Классификация, определение клинических вариантов дисфункции, диагностические подходы

Функциональные заболевания желчных путей — комплекс клинических симптомов, развиваюшихся в результате моторнотонической дисфункции ЖП, желчных протоков и сфинктеров.

Согласно последней Международной классификации вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999), принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». При этом, независимо от этиологии, их принято подразделять на два типа:

• · дисфункция желчного пузыря (ЖП);
• · дисфункция сфинктера Одди.

В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены только «дискинезия желчного пузыря и желчного протока» — под рубрикой К82.8 и «спазм сфинктера Одди» — под рубрикой К83.4.

Известно, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность ЖП и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению ЖП. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который наряду с сокращением ЖП способствует расслаблению сфинктера Одди. Стимулятором выработки ХЦК-ПЗ является жирная пища, а активатором нервных регулирующих воздействий — градиент давления и его изменения.

Основной причиной расстройств ритмической деятельности билиарной системы считаются воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, заметному уменьшению давления в протоковой системе и ЖП, а в связи с этим — к постоянному спастическому сокращению сфиктера Одди.

Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) также приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы. Образование желчи — непрерывный процесс, но поступление желчи в кишечник происходит только в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервной функцией и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление ЖП сопровождается закрытием сфинктера Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства.

Первичные — встречаются редко и составляют в среднем 10−15%. При этом снижение сократительной функции ЖП может быть связано как с уменьшением мышечной массы (редко), так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции (основная масса). Причем малое количество рецепторов может быть генетически детерминированным и благоприобретенным вследствие воспалительных, дистрофических и метаболических расстройств.

Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, сахарном диабете, гепатите и циррозе печени, еюнотомии, а также при наличии воспаления и камней в ЖП. Следует отметить, что наличие этих заболеваний предполагает не стабильную несостоятельность регулирующих систем и воспринимающего аппарата, а разную степень этих расстройств в разные периоды и фазы течения заболеваний. В связи с этим наблюдается «волнообразность» расстройств, вплоть до периодов довольно длительной стабильности, но с «легким» выводом этой системы из стабильности к расстройствам моторики. Важное значение при этом имеют психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы. Для абсолютного большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм. Второй наиболее частой причиной билиарных расстройств является дистальная резекция желудка, приводящая к ослаблению гормональной регуляции и гипотонии ЖП.

Для простоты восприятия и исходя из практических целей, в классификации представлены однонаправленные расстройства, хотя на практике они чаще носят сложный характер с преобладанием одного из компонентов.

Клинические проявления этих нарушений достаточно хорошо известны. При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии отмечаются тупые боли в правом подреберье, ощущение давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими для разных форм дисфункции являются: горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Таким образом, центральным смптомом дисфункции ЖП является билиарный тип боли, а единственной объективной характеристикой — замедленное опорожнение ЖП. Доступные методы диагностики не объясняют причину этой дисфункции (их может быть несколько); нельзя исключить такие факторы, как нарушение наполнения или снижение чувствительности воспринимающего аппарата ЖП.

Диагностическими критериями дисфункции ЖП являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, характеризующиеся:

• · продолжительностью эпизодов в 30 и более минут;
• · развитием не менее одного раза за предшествующие 12 месяцев;
• · постоянным характером, что снижает дневную активность пациентов и требует консультации врача;
• · отсутствием доказательств органической патологии;
• · наличием нарушения функции опорожнения ЖП.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики ЖП является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадок), который, по нашим данным, может быть представлен в двух вариантах: а) диффузным, б) пристеночным. Последний вариант в зависимости от клинической ситуации может быть охарактеризован, как «воспалительный» или без воспаления, но тогда элементы осадка, формирующие его, оказываются достаточно крупными. Помимо этого, анализу должен быть подвергнут весь клинический симптомокомплекс: тошнота и рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (прием пищи и ее характер).

Что касается дисфункции сфинктера Одди, то выделяют 4 ее типа (3 типа билиарной и 1 тип — панкреатической дисфункции). Диагностическими критериями являются — приступ болей билиарного типа и 3 лабораторно-инструментальных признака:

• · подъем АСТ и/или щелочной фосфатазы в два и более раз при 2-х кратном определении;
• · замедление выведения контрастных веществ при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии — ЭРПХГ (более 45 минут);
• · расширение общего желчного протока (ОЖП) более 12 мм.

I тип дисфункции характеризуется болями, сопровождающимися всеми тремя лабораторно-инструментальными признаками;

II тип — болями и 1−2 признаками;

III тип — только приступом болей.

IV тип — панкреатический, характеризуется «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы. Однако при несильных болях гиперферментация может отсутствовать.

В тех случаях, когда ЭРПХГ позволяет исключить отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.

Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок- 2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсусса, а доказательств. Там же было констатировано, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко охарактеризованным заболеваниям, а к состояниям с вариабельным взаимоотношением «дисфункция — симптом». Кроме того, было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение ЖП хорошо известно, как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствие этих условий не вполне ясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение ЖП, как отдельную клиническую проблему (нозологическую форму). Это важные положения, которые нацеливают на дальнейший поиск для понимания рассматриваемой клинической ситуации.