Антибактериальная терапия. 
Позиции левофлоксацина в антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии должна быть строго программируемой, так как неадекватное лечение на первом этапе существенно ухудшает прогноз больных. Выбор режима антибактериальной терапии на первом этапе основан на эмпирическом подходе до уточнения этиологии заболевания, так как 8-часовая задержка с назначением антибиотиков уже приводит к достоверному увеличению летальности [19].

Режим антибактериальной терапии на первом этапе должен охватывать спектр наиболее частых возбудителей тяжелой внебольничной пневмонии — S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (b-лактамы или фторхинолоны), а также Legionella pneumophila (макролиды или фторхинолоны).

Во всех зарубежных и отечественных рекомендациях начальный режим антибактериальной терапии подразумевает назначение парентерального цефалоспорина III поколения в сочетании с парентеральным макролидным антибиотиком, так как сравнительные клинические исследования и мета-анализы показывают преимущество комбинированной терапии по сравнению с монотерапией b-лактамами [1,3,9,16,19−21].

В настоящее время возможно проведение монотерапии: в контролируемых клинических исследованиях показано, что новые фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин) не уступают по эффективности стандартной комбинации b-лактама с макролидом при тяжелой внебольничной пневмонии [18]. В несравнительных и сравнительных контролируемых исследованиях показана высокая эффективность левофлоксацина при тяжелой внебольничной пневмонии.

У 108 пациентов с тяжелым течением пневмококковой внебольничной пневмонии и бактериемией клиническая эффективность левофлоксацина в монотерапии отмечена у 98 больных (90,7%), в том числе у 91,7% пациентов с пневмонией, вызванной S. pneumoniae, устойчивым к пенициллинам и/или макролидам [22].

В проспективном когортном исследовании внебольничной пневмонии, требующей госпитализации, 259 пациентов получали левофлоксацин 500 мг в сутки, 209 пациентов — комбинированную терапию цефтриаксоном 2 г в сутки и кларитромицином 1 г в сутки [23]. На фоне монотерапии левофлоксацином наблюдалась достоверная меньшая летальность по сравнению с комбинированной терапией — 6 и 12% (p=0,024).

Изучена сравнительная эффективность левофлоксацина и макролидов при документированной легионеллезной пневмонии [24]. 187 пациентов получали левофлоксацин в дозе 500 мг в сутки (из них 45 — в комбинации с рифампицином), 67 — парентеральный макролидный антибиотик (азитромицин или кларитромицин). Клиническая эффективность сравниваемых режимов терапии была одинаковой, в то же время осложнения пневмонии реже наблюдались при лечении левофлоксацином (3,4 и 27,2%, p=0,02); длительность госпитализации также была меньше на фоне левофлоксацина (5,5 дней и 11,3 дня, p=0,04). Добавление рифампицина к левофлоксацину не влияло на клиническую эффективность и течение заболевания. внебольничный пневмония левофлоксацин антибактериальный В рандомизированном многоцентровом исследовании у больных тяжелой внебольничной пневмонией изучена сравнительная эффективность левофлоксацина (500 мг каждые 24 часа) в режиме монотерапии и комбинированной терапии цефтриаксоном (1−2 г каждые 24 часа) и кларитромицином (500 мг каждые 12 часов). Клиническая эффективность монои комбинированной терапии была примерно одинаковой (89,5 и 83,1%). Однако в подгруппе пациентов с наиболее тяжелым течением пневмонии, требующим проведения ИВЛ, эффективность левофлоксацина оказалась выше — соответственно 84,2 и 63,2% [25].

Приведенные клинические данные свидетельствуют, что монотерапия левофлоксацином тяжелой внебольничной пневмонии эффективна и, по крайней мере, не уступает стандартным комбинированным режимам антибактериальной терапии на основании цефалоспорина и макролида, а в некоторых клинических ситуациях (например, у пациентов, которым требуется проведение ИВЛ, при легионеллезной пневмонии) может их превосходить. Следует отметить, что во всех проведенных рандомизированных исследованиях, показавших высокую эффективность левофлоксацина при тяжелой внебольничной пневмонии, был изучен препарат Таваник, в связи с чем эти рекомендации не могут быть однозначно применимы и к другим препаратам левофлоксацина.