Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие преимущественно пальпаторно. При осмотре области сердца можно обнаружить — «сердечный горб», т. е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива.

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК — определяется в пятом межреберье на 1−1,5 см внутри от СКЛ и иногда виден глазом, но чаще определяется пальпаторно. Вызывается переходом сердца в начале систолы (в период напряжения, когда клапаны замкнуты) из мягкого состояния, в котором оно находится во время диастолы, в твердое. Его появление вызвано сокращением левого желудочка и поворотом сердца вокруг своей оси, что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки (рис.1).

Рис. 1. Пальпация верхушечного толчка всей ладонью

Верхушечный толчок не определяется, если находится за ребром, при левостороннем гидрои пневмотораксе, при плевроперикардиальных спайках.

Смещение верхушечного толчка наблюдается:

Кнаружи — при гипертрофии левого желудочка либо при резком расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вправо.

Кнаружи и вниз при дилатации левого желудочка, особенно при аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиомиопатиях.

Вправо может быть при левостороннем гидрои пневмотораксе.

Вверх при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность и т. д.).

Свойства верхушечного толчка:

• 1. Ширина верхушечного толчка — площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме 1−2 см. Если площадь больше 2 см — разлитой, если меньше — 2 см — ограниченный.
• 2. Высота верхушечного толчка — амплитуда колебаний грудной клетки в области верхушки сердца. Это свойство изменяется в одном направлении с шириной. Увеличивается при физической нагрузке, волнении, лихорадке и т. д.
• 3. Сила верхушечного толчка — измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Усиление наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

Ширина и высота не всегда соответствуют его силе. Так, известны условия, при которых ширина и высота толчка меняются, а сила не меняется.(при тонкой грудной клетке, узких межреберий и т. д).

4. Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность увеличивается при гипертрофии мышц.

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК определяется выраженной пульсацией слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область. Встречается при значительном расширении правых отделов сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к самой грудной клетке.

При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются вначале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом-втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием клапаном легочной артерии (пульсация легочной артерии) и справа в результате захлопывания клапанов аорты (пульсация аорты).

Дрожание стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или другого клапана, возникает при пороках сердца во время прохождения струи крови через значительное суженное отверстие. Это дрожание называется «кошачим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА.

Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять шум трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков перикарда друг о друга. Однако шум трения перикарда лучше устанавливается при аускультации.

ПУЛЬСАЦИЯ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ.

Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена:

• · гипертрофией и дилатацией правого желудочка
• · пульсацией брюшной аорты.

Надчревная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком дыхании.