Некоторые аспекты медико-социальной экспертизы при хронической обструктивной болезни легких

Инвалидность, как и заболеваемость с временной утратой трудоспособности, дает представление о состоянии здоровья в основном трудоспособной части населения, занятой общественно-полезным трудом. В то же время, являясь одним из исходов заболевания, она отражает качество и эффективность медицинской помощи, свидетельствует о недостатках в этой работе. Кроме того, показатели инвалидности отражают влияние заболеваемости на трудоспособность населения и указывают на трудовые и экономические потери в результате заболеваемости, приводящей к инвалидности (Л.П. Гришина с соавт., 2000).

По материалам исследования контингента инвалидов в 10 регионах России, инвалидность вследствие заболеваний органов дыхания составила 5,4% в общем контингенте инвалидов и занимала 7 место в структуре общей инвалидности (О.С. Андреева с соавт., 1998). При этом инвалидность I группы установлена в 3,5%, II группы — 81,4%. В Амурской области, по данным Территориального органа федеральной службы государственной статистики, всего впервые признано инвалидами (в расчете на 10 000 работающих) в 1995 году — 146,1 человек, в 2000 году — 295,7 в 2003 году — 263,6, в 2004 году — 313,5. Впервые признано инвалидами вследствие болезней органов дыхания в 1995 году 10,0, в 2000 году — 15,2, в 2003 году — 10,9, в 2004 году — 8,0 человек (на 10 000 работающих).

Среди заболеваний бронхолегочной системы хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является причиной первичного выхода на инвалидность в 42,4% случаев, причем 27,3% из них составляют инвалиды II группы. Особая тяжесть инвалидности и низкий уровень реабилитации у данных больных обеспечивается диффузным характером поражения бронхиального дерева, прогрессирующим течением заболевания, сложностью и глубиной патологических изменений в легких, отражающих разные стадии заболевания (Н.Ю. Титенкова, 1999).

Ведущей позицией медико-социальной экспертизы является не только определение степени утраты трудоспособности, но и определение возможности восстановления или компенсации нарушенных функций, оценка компенсаторно-адаптационных возможностей, реализация которых может способствовать функциональной, психологической, социально-средовой, профессиональной адаптации, предотвратить комплекс неполноценности, содействовать реабилитации инвалида (Д.И. Лаврова, 1999). экспертиза болезнь легкое трудоспособность Установление инвалидности и решение других вопросов медико-социальной экспертизы должно базироваться на комплексной основе клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных. При этом необходимо учитывать, что инвалидность является многофакторной категорией, в формировании которой помимо болезни, ограничений жизнедеятельности, принимают участие изменение социального статуса, социальных связей, личностных установок и других социальных и социально-психологических факторов, которые обусловливаю т социальную недостаточность больного человека и его нуждаемость в мерах социальной защиты и реабилитации.

Вопросы оценки трудоспособности больных с заболеваниями внутренних органов основываются на выяснении медицинских и социальных критериев. Использование медицинского критерия обуславливает постановку точного и полного клинического диагноза с учетом выраженности морфологических изменений, степени функциональных нарушений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и осложнений. Большое значение имеет клинический прогноз, ближайший и отдаленный, основанный на результатах лечения, обратимости морфологических изменений и функциональных нарушений, характера течения заболевания и ликвидации осложнений.

Для экспертизы трудоспособности существенное значение имеет оценка характера и стабильности нарушения функций. Трудовой прогноз более благоприятен в тех случаях, когда лечебные мероприятия способствуют полному или хотя бы частичному восстановлению функций, и менее благоприятен в тех случаях, когда лечение неэффективно. Кроме этого, необходимо уточнить особенности клинических проявлений, стадию развития болезни (Д.И. Лаврова).

С целью проведения медико-социальной экспертной оценки обследовано 122 пациента с ХОБЛ. Среди изученного контингента больных было 59,8% мужчин и 40,2% - женщин. Средний возраст больных составил 54,19 ± 1,85 года (р<0,001). Лица зрелого, наиболее трудоспособного возраста составили группу из 87 человек (71,3%). Средняя продолжительность заболевания была 16,53 ± 1,36 лет. При оценке длительности заболевания Наряду с медицинскими критериями при экспертизе стойкой утраты трудоспособности существенное значение приобретают и социальные критерии. До последнего десятилетия считалось, что социальные критерии отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного. К ним относятся: характеристика преобладающего физического или нервно — психического напряжения, организация, периодичность и ритм работы, нагрузка на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей. Должен быть учтен также опыт и стаж работы, поскольку доказано, что даже более тяжелая, но привычная работа, к которой организм адаптирован, выполняется легче, чем работа непривычная.

В реестр социальных критериев включены также различные аспекты взаимоотношения больного человека с окружающей средой и обществом.

С выявлено, что лица с продолжительностью заболевания более 20 лет составили 73,8%, менее 10 лет — 14,6%. Отмечено, что степень тяжести ХОБЛ находилась в прямой зависимости от длительности заболевания. Среди обследованных больных чаще встречались лица физического труда различной интенсивности (67,2%). Наличие неблагоприятных условий труда установлено у 34,4% больных. Основными из них были неадекватные физические нагрузки (12,6%), задымленность и запыленность рабочих помещений (11,8%), частое воздействие низких температур (27,9%). Курили 67,2% больных.

Диагностику ХОБЛ, распределение по стадиям и степеням тяжести проводили согласно рекомендациям Международной классификации болезней ВОЗ Х-го пересмотра (1992), Европейского Респираторного Общества (1999), Российской Федеральной программы по ХОБЛ (1999) и Всероссийского научного общества пульмонологов (2003), на основании комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования, включающего функциональные, эндоскопические и рентгенологические методы.

В качестве основных медицинских критериев, определяющих трудоспособность больных использовался уровень тяжести бронхиальной обструкции (ОФВ1), выраженность дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца (ХЛС).

Легкая степень бронхиальной обструкции (ОФВ1 — 74,32 ± 2,12%) диагностирована у 27,9% больных, среднетяжелая (ОФВ1 — 61,17 ± 2,32%) — у 50,8%, тяжелая (ОФВ1 — 43,82 ±3,21%) — у 21,3%. Дыхательная недостаточность II степени наблюдалась у 51,6% больных, дыхательная недостаточность III степени — у 20,5% больных. ХЛС I ст. выявлено в 33,6% случаев, ХЛС II ст. — в 21,3%, ХЛС III ст. — в 18,8% случаев.

В процессе медико-социальной экспертизы оценивали виды и степень ограничений жизнедеятельности (способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к обучению, способность к ориентации, способность к трудовой деятельности, способность к общению, способность контролировать свое поведение), определяли группу инвалидности, объем и виды реабилитационных мероприятий.

Анализ результатов медико-социальной экспертизы выявил, что перечень категорий жизнедеятельности у больных ХОБЛ ограничивается способностями к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности. Начальные проявления дыхательной недостаточности и легкая степень бронхиальной обструкции редко приводят к ограничениям жизнедеятельности, лишь в случаях профессиональной непригодности имеются признаки ограничения трудовой деятельности I степени. Эту группу составили 22.9% больных ХОБЛ с ДН I-II степени, работающих в неблагоприятных производственных условиях. Им была установлена инвалидность III группы.

Инвалидами II группы признано 61,5% больных ХОБЛ с признаками ХЛС II-III стадии. Ограничения жизнедеятельности в сфере способности к самообслуживанию второй степени и способности к передвижению третьей степени были выявлены у 15,7% больных. Ограничения жизнедеятельности в сфере способности к передвижению и трудовой деятельности второй степени выявлены у 45,9%.

Инвалидами I группы признаны 5,7% пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, осложненным ХЛС III ст., у которых были выявлены ограничения в сфере способности к самообслуживанию и передвижению третьей степени.

При формировании индивидуальных программ реабилитации инвалидов, всем освидетельствованным была определена программа медицинской реабилитации. В диспансерном наблюдении нуждались 100% инвалидов, в амбулаторном восстановительном лечении также 100% инвалидов, в лечении в условиях терапевтического стационара — 62%, в санаторно-курортном лечении — 48%.