Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 190/110 мм рт.ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, — можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на высокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работает до сих пор и работа связана с физическим трудом, и что у больного имеется гипертоническая болезнь на протяжении 15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность IIA ст.

На основании данных объективного исследования, расширение сердца влево и вниз; на основании анамнеза заболевания, больной около 15 лет страдает гипертонической болезнью, можно предположить осложнение основного заболевания — гипертоническое сердце.

На основании жалоб больного на ослабление зрения, можно предположить осложнение основного заболевания — ангиопатия сетчатки.

На основании жалоб больного на расстройство пищеварения; на основании анамнеза жизни, больной жалуется на перенесённые приступы острого холецистита; на основании объективного исследования, положительный симптом Ортнера, положительный симптом Образцова-Мерфи, можно предположить сопутствующее заболевание — хронический холецистит.

На основании жалоб больного на трудности при мочеиспускании; на основании объективного исследования, болезненность в области промежности можно предположить сопутствующее заболевание — аденома предстательной железы.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь.

Осложнение основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца.

Осложнение основного заболевания: Гипертоническое сердце Осложнение основного заболевания: Ангиопатия сетчатки.

Сопутствующее заболевание: Хронический холецистит.

Сопутствующее заболевание: Аденома предстательной железы.

План обследования больного Клинический минимум Биохимический анализ мочи, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, коагулограмма.

Электрокардиография.

Эхокардиография.

УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).

Консультация окулиста.

Консультация уролога.

Результаты обследования Гемограмма:

Эритроциты 5,2×1012.

Гемоглобин 154 гл.

Цветной показатель 0,9.

Лейкоциты 6,7×109.

Эозинофилы 4.

Палочкоядерные 2.

Сегментоядерные 51.

Лимфоциты 42.

Моноциты 1.

СОЭ 7 ммч.

Анализ мочи Цвет светло-желтый.

Реакция кислая pH 6,0.

Удельный вес 1018.

Белок 0.25 гл.

Сахар 0.

Лейкоциты — нет.

Эритроциты свежие — нет.

Эпителий плоский 1−3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4.

креатинин 0,078 ммольл.

холестерин 4,6.

билирубин 15.3.

АЛТ — 0.4.

АСТ — 0.36.

КФК — 62.

b-липопротеиды — 5,1.

триглицериды — 2,2 ммольл.

К — 5,1 ммольл.

Са — 2,2 ммольл.

Na — 142 ммольл Коагулограмма:

ПТИ — 78%.

ЛЧТВ — 46,5.

Фибриноген — 5,06 гл Электрокардиография от 7.03.03.

Заключение

: Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковых стенок.

Электрокардиография от 11.02.03.

Заключение

: Синусовый ритм ЧСС 71 в мин. В динамике экстрасистолии нет. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

Эхокардиография от 13.03.03.

Заключение

: Левый желудочек: КДР — 57 мм, УО не снижен. Толщина стенки МЖП — 12 мм, ЗСЛЖ — 12 мм. Сократимость не снижена: ФИ — 0,66 ед. Характер движения МЖП нормальный. Экскурсия стенок нормальная. Митральный клапан — створки уплотнены. Корень аорты — 39 мм. Трикуспидальный и пульмональный клапаны без особенностей. Полость левого предсердия — 46 мм. Д-ЭХО КГ — визуализация затруднена.

Признаки дилатации левых отделов сердца, гипертрофия левого желудочка, признаки ишемии.

УЗИ от 14.03.03.

Печень имеет ровные контуры, увеличена в размерах (левая доля — 128 мм, правая — 163мм), паренхима диффузно повышенной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены. Желчный пузырь плохо визуализируется, в просвете определяются мелкие конкременты, размерами до 8 мм. Панкреас не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно повышенной эхогенности. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширена. Отмечаются явления солевого диатеза в обеих почках. Надпочечники — без патологических изменений.

Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки ОН. Начальная стадия катаракты.

Консультация уролога: Аденома предстательной железы. Солевой диатез.

Диагностический процесс.