Профилактика туберкулеза. 
Профилактика туберкулеза

«Профилактика туберкулеза»

Об этой болезни приходится слышать постоянно: в поликлиниках, детском саду, школе… Действительно ли в России и Украине настоящая эпидемия туберкулеза?

К сожалению, это так. Заболеваемость туберкулезом в России стремительно растет с 1993 г. Имеющиеся данные существенно различаются между собой, однако даже самые низкие цифры заболеваемости последних лет (около 71,7 заболевших на 100 тыс. населения в 2004 г.) все же значительно превышают эпидемический порог. Заболеваемость туберкулезом в Украине в 2007 г. равнялась 81 человеку на 100 тыс. населения. Еще хуже дела обстоят в других бывших соцстранах и советских республиках, например, в Румынии и Молдове.

В нескольких словах — что это за болезнь?

Туберкулез — болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая, как правило, легкие (90% случаев), но способная поражать практически любой орган. Для нее характерно образование бугорков со склонностью к последующему распаду. Хронический процесс в легких приводит к разрушению легочной ткани, образованию каверн (полостей) и кровотечениям. Основной источник заражения — больной туберкулезом в открытой форме, т. е. выделяющий при кашле микобактерии.

Правда ли, что туберкулезом можно заболеть очень легко?

Если бы это было так на самом деле, то человечество вымерло бы давным-давно. Человек и микобактерии сосуществуют тысячелетиями, однако заболевают даже в самые неблагоприятные периоды лишь очень немногие. На самом деле заразность туберкулеза низкая. Необходимо отметить, что туберкулез, как никакая другая болезнь, имеет выраженную социальную природу. Это традиционная болезнь нищих, беженцев, недоедающих, живущих в скверных условиях и в состоянии постоянного стресса людей, в первую очередь заключенных. По имеющимся сведениям, как минимум каждый третий, заболевший туберкулезом в России, побывал в местах заключения. Микобактерии быстро гибнут под влиянием ультрафиолетового излучения, то есть на солнце. Отсюда понятно, что улучшение жилищных условий, доступ солнечного света и свежего воздуха в совокупности со здоровым иммунитетом являются решающими факторами в борьбе с туберкулезом. Заболеваемость и особенно смертность, связанные с туберкулезом, начали снижаться со второй половины 19-го века, но особенно с его конца, когда успехи медицины привели к открытию возбудителя и определению мер по предотвращению заражения этой болезнью (пастеризация молока, забой инфицированного скота, изоляция заболевших и пр.). Смертность от легочного туберкулеза в Англии снизилась на 87% с 1855 г. до 1947 г., когда в широкое использование вошел стрептомицин, первое эффективное лекарство против туберкулеза. К 1953 г., когда началось использование вакцины БЦЖ, это снижение составило уже 93%1. Понятно, что после развала СССР, когда появились тысячи беженцев, бродяг и нищих, а система здравоохранения пришла в полный упадок, туберкулез резко пошел вверх. туберкулез профилактика манту вакцина иммунитет Важным фактором заболеваемости туберкулезом в современном мире является СПИД. Больные СПИДом очень подвержены заболеванию туберкулезом, а лечение его у таких пациентов сопряжено с немалыми трудностями.

Как родители могут заподозрить, что ребенок болен туберкулезом?

У туберкулеза есть свои симптомы. Обратить на себя внимание должны постоянное подкашливание, особенно с мокротой, стойкий субфебрилитет (небольшое повышение температуры), быстрая утомляемость, потеря веса, увеличенные лимфоузлы, бледность, слабость, ночные поты, головная боль. При наличии подобных симптомов ребенка надо очень тщательно обследовать.

Какие существуют методы диагностики туберкулеза?

Диагноз туберкулеза считается подтвержденным при нахождении микобактерий в мокроте. Для этого традиционно используются бактериоскопический и культуральный (посев) методы.

Однако каждый из них имеет свои недостатки. Бактериоскопия обнаруживает микобактерии туберкулеза при содержании не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала, а это бывает уже тогда, когда признаки болезни налицо и без специальных исследований. Намного точнее посев, но он требует длительного времени, дорогих питательных сред и связан со сложностями обработки материала. В последнее время используются метод ПЦР (полимеразная цепная реакция), эффективность которого в определении специфических фрагментов ДНК туберкулезной микобактерии в мокроте превышает 80%, но который дает немало ложноположительных реакций, и метод ИФА (иммуноферментный анализ), определяющий антитела к микобактериям. Однако при использовании этого метода очень трудно добиться баланса между чувствительностью и специфичностью. Большую помощь в диагностике болезни оказывают лучевые методы исследования.

Об этом стоит поговорить особо. Постоянно требуют флюорографию — то от родителей, то от ребенка… В последнее время при записи к любому врачу требуется свежий снимок!

Рентгеновского облучения, не вызванного максимально строгими показаниями, надо всячески избегать. В последнее время на смену пленочным флюорографам приходят дигитальные (цифровые), лучевая нагрузка которых ниже в 10−30 раз. Тем не менее, в отсутствие беспокоящих симптомов, о которых мы говорили ранее, — желательно отказываться от исследований, включающих любой вид ионизирующего излучения. Массовая флюорография, практикуемая до сих пор в России, чаще всего оказывается бессмысленной растратой денег, что признается и специалистами: «…В Щелковском районе в 2001 г. при обследовании 19 415 человек из числа декретированных контингентов выявлен 1 больной туберкулезом; его выявление обошлось в 446 546 рублей. Выявление 1 больного из числа декретированных контингентов в Новомосковском районе в 1999 г. обошлось в 28 350 руб. Формирование групп риска по туберкулезу среди декретированных контингентов позволит сократить расходы на выявление 1 больного туберкулезом до 5200 руб…"2. Какие-либо предварительные требования для оказания медицинских услуг, гарантированных наличием страхового полиса, в том числе и требование прохождения флюорографии, являются абсолютно незаконными. Если врач упорствует, то необходимо направить жалобу в вышестоящие медицинские органы или, что еще эффективнее, сразу в прокуратуру. Приходилось слышать совершенно дикие истории, когда родильниц, отказавшихся от БЦЖ для своих младенцев, отказывались выписывать из роддомов, пока все члены семьи не принесут снимки. В таких случаях надо незамедлительно покинуть роддом без всякой выписки (это не тюрьма и насильно удерживать там никто не имеет права) и обратиться с заявлением в прокуратуру. Документы и извинения вы получите позже.

Каждый в год в школах проводится проба Манту. Расскажите о ней.

Проба Манту (туберкулиновая проба) вполне может занять первое место в списке наиболее бессмысленных и опасных по своим непредсказуемым результатам исследований. Во-первых, в состав раствора для этой пробы входит фенол — известный протоплазматический яд, о котором я вкратце уже говорил (см. главу «Токсические составляющие вакцин»). Исследования последствий ежегодного применения фенола у детей никогда не проводились. Кроме фенола, в составе раствора имеется стабилизатор — моноолеат полиоксиэтиленсорбита, он же Твин-80. О нем известно, что он обладает выраженной эстрогенной активностью3. Проба Манту предназначена для определения инфицированности микобактериями. Однако у большинства эта инфицированность имеется после прививки БЦЖ, то есть почти, что с рождения, или же она приобретается позднее, после контакта с окружающими нас микобактериями. На величину папулы, образующейся после проведенной пробы, по размеру которой гадают об инфицированности, влияет огромное количество не поддающихся учету факторов. Более того — ревакцинации БЦЖ делают пробу практически невозможной для однозначной интерпретации. Сами фтизиатры пишут, что проба Манту в самом лучшем случае малоинформативна: «…Большинство сомнительных и положительных реакций на туберкулин в школьном возрасте обусловлено поствакцинальной аллергией; в этих условиях невозможно судить об уровне инфицированности декретированных контингентов… Многократные ревакцинации БЦЖ затрудняют или делают невозможным установление первичного инфицирования туберкулезом из-за поствакцинальной аллергии перед заражением… Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику».

Под стать массовой флюорографии, вполне ощутимы и финансовые затраты на неинформативную и небезопасную пробу Манту. Пишет украинская журналистка: «В… Винницкой области в 1996 году было проведено более 330 тысяч проб Манту. И какова же эффективность такой массовой туберкулинодиагностики? Было выявлено аж … двоих больных детей. Подсчитав израсходованные на эту кампанию средства, видим, что выявление одного случая туберкулеза стоило государству 24 850 тысяч долларов США. Если это экстраполировать на всю Украину, то без лишних слов понятно, почему у нас катастрофически недостает средств на медицинскую помощь"5.

Традиционная граничащая с паранойей «туберкулезная настороженность» медперсонала приведет к тому, что совершенно здорового ребенка, размер папулы которого не понравится школьному врачу или медсестре, отправят в туберкулезный диспансер, где его подвергнут облучению и, возможно, начнут «профилактическое лечение» препаратами с большим количеством побочных эффектов, неуклонно превращая в хронически больного. Имеются наблюдения, что проба Манту может вызывать такую болезни крови, как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Без энергичного лечения она может стать причиной смерти.

Здесь же я хотел бы упомянуть и печальную, но при этом очень наглядную историю с пробой Манту, произошедшую в Украине весной 2006 г., После введения туберкулина местного производства (харьковский «Биолик»), около 200 до того совершенно здоровых детей из 4-х областей страны оказались в больницах. Как нетрудно догадаться, никакой связи с пробой Манту «эксперты» Министерства здравоохранения не обнаружили. С тех пор некоторые из детей страдают тяжелыми аутоиммунными болезнями, родители за свой счет возят их по больницам и специалистам, не получая никакой помощи от государства, искалечившего и умывшего руки7.

Своевременно оформленный отказ от пробы Манту поможет предотвратить все эти неприятности. Помните, что до того момента, как ребенок будет поставлен на учет в тубдиспансере (а проделывается это медиками быстро и охотно), вы в любой момент можете прекратить подвергать его пробам Манту, какими бы подозрительными их результаты ни выглядели, и отказаться от визитов к фтизиатру. Постановка на учет значительно ограничивает ваши права и усложняет дело. Именно по этой причине следует всячески избегать навязываемой медиками «помощи в борьбе с туберкулезом».

Вы уже начали говорить о прививке БЦЖ. Она вызывает много споров…

В России и Украине прививка БЦЖ делается в роддоме и дважды повторяется в школьном возрасте. Полная бессмысленность и вред ревакцинаций давно уже доказаны как международными, так и российскими исследованиями. Повторные прививки БЦЖ не прибавляют ничего к защите организма от туберкулеза, но влекут за собой немало осложнений и, как я уже сказал, делают невозможной хотя бы отдаленно точной интерпретацию пробы Манту. Относительно БЦЖ при рождении до сих пор не стихают дискуссии. В вопросе о том, помогает ли БЦЖ в защите от самого распространенного, легочного туберкулеза, поставило точку крупное ВОЗовское исследование в Индии, показавшее не только нулевой защитный эффект БЦЖ, но и большую заболеваемость в группе привитых.

Адвокаты БЦЖ заявляют, что эта вакцина, тем не менее, эффективна в защите от внелегочных и диссеминированных форм туберкулеза. Однако беспристрастный анализ приводимой в поддержку БЦЖ статистики неизменно показывает, что куда большее, нежели прививка, влияния на заболеваемость такими формами туберкулеза оказывает общее здоровье детей и условия их жизни. Среди заболевших мы неизменно видим детей из «социально — дезадаптированных семей», страдающих фоновыми болезнями, при этом факт привитости или непривитости, насколько можно судить, играет очень незначительную роль. Бывший зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Донецкого государственного медицинского университета проф. Б. В. Норейко считает, что наличие прививки БЦЖ не улучшает, а ухудшает шансы заболевшего туберкулезом на успешный исход болезни: у привитых БЦЖ туберкулез подчас протекает не по типу первичного, обычно доброкачественного и заканчивающегося спонтанным выздоровлением, а по типу вторичного, характеризующегося тяжелым течением и высокой смертностью. Значительно и число осложнений прививки БЦЖ. Это не поддающиеся лечению келоидные рубцы, а также холодные абсцессы, язвы, лимфадениты, оститы, узловатая эритема, различные сыпи. Генерализованная БЦЖ-инфекция у новорожденных приводит к смерти. Можно предположить, что от осложнений различной степени тяжести на введение вакцины БЦЖ в России страдает не менее тысячи детей ежегодно, а скорее всего намного больше. Не исключено, что существуют и очень серьезные отсроченные последствия прививки. Так, в одном исследовании было показано, что введение прививки БЦЖ в прививочный календарь приводит через несколько лет к повышению заболеваемости инсулинозависимым сахарным диабетом (1-го типа), а удаление ее из прививочного календаря — к снижению". В другом исследовании было продемонстрировано, что прекращение вакцинации БЦЖ привело к двукратному снижению заболеваемости инсулинонезависимым сахарным диабетом (2-го типа) у токийских детей12. Все это, учитывая очень сомнительную эффективность БЦЖ, должно заставить родителей всерьез обдумать, насколько необходима эта прививка для их ребенка.