Внезапная коронарная смерть

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) — это смерть, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа в присутствии свидетелей.

В основе смерти лежит электрическая нестабильность миокарда (фибрилляция или трепетание желудочков, асистолия, электромеханическая диссоциация сердца). При этом отсутствуют признаки, позволяющие поставить другой диагноз. Диагноз первичной остановки кровообращения облегчается при наличии в анамнезе стенокардии или инфаркта миокарда.

Критерии клинической смерти: отсутствие сознания, отсутствие дыхания или дыхание агонального типа, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение зрачков (если не принимались наркотики, не проводилась нейролептаналгезия, не давался наркоз, нет гипогликемии), бледно-серая окраска кожи лица.

Оказание неотложной помощи при внезапной коронарной смерти описано в разделе «Неотложная помощь».

СТЕНОКАРДИЯ

Клиническое проявление стенокардии — типичный болевой синдром. Причина — преходящая острая ишемия миокарда, обусловленная несоответствием потребности миокарда в кислороде и поступлением его по суженным коронарным сосудам. Стенокардия является проявлением атеросклероза коронарных артерий. Стенокардия кроме этого может возникать при аортальных пороках, тяжелой артериальной гипертензии с выраженной гипертрофией левого желудочка, гипертрофической кардиомиопатии. сердце ишемический миокард стенокардия Принципиальное значение имеет выделение стенокардии нестабильной и стенокардии стабильной, поскольку в этих двух ситуациях имеется разный риск возникновения острого инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Стабильная стенокардия напряжения.

Стабильная стенокардия напряжения — наиболее частая форма. Для нее характерен стереотипный болевой приступ на одну и ту же физическую нагрузку, существующий больше одного месяца. Морфологической основой этой формы стенокардии является медленно пргрессирующее стенозирование коронарных артерий. Риск возникновения острого инфаркта миокарда или внезапной смерти при этом более низкий.

Стенокардия покоя — характерны приступы боли, возникающие без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде (физическая, эмоциональная нагрузка). Присоединяется к стенокардии напряжения при прогрессировании сужения коронарных артерий.

Классификация стабильной стенокардии (ВОЗ, 1979) (по способности больных выполнять физические нагрузки):

I функциональный класс — обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Боль появляется при нагрузках высокой интенсивности.

II функциональный класс — небольшое ограничение обычной активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров и подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность возникновения стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении.

III функциональный класс — заметное ограничение обычной физической активности. Боли при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на расстоянии 100−500 метров, подъеме по лестнице на один этаж.

IV функциональный класс — боль возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 метров. Сочетается стенокардия напряжения и покоя.

Нестабильная стенокардия.

Нестабильная стенокардия включает несколько форм стенокардии: впервые возникшая, прогрессирующая, спонтанная (вариантная) стенокардия. Нестабильная стенокардия является одной из форм «острого коронарного синдрома», отражает обострение течения ишемической болезни сердца. Она соответствует высокому риску развития острого инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Прогрессирующая стенокардия напряжения — увеличение частоты, тяжести и продолжительности привычных для больного приступов стенокардитической боли. Длительность установления прогрессирования стенокардии — до одного месяца. При приобретении стереотипных признаков боли диагноз изменяется на «стабильная стенокардия». В течение жизни пациента смена диагноза стенокардии стабильной и прогрессирующей может происходить многократно.

Спонтанная (вариантная, вазоспастическая) стенокардия или «стенокардия Принцметала» — особая форма стенокардии. Возникает у пациентов молодого возраста чаще без атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Характерен преходящий подъем сегмента ST во время приступа.

Нестабильная стенокардия — группа ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению для жизни занимают промежуточное место между стабильной стенокардией напряжения и инфарктом миокарда.

По классификации E. Braunwald (1989) длительность анамнеза нестабильной стенокардии соответствует двум месяцам.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения менее 2 месяцев.

Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая (ангинозные приступы в течение предшествующего месяца, без приступов последние 48 часа).

Класс III. Стенокардия покоя острая (один или несколько ангинозных приступов в покое за последние 48 часов).

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия (развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию — анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

Класс В. Первичная нестабильная стенокардия (развивается при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию).

Класс С. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия (развилась в течение первых 2 недель после острого инфаркта миокарда).

Термин «острый коронарный синдром» включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (мелкочаговый).

Клиника. Стенокардия — приступообразная загрудинная боль сжимающего, давящего характера, появляющаяся при физическом усилии (эмоциональном напряжении). Купируется прекращением нагрузки (покой), нитроглицерином. Продолжительность боли в типичных случаях 5−7 минут, и не более 30 минут. Возможна иррадиация в левую лопатку, левую руку, ульнарную часть кисти.

Боль может сопровождаться ощущением дискомфорта в груди, чувством страха, затруднением дыхания. Больные перестают двигаться и застывают в неподвижной позе до прекращения приступа. При общем осмотре может выявляться бледность кожных покровов, болевая гримаса в виде складок кожи в области переносицы и лба (симптом Омеги), гиперстенический тип телосложения, седина волос на грудной клетке в области сердца.

Местный осмотр и пальпация области сердца могут не выявлять патологических признаков. Другие объективные методы обследования могут выявить признаки атеросклеротического кардиосклероза и атеросклероза крупных сосудов: смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи и увеличение сосудистого пучка во II межреберье; приглушен I тон на верхушке, акцент II тона на аорте, возможен систолический шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба. Повышено систолическое артериальное давление.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови и мочи, коагулограмма — без отклонений от нормы.

Биохимический анализ крови: гиперлипидемия, нормальные показатели ферментативной активности (МВ-фракция креатинфосфокиназы, первая фракция лактатдегидрогеназы, АсАТ и АлАТ, миоглобин, тропонин).

Электрокардиография: признаки острой ишемии миокарда регистрируются только в момент приступа, носят временный характер, могут держаться несколько минут, реже несколько часов. Зубец Т становится «коронарным» (симметричным с заостренной вершиной высоким и широким, или отрицательным), депрессия или подъем сегмента S-T параллельно изолинии.

Вне приступа ЭКГ может быть нормальной. Для выявления острой ишемии в таких случаях применяют суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия). В соответствии с толерантностью к физической нагрузке по данным велоэргометрии устанавливается функциональный класс стенокардии. Вместо физической нагрузки можно использовать фармакологические препараты, увеличивающие потребность миокарда в кислороде (изадрин, эргометрин) или стресс-нагрузочные пробы.

Коронароангиография: выявляет анатомические сужения коронарного русла.

Безболевая ишемия миокарда.

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) — эпизоды кратковременной ишемии миокарда, не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами, выявляемые только при инструментальных методах исследования.

У одного и того же больного чаще наблюдается сочетание безболевой ишемии миокарда и болевых ангинозных приступов (стенокардии). Большая часть эпизодов безболевой ишемии миокарда возникает между 6 и 9 часами утра, около 10% - ночью.

При клиническом обследовании больного часто можно выявить признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки, акроцианоз, увеличение печени, застойные влажные хрипы в легких), дилатацию и гипертрофию левого желудочка (верхушечный толчок смещен влево, разлитой, нерезистентный; расширение поперечника сердца за счет смещения левой границы относительной тупости сердца, глухость тонов), повышение артериального давления, нарушения ритма и проводимости.

Основные инструментальные методы неинвазивной диагностики безболевой ишемии миокарда: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, функциональные нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометрия, добутаминовый тест — используются чаще), стресс-эхокардиография, нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 201Тl.

На ЭКГ (при суточном мониторировании по Холтеру и нагрузочных пробах) критерием безболевой ишемии миокарда считается транзиторное горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента RS-Т ниже изоэлектрической линии более чем на 1,0 мм (субэндокардиальная ишемия миокарда) или подъем сегмента RS-Т (трансмуральная безболевая ишемия миокарда), которые не сопровождаются появлением болевого приступа.

При стресс-эхокардиографии на высоте нагрузочного теста выявляются локальные нарушения сократимости гипокинезии миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса.

При нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Тl на высоте нагрузки выявляются локальные дефекты накопления 201Тl. Это наиболее точный неинвазивный метод диагностики преходящих нарушений коронарного кровообращения, в том числе и безболевой ишемии миокарда.

Микроваскулярная стенокардия («синдром Х»).

Микроваскулярная стенокардия («синдром Х») — характеризуется отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных коронарных артерий и наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных мелких коронарных артерий.

Микроваскулярная стенокардия встречается в 10−15% случаев, чаще — у женщин в пременопаузальном периоде.

Проявляется микроваскулярная стенокардия атипичным болевым синдромом. Боль обычно провоцируется эмоциональным напряжением и не возникает при физической нагрузке. Характерны боли в покое продолжительностью более 20−30 минут. Нитроглицерин не всегда эффективен при микроваскулярной стенокардии.

Болевой синдром сочетается с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, тревогой.

На ЭКГ, зарегистрированной в покое, изменения зубца Т и сегмента RS-T неспецифичны для острой ишемии.

На ЭКГ при суточном мониторировании по Холтеру и нагрузочных пробах определяется эпизодическое горизонтальное смещение сегмента RS-Т ниже изоэлектрической линии более чем на 1,0 мм (субэндокардиальная ишемия) или подъем сегмента RS-Т (трансмуральная ишемия).

Коронароангиография: отсутствие признаков атеросклеротических изменений в крупных коронарных артериях.

Лечение Показаны дозированные физические нагрузки, устранение факторов риска.

Медикаментозное лечение при стабильной стенокардии включает: прием ацетилсалициловой кислоты (при непереносимости — клопидогрел), гиполипидемических препаратов (статины), блокаторов Я-адренергических рецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (при непереносимости — антагонистов рецепторов ангиотензина), антиангинальных средств (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, активаторы калиевых каналов).

Лечение нестабильной стенокардии предусматривает госпитализацию больных в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапиии, купирование боли, прием антиангинальных препаратов, лечение гепарином и антиагрегантами.

Если в течение 48−72 часов активной терапии ангинозные боли продолжают рецидивировать, возникают показания для выполнения срочной коронароангиографии и решении вопроса о проведении хирургического лечения. Операция аортокоронарного шунтирования показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии на 50% и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 35−50%).

Альтернативой аортокоронарного шунтирования является баллонная дилатация и интракоронарное стентирование.