Препараты гинкго в современной стратегии нейропротекции: возможности и перспективы

Проблема нейрои геропротекции в современной медицине

Нейрои психофармакология сегодня является одной из наиболее интенсивно развивающихся областей современной медицины. Это связано прежде всего с тем обстоятельством, что нервная и психическая патология находится среди ведущих причин заболеваемости и смертности населения всего мира. Согласно данным ВОЗ, около 30% популяции развитых стран регулярно принимает различные нейрои психотропные средства. Еще выше (до 45−50%) этот показатель у лиц пожилого и старческого возраста, чей удельный вес в современном обществе неуклонно возрастает. Так, доля лиц пенсионного возраста в Украине составляет 23−25% всей популяции, а согласно прогнозам демографов до 2025 г. данный показатель превысит 30% [16]. У лиц старше 60 лет нервные и психические заболевания выявляются в 40−70%, причем основную их часть составляют сосудистая патология и нейродегенеративная патология, а также непсихотические психические расстройства.

В связи с этим необходимо отметить то обстоятельство, что цереброваскулярные заболевания являются одними из наиболее характерных проявлений возраст-зависимой патологии мозга, к которым, кроме инсульта, относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия, сосудистые деменции, т. е. нозологические формы, преимущественно встречающиеся в пожилом и старческом возрасте [14]. Поэтому своевременное и эффективное лечение и профилактика цереброваскулярной патологии являются одной из наиболее приоритетных задач отечественной медицины и в первую очередь неврологии и гериатрии.

Исключительно важное место в современной неврологии и психиатрии принадлежит деменциям различной природы: нейродегенеративной, сосудистой и смешанной.

Деменция — одно из наиболее распространенных заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Если после 60 лет различные формы психических расстройств наблюдаются примерно у 40−70% населения в различных странах, то почти треть из них составляют деменции [10, 29], т. е. они встречаются у 15−20% всех лиц в отмеченном возрасте, причем этот показатель имеет неуклонную тенденцию к росту. Особенно быстро увеличивается число лиц с деменциями сосудистой этиологии. Вместе с тем нельзя не отметить и факт «омоложения» клинической манифестации данной группы патологий. Это объясняется как совершенствованием диагностических критериев (что актуально, например, для болезни Альцгеймера — БА), так и повышением заболеваемости инсультами, атеросклеротической энцефалопатией и другими формами цереброваскулярной патологии в возрасте 50−60 лет. Клинически деменция различного генеза приводит к развитию синдрома слабоумия, проявляющегося резким снижением памяти, особенно краткосрочной, нарушениями повседневной активности, ориентации в пространстве и времени, повышением или снижением двигательной активности и т. д. В дальнейшем развитие вышеупомянутого синдрома становится причиной полной инвалидизации больных [8, 20].

Не меньшее патогенетическое значение для развития упомянутых форм патологии в современных условиях имеет характерное для всех категорий населения состояние хронического психоэмоционального стресса, что в сочетании с нарушениями питания и образа жизни, неблагоприятными экологическими факторами приводит уже в среднем возрасте к развитию нейрометаболических нарушений на клеточном и молекулярном уровне и, в частности, к ослаблению биосинтеза белков, нарушению проницаемости клеточных мембран, сдвигам в функционировании нейромедиаторных систем и т. д. Таким образом, у значительной доли населения активного трудоспособного возраста возникают изменения, типичные для процесса старения мозга [5, 8]. В течение определенного времени эти изменения не проявляются клинически, формируя латентную фазу своего развития, или «предболезнь». Тем не менее уже на этой стадии могут отмечаться такие сдвиги, как ослабление памяти, ориентации, внимания, способности к обучению и интеллектуальной деятельности (т.е. когнитивные нарушения), преходящие умеренные головные боли, эмоциональные расстройства и т. д. В дальнейшем при отсутствии адекватного лечения описанные изменения могут, прогрессируя, манифестировать в форме конкретной патологии (цереброваскулярные заболевания, психосоматическая патология, депрессии, деменции и др.). Поэтому своевременная коррекция нейрометаболических и сосудистых нарушений на этапе «предболезни» с помощью соответствующей стратегии фармакопрофилактики является важнейшим фактором предупреждения развития многочисленной группы заболеваний, приводящих к социальной дезадаптации и инвалидизации больных [6].

В итоге все большее значение приобретают поиск и разработка путей ранней медикаментозной терапии и профилактики отмеченных возрасти стресс-зависимых заболеваний ЦНС, тесно сопряженных с проблемой нейрои геропротекции. Особую важность данная проблема представляет для врачей общей практики (в т.ч. семейных врачей), так как именно терапевтами диагностируется до 80% всей вновь выявляемой патологии в целом [12].

В основе развития всех вышеперечисленных заболеваний лежат возрастные изменения мозга на самых различных уровнях его организации от молекулярного до системного. Наиболее важными с клинико-фармакологической точки зрения являются: а) нарушения нейрометаболических процессов на уровне нейрона (мембранные и внутриклеточные); б) нарушения нейромедиаторных процессов (биосинтеза, высвобождения и рецепторного связывания большинства нейромедиаторов в ЦНС); в) нарушения корково-подкорковых и межполушарных взаимосвязей, определяющих сдвиги в межполушарном обмене информацией и, соответственно, изменения когнитивных функций; г) нарушения кровоснабжения мозга, связанные как с морфологическими изменениями сосудистой стенки в результате развития атеросклеротического процесса, так и с функциональными сдвигами на почве дисбаланса в активности регуляторных систем, ответственных за поддержание оптимального тонуса сосудов.

В то же время следует подчеркнуть, что изучение далеко не всех из упомянутых аспектов нейрои геропротекции нашло свое адекватное отражение в клинической практике. Так, возрастные изменения нейромедиаторных систем давно уже стали объектом направленного фармакологического воздействия. Сегодня достаточно хорошо разработаны принципы и схемы фармакотерапии, например, депрессивных состояний в старости с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, болезни Альцгеймера— с помощью ингибиторов холинэстеразы и т. д. В то же время обоснование подходов к лечению заболеваний ЦНС в старости с помощью средств нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии, направленной прежде всего на коррекцию внутриклеточных обменных нарушений, сопряженных с возрастом (ослабление биосинтеза белка, энергообеспечения клетки, ее пластических функций, структурно-функциональные изменения нейрональных мембран ит.д.), а также на нормализацию процессов микроциркуляции, реологии крови и т. д., получило свое развитие только в самое последнее время и все еще остается недостаточно разработанным. В связи с этим необходимо помнить, что вышеупомянутые изменения нейрометаболических и нейромедиаторных процессов, а также кровоснабжения мозга, переработки информации и ее обмена очень тесно сопряжены между собой. Поэтому в идеале нейрофармакологическое средство, применяемое для коррекции возрастных нарушений ЦНС и лечения возрасти стресс-зависимой патологии мозга, должно обладать комплексным, полипатогенетическим воздействием на все звенья их развития (или по крайней мере на большинство из них).

Важнейшими являются: а) антиоксидантное; б) мембраностабилизирующее; в) нейромедиаторное; г) вазотропное действие.

В последнее время к процессам свободнорадикального окисления, их роли в физиологических и патологических реакциях организма, механизмам их повреждающего воздействия и значению в патогенезе разнообразных заболеваний, стрессорных реакций и старения мозга приковано внимание как биохимиков, физиологов, морфологов, так и клиницистов различного профиля. Особенно актуальной данная проблема является для фармакологии и фармакотерапии.

Свободнорадикальное окисление служит неотъемлемой и важной составляющей механизмов возрастных изменений организма и повреждающего действия хронического стресса. Патологическое воздействие свободных радикалов связано прежде всего с их влиянием на структурно-функциональные характеристики биологических мембран. Как известно, одним из основных компонентов мембраны служат фосфолипиды. В условиях ишемии и гипоксии происходит активация перекисного окисления липидов, и в частности мембранных фосфолипидов. В результате нарушается природная транспортно-защитная функция биологических мембран, повышается их микровязкость, изменяется проницаемость для различных ионов, что приводит к изменениям в жизнедеятельности клетки, а в дальнейшем — к ее деструкции и гибели [13, 32].

Особенно опасны свободные радикалы для митохондрий, в частности для митохондриальной ДНК (мтДНК) [13]. Вследствие окислительного повреждения молекул мтДНК повышается вероятность возникновения мутаций.

Особое значение в последнее время придается роли митохондрий в программированной гибели клеток — апоптозе, который рассматривается как один из ведущих механизмов старения и патогенеза целого ряда нейродегенеративных патологий, в том числе деменций различного генеза, болезни Паркинсона, а также реализации гипоксического воздействия при хронических нарушениях мозгового кровообращения. Как было выявлено, продукты перекисного окисления липидов непосредственно в малых концентрациях стимулируют апоптоз, а в больших — вызывают некроз клетки. Результатом этого является окислительное повреждение молекулы мтДНК и, соответственно, повышение вероятности возникновения мутаций [54]. Как известно, нарушения белкового синтеза играют важнейшую роль как в процессах патогенеза разнообразных неврологических и психиатрических заболеваний, так и в процессах старения мозга.

Что касается нарушений нейромедиаторных систем при старении, стрессе и нейродегенерации, то основной их характеристикой является комплексный дисбаланс активности различных нейромедиаторов. Особое место в этом дисбалансе принадлежит ослаблению холинергических процессов, играющих ведущую роль в патогенезе когнитивных расстройств, нарушениях памяти, развитии различных форм деменций и т. д. Эти изменения отмечаются на всех уровнях холинергической регуляции— пре-, интраи постсинаптическом (уменьшение биосинтеза и высвобождения ацетилхолина, ослабление его обратного захвата, снижение числа постсинаптических М-холинорецепторов). Поэтому направленное эффективное воздействие на упомянутые возрасти стресс-зависимые нарушения является важнейшим условием реализации нейрои геропротекторной фармакотерапии.

Наконец, серьезной переоценке в последнее время подверглось и понятие «вазотропная терапия».

Сегодня вазотропная терапия является гораздо более широким понятием, чем обычно ранее подразумеваемое под ней лекарственное воздействие непосредственно на сосудистую стенку. В идеале конечной целью применения вазотропного средства является оптимизация всей системы периферической гемоциркуляции в целом, т. е. нормализация тонуса и обменных процессов в стенке сосуда, улучшение реологических свойств крови и системы микроциркуляции, профилактика тромбообразования и ишемических поражений органов и систем, стимуляция обменных и белоксинтетических процессов в тканях. Именно подобный комплексный фармакологический эффект представляется абсолютно необходимым условием успешной фармакотерапии столь сложной и многозвеньевой в патогенетическом и клиническом плане патологии, как цереброваскулярные и нейродегенеративные заболевания головного мозга [4].

Таким образом, следует заключить, что вышеперечисленным требованиям к клинико-фармакологическому спектру препаратов для реализации целей и задач нейрои геропротекции соответствует весьма ограниченный круг лекарственных средств. Несмотря на интенсивное развитие ноотропной и вазотропной фармакологии и фармакотерапии за последние десятилетия, данная проблема не может считаться полностью решенной.

Одними из наиболее своеобразных и перспективных средств такого рода следует назвать препараты гинкго.

гинкго геропротекция нейромедиаторный старение.