную острую форму течения СРК в этой связи можно рассматривать так называемую «медвежью болезнь».

Наиболее распространенной патологией, сопровождающейся симптомами СРК, является врожденная ферментопатия — лактозная недостаточность различной степени выраженности, простейшим способом диагностики которой является назначение диеты исключения, т. е. диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует наличия в достаточном количестве лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника, в первую очередь колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, воспалительные заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз), кишечные инфекции, синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный), целиакия, туберкулез, синдром короткой кишки, долихосигма, включают в круг дифференциально-диагностического поиска и при неэффективности применения первичного курса лечения СРК, вновь обращаются к исключению этой патологии, применяя дополнительные диагностические методы, в зависимости от доминирующего симптома.

Нейроэндкринные опухоли ЖКТ — гастриномы, карциноид и VIP-омы на первых этапах могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК.

Гинекологические заболевания, чаще всего эндометриоз и пластический рубцовый пельвиоперитонит, развивающийся после повторных гинекологических операций, могут протекать с симптомами СРК. Среди заболеваний органов малого таза необходимо исключить урологическую и аноректальную патологию.

Следует помнить, что не только для больных с СРК характерны психопатологические симптомы, но и, наоборот, у больных с ведущим диагнозом большого или малого психического заболевания (маниакально-депрессивный синдром, шизофрения, паранойя, депрессия и др.) может наблюдаться та или иная форма соматизации, в том числе с симптоматикой поражения ЖКТ.

Среди эндокринной патологии чаще всего тиреотоксикоз и сахарный диабет с развитием автономной диабетической энтеропатии, протекают с симптомами диарейной формы СРК.

Принципы лечения СРК Главное условие успешной терапии — установление доверительных отношений с больным. Ему обязательно нужно разъяснить функциональную природу заболевания, а также предупредить, что проявления синдрома могут сохраняться на протяжении многих месяцев и даже лет без прогрессирования; под влиянием лечения симптомы могут быть ослаблены. Внимание пациента следует акцентировать на том, что болезнь не переходит в рак и что связана с гиперчувствительностью кишки на обычные факторы внешней среды. Продолжительность такого обсуждения с больным должна составлять не менее 15 мин. Вместе с пациентом составляется индивидуальный план мероприятий, необходимых для достижения ремиссии заболевания, а возможно, и полного излечения. Доказать роль диетического питания в контролируемых испытаниях не удалось, тем не менее влияние диетических факторов на характер стула (диарею, запор) представляется достаточно значимым. Следует ограничить прием жирной и газообразующей пищи, алкоголя, кофеина, иногда — избыточного количества клетчатки. При запорах все-таки следует попытаться увеличить количество балластных веществ — пищевых волокон (ПВ) в рационе. Источники ПВ: злаки, корнеплоды (свекла, морковь, тыква), фрукты, крупа (гречневая, овсяная). Наиболее выраженное послабляющее действие оказывают черный хлеб, сухофрукты, особенно чернослив, курага. Традиционно при запорах количество овощей и фруктов в рационе должно составлять не менее 500—700 г ежедневно. При вздутии и болях вначале их следует принимать в вареном, тушеном и запеченном виде. По мере стихания болей индивидуально подбирается сочетание сырых и вареных, тушеных, запеченных овощей и фруктов. Одновременно следует сказать, что мнение о лечебном эффекте пищевых волокон при СРК неоднозначно. При запорах дефекация может нарушаться не только вследствие изменения консистенции кала и замедления моторики всей толстой кишки, но и вследствие расстройств координации сокращений мышц тазового дна. При поносах исключаются молоко, сырые овощи и фрукты, возможно использование небольшого количества (100−200 г) вареных или тушеных моркови, кабачков, запеченных яблок. Разрешается употреблять говядину, мясо курицы, кролика, рыбу, яйца, кисломолочные продукты, в том числе творог, сыр, белый хлеб, каши. При выраженных поносах пищу протирают. По мере улучшения самочувствия количество и состав овощей и фруктов определяется больным индивидуально. Фармакотерапия СРК Лекарственное лечение СРК проводится согласно рекомендациям по диагностике и лечению СРК, утвержденным на V Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999). Запоры и плохая переносимость продуктов, содержащих балластные вещества (ПВ). Используют набухающие слабительные средства: мукофальк — препарат из оболочек семян подорожника. Он способен удерживать воду, тем самым увеличивается объем стула и он становится мягким. В отличие от других слабительных эти препараты не раздражают кишечник. Мукофальк принимают перед завтраком (1−2 пакета), запивая значительным количеством воды, при необходимости препарат принимают и вечером. При запорах, устойчивых к мукофальку, его сочетают с лактулозой или цизапридом. Осмотические слабительные: лактулоза, сернокислая магнезия, цитрат и гидроокись магния, форлакс и др. Форлакс образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, увеличивает количество жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы, улучшает кишечную перистальтику. Восстанавливается рефлекс эвакуации и происходит оптимизация акта дефекации (за счет нормального объема и консистенции химуса). Препарат не абсорбируется и не метаболизируется, его принимают по 1−2 пакета 1−2 раза в день. Слабительный эффект развивается через 24—48 ч после приема. Лактулозу принимают по 30 мл 1−2 раза в день, сернокислую магнезию — по 10−30 г в ½ стакана воды, цитрат и гидроокись магния — по 3−5 г на прием. Возможно использование слабительных средств, размягчающих каловые массы: вазелиновое, миндальное масло, жидкий парафин, хотя их послабляющий эффект выражен несколько меньше. Слабительные — раздражители (с антирезорбционно-секреторным механизмом действия): гутталакс, бисакодил, антраноиды. Эти препараты тормозят всасывание воды и электролитов в тонкой и толстой кишке, увеличивая тем самым поступление воды в просвет кишечника. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого и уменьшается время прохождения его по толстой кишке. Они также стимулируют сократительную активность толстой кишки. Гутталакс назначают по 5−15 кап., бисакодил — по 2−3 драже в сутки или 1 свечу ректально. Эти два препарата являются одними из самых назначаемых, вероятно, в связи с предсказуемостью их действия. Антраноиды: препараты сенны, алоэ, кора крушины, корень ревеня. В настоящее время их назначают реже, в связи с тем что их применение сопровождается болевым синдромом, особенно первое время. Впрочем, это свойственно всем «раздражителям» в первые 3−6 приемов. При длительном применении препаратов сенны возможно формирование меланоза слизистой оболочки ободочной кишки и поражение межмышечных нервных сплетений. Средства, активизирующие моторику ЖКТ: эти препараты выделяют в самостоятельную группу прокинетиков. Они оказывают послабляющее действие и заметно уменьшают вздутие живота. К ним относится цизаприд (координакс, перистил), который назначают 3 раза в день за 15 мин до еды и на ночь, либо по 20 мг 2 раза в день. Поносы. Назначаются препараты, замедляющие продвижение содержимого по кишечнику. Прежде всего, это лоперамид (имодиум, веролоперамид). Схема дозирования: по 2−4 мг 1−2 раза в день. Вяжущие средства: карбонат кальция (по 1,5−3 г 1−3 раза в день), гидроокись алюминия (по 1 г 1−2 раза в день), смекта (по 1−2 пакету 3−4 раза в день). СРК с болевым синдромом Спазмолитики: 1) блокаторы кальциевых каналов: спазмомен (по 40 мг 3 раза в день) либо дицетел (по 50 мг 3 раза в день; 2) холинолитики: бускопан (по 10 мг 3 раза в день); 3) регуляторы моторики: дебридат (по 1−2 табл. 3 раза в день). Препарат воздействует на энкефалинергическую систему кишечника, вследствие чего уменьшается болевой синдром. Обладая сродством к рецепторам подавления и возбуждения, он оказывает стимулирующее действие при гипомоторике и спазмолитическое действие при гиперкинезии. Нередко болевой синдром связан не столько со спазмом (и спазмолитики в этом случае будут неэффективны), сколько с растяжением кишки газом, в связи с чем у ряда пациентов боль исчезает после назначения средств, уменьшающих вздутие живота. Метеоризм, флатуленция часто беспокоят больных с СРК и как самостоятельные симптомы. Причины избыточного скопления газов в кишечнике сложны. Важную роль играет избыточное заглатывание воздуха. Это возникает при торопливой еде, недостаточном прожевывании пищи и разговорах во время еды. Значительное количество газа продуцируется в тонкой и толстой кишке. В толстой кишке газ образуется в результате ферментативного действия кишечных бактерий на органические вещества, невсосавшиеся в тонкой кишке. Чаще это углеводы, негидролизированные амилазами, в этом случае образуется СО2. Сероводород является продуктом трансформации аминокислот анаэробами. В течение суток в кишечнике образуется 20 л газа. Он большей частью реабсорбируется через кишечную стенку. Азот и сероводород не всасываются и выделяются через прямую кишку. За сутки через прямую кишку выделяется 600 мл газов, возможны индивидуальные различия в пределах 200—2000 мл. Неприятный запах газов связан с присутствием следовых количеств скатола, сероводорода, меркаптана. Они образуются в толстой кишке в результате воздействия микрофлоры на непереваренные в тонкой кишке белковые субстраты. Накапливающиеся вещества образуют в кишечнике пену: дисперсную систему, состоящую из газовых пузырьков и жидкости. Эта система подчиняется законам поверхностного натяжения. Чем сильнее нарушены процессы нормального переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, тем больше образуется газов и облегчаются условия для формирования стабильной пены. Пена, покрывая тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишечника, затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, уменьшает реабсорбцию газов. У больных СРК чаще всего бывает алиментарный, дисбиотический, динамический и психогенный метеоризм. Лечение направлено на устранение причин метеоризма. Эффективны адсорбенты и пеногасители. Это может быть активированный уголь, белая глина, гидроокись алюминия, препараты висмута. Лучший пеногаситель — симетикон (эспумизан). Это высокомолекулярный полимер на основе кремния. Он назначается по 40 мг 3 раза в день. СРК с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке и дисбиозом толстой кишки. Сначала назначают антибактериальные препараты: интетрикс (1−2 капс. 3 раза в день), либо фуразолидон (0,1 г 3 раза в день), либо эрсефурил (1 капс. 3−4 раза в день), либо метронидазол (0,25 г 3 раза в день), сульгин (0,5 г 4 раза в день), энтерол 1−2пакета 2 раза в день. Одно из этих средств назначается, как правило, на 5−7 дней, возможно проведение двух последовательных курсов различными препаратами. Затем можно назначить пробиотик — бактериальный препарат: бифиформ (1−2 капс. 2 раза в день), либо колибактерин, бифидум-бактерин, лактобактерин (по 5 биодоз 1−3 раза в день сразу после еды на 2—6 недель). Одновременно можно назначить и пребиотик: хилак-форте (продукт метаболизма нормальных микроорганизмов кишечной флоры по 50−60 кап. 3 раза в день). На фоне дисбактериоза кишечника может наблюдаться относительный дефицит пищеварительных ферментов. В связи с этим могут быть назначены ферментные препараты. При СРК с запорами целесообразнее назначать ферментные препараты, содержащие желчь и/или гемицеллюлазу: панзинорм, фестал, дигестал, энзистал и др. Их назначают по 1 табл. утром, 2 табл. в обед и 3 табл. вечером. При СРК с поносами используют ферменты, содержащие панкреатин (панцитрат, креон, ликреаза, мезим-форте). В целом, при СРК с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике рекомендуют следующие ориентировочные схемы лечения: 1-я неделя: эрсефурил и/или метронидазол + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторные расстройства; 2-я неделя: хилак-форте + бифи-форм + ферментный препарат + препараты, нормализиующие моторные расстройства; 3-я неделя: хилак-форте + бифи-форм. При депрессии, повышеной тревоге, астении, канцерофобии могут быть назначены анксиолитики и антидепрессанты. Как правило, они назначаются после консультации психиатра. Наиболее эффективны трициклические антидепрессанты: амитриптилин (1−2 табл.), леривон 1−2 табл., или ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (фрамекс) — по 40 мг/сут. Помимо купирования собственно симптомов депрессии они оказывают нейромодулирующее и анальгезирующее действие. Купированию выраженных вегетативных расстройств способствует эглонил (по 25−50 мг 2 раза в день). Несмотря на достаточный набор ЛС, используемых для лечения СРК, нередко эффективность лечения оценивается как недостаточная. Ведется поиск новых средств для лечения этого заболевания. Большое достижение — новые ферментные препараты.

Один из них — пепфиз. Исследована эффективность препарата пепфиз («Ранбакси лабораториз Лтд.») у больных СРК. Пепфиз содержит в 1 таблетке: папаин 84 мг, грибковую диастазу 30 мг, симетикон 27,5 мг и вспомогательные вещества — натрия бикарбонат, калия бикарбонат, лимонную кислоту, фумаровую кислоту, сахарин натрия, натрия карбонат, натрия лаурилсульфат, краситель сансет желтый и апельсиновый ароматизатор. Фармакологические свойства: пищеварительные ферменты папаин и грибковая диастаза облегчают пищеварение и усвоение в организме белков и углеводов. Симетикон является «пеногасителем», уменьшающим количество газа в кишечнике.

Пепфиз показан при любых нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит), проксимальных отделов тонкой кишки и при болезнях печени, при синдроме неязвенной диспепсии, при метеоризме, усиленном газообразовании в послеоперационном периоде, чувстве переполнения желудка или метеоризме, обусловленном непривычной пищей, перееданием, употреблением алкоголя, кофе, никотина. Режим дозирования: по 1 табл. 2−3 раза в день после еды.

Содержимое 1 табл. перед употреблением растворяют в ½ ст. воды. Побочных действий у препарата не обнаружено. В 1 таблетке пепфиза содержится 419 мг натрия, в связи с чем его нужно с осторожностью назначать при гипертонической болезни, заболеваниях почек и печени. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости.

Реабилитация Программы вторичной профилактики включают обучение умеренному образу жизни, навыкам рационального питания.

Хорошо зарекомендовала себя методика самолечения при обострении в зависимости от ведущего синдрома (поносы, запоры, боли в животе и метеоризм). Пациент должен иметь дома соответствующие препараты и пользоваться ими при ухудшении состояния. Если обострение купировано в течение 7−10 дней, к врачу можно не обращаться.

Критерии эффективности реабилитационной терапии: отсутствие обострений или уменьшение их числа, уменьшение трудопотерь вследствие основного заболевания.

Санаторно-курортное лечение: Железноводск, Арзни, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми, Миргород и другие в период ремиссии. При наклонности к поносам — воды типа Ессентуки № 4 и № 20, Березовская, принимаются в подогретом виде 3 раза в день по 100 мл., при запорах — минеральная вода (температура 30 — 35 С) по 200 — 250 мл. 3 раза в день. Субаквальные ванны, сифонные промывания кишечника.