Болезни органов желудочно-кишченого тракта

Болезни органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) чрезвычайно разнообразны. Наибольшее значение в патологии человека имеют гастрит, язвенная болезнь, симптоматические гастро-дуоденальные язвы, рак желудка, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и аппендицит.

ГАСТРИТ

Гастрит — заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка. Различают 2 основных вида гастрита:

• · острый
• · хронический

Острый гастрит Острый гастрит — это острое воспалительное поражение слизистой оболочки желудка.

Этиологическим факторами данного заболевания могут служить нестероидные противовоспалительные либо противоопухолевые препараты, алкоголь, курение, стрессы (особенно часто при обширных ожогах и травмах ЦНС), случайный или преднамеренный (суицидальные попытки) прием коррозивных веществ, микроциркуляторные нарушения при шоке и сепсисе, а также инфекционные агенты (стафилококк, сальмонеллы), воздействие эндогенных факторов (мочевины при уремии) и другие.

По характеру воспаления различают несколько форм острого гастрита: катаральный, фибринозный, флегмонозный, некротический (коррозивный).

Патологическая анатомия. Макроскопическая картина зависит от формы острого гастрита, и изменения колеблются от незначительного отека и уплотнения слизистой оболочки (при катаральном гастрите) до формирования острых эрозий и язв (при флегмонозном и некротическом). При наличии эрозий и язв говорят об эрозивном гастрите.

Микроскопическая картина. При катаральном гастрите поверхностный эпителий может быть не поврежден, Отмечаются отек, полнокровие, гиперсекреция слизи покровно-ямочным и железистым эпителием, скопления единичных нейтрофильных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки. В более тяжелых случаях возникают участки некроза слизистой оболочки с формированием острых эрозий и язв, выраженная нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки и эпителия, кровоизлияния.

Хронический гастрит

Хронический гастрит (ХГ) — заболевание, характеризующееся воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными изменениями слизистой оболочки желудка. Это самое распространенное заболевание человека, диагноз которого устанавливается только на основании морфологического исследования материала биопсий слизистой оболочки желудка. Для получения оптимальной информации рекомендуется обязательно производить множественные биопсии. Их должно быть не меньше 5: по 2 из антрального отдела (2−3 см от привратника по большой и малой кривизне), по 2 из тела желудка (по большой и малой кривизне примерно в 8 см от кардии) и по 1 из угла желудка.

Основные классификации ХГ. За длительную историю изучения ХГ было предложено немало классификаций, часть из них не выдержала испытаний временем и была забыта, часть стойко удерживается на протяжении десятилетий. Первые классификации ХГ были чисто описательными, однако, начиная с 70-х годов в них включаются и этиологические факторы.

В 1973 г. австралийские исследователи R. G. Strickland и J. R. Mackay выделили два основных типа ХГ — гастрит, А и В. Гастрит, А является аутоиммунным. При нем поражается тело и дно желудка, где развивается атрофия желез. У таких больных наблюдается и гиперплазия гастринпродуцирующих клеток, связанная с нарушением отрицательной обратной связи между рН желудочного сока и выработкой гастрина. Из-за ахилии G-клетки подвергаются постоянной стимуляции. Гастрит В локализуется в антральном отделе желудка, может распространяться в оральном направлении, аутоиммунных нарушений у таких больных нет. Возможно наличие и гастрита смешанного типа, А и В.

Аутоиммунный гастрит, А встречается очень редко в сравнении с наиболее распространенным гастритом В, этиология которого долгое время оставалась неизвестной. Открытие Helicobacter (Campylobacter) pylori (H. pylori), как возможного этиологического фактора гастрита В, явилось наиболее важным событием в гастроэнтерологии последних лет, изменившим коренным образом представление об этиологии и патогенезе не только ХГ, но и язвенной болезни.

H. pylori были открыты в 1983 году B. Marshal и J. Warren. Данные микроорганизмы грамотрицательны. Они располагаются под слоем слизи, обладают уреазной активностью, расщепляя мочевину до аммиака и углекислого газа, и таким образом создают вокруг себя щелочное состояние, позволяющее им выжить в кислой среде желудка. Сами микроорганизмы в собственную пластинку слизистой оболочки обычно не проникают, а только их токсины. Последние способствуют инфильтрации стромы моноцитами, лейкоцитами, выделению фактора некроза опухолей, интерлейкинов, которые запускают воспалительный процесс. Этиологическая роль H. pylori в возникновении хронического неиммунного гастрита в настоящее время признана всеми ведущими гастроэнтерологами мира.

В 1989 г. были опубликованы классификации М. F. Dixon и рабочей группы немецкого общества патологов, включающие ХГ хеликобактерной этиологии. В этих классификациях сохранены буквенные обозначения (А, В, С), причем эти буквы являются не эквивалентом порядкового номера, а аббревиатурой термина, характеризующего тип ХГ: А — расшифровывается как аутоиммунный гастрит, В — как бактериальный, С — как химически (Chemical) обусловленный.

В августе 1990 г. на 9-м Международном конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Австралии, была представлена новая классификация гастрита, названная «Сиднейской системой». Для ревизии Сиднейской системы в конце 1994 г. в Хьюстоне (Техас, США) собралась рабочая группа, в которую вошли 20 морфологов-гастроэнтерологов, специализирующихся в области изучения патологии желудка. Группа должна была заняться выработкой единой терминологии и решить вопрос о возможности модификации Сиднейской системы. Членами группы было принято согласованное решение о том, что Сиднейская система полезна, однако необходимо внести следующие дополнения: уточнить дефиниции для характеристики основных изменений СОЖ, унифицировать количественную оценку их и предложить визуально-аналоговую шкалу, восстановить исключенные из Сиднейской системы термины «атрофический гастрит» и «неатрофический гастрит». В результате в октябре 1996 г. был опубликован окончательный и согласованный вариант, названный «Классификация и градация гастрита. Модифицированная Сиднейская система» .

«Классификация и градация гастрита. Модифицированная Сиднейская система» (1996 г.).

Как и в Сиднейской системе по топографии выделяют следующие формы гастрита ХГ: антральный, фундальный и пангастрит. По морфологии ХГ подразделяются па 3 типа: неатрофические, атрофические и «особые формы» (табл. 1).

Атрофический гастрит делят на аутоиммунный и мультифокальный. Аутоиммунный гастрит имеет характерные, хотя и не патогномоничные признаки (преимущественное поражение тела желудка). Мультифокальный атрофический гастрит характеризуется чередованием пораженных и непораженных участков.

К «особым формам» отнесены «морфологические» типы — лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный и «этиологические» — химический, радиационный, инфекционный.

Таблица 1. Модифицированная Сиднейская система.

Часть морфологических изменений (обсеменение Н. pylori, инфильтрацию нейтрофилами, хроническое воспаление, атрофию, кишечную метаплазию (КМ).) при анализе материала гастробиопсий, согласно рассматриваемой классификации, рекомендуется оценивать по степени их выраженности (слабые, умеренные, тяжелые), остальные (содержание слизи в клетках, дистрофия эпителия, фовеолярная гиперплазия, отек, эрозии, фиброз или васкуляризация) только отмечать в заключении.

Для этого полуколичественой оценки вышеперечисленных признаков предлагается визуально-аналоговая шкала. Обсеменение Н. pylori. Следует иметь в виду, что клиницисту достаточно информации о наличии или отсутствии бактерий, для суждения же о результатах лечения важна динамика выраженности обсеменения различных отделов желудка. Для оценки Н. pylori необходима дополнительная окраска гистологических препаратов по модифицированному методу Гимза. Степень колонизации слизистой оболочки Н. pylori оценивается полуколичественно по числу микробных тел в поле зрения (объектив х 40): слабая (+) — до 20 микроорганизмов в поле зрения, умеренная (++) — от 20 до 50, выраженная (+++) — свыше 50, микроорганизмы образуют скопления.

Инфильтрация нейтрофилами — основной показатель активности ХГ (активность может быть обусловлена также Т-лимфоцитами и другими эффекторными клетками, участвующими в повреждении ткани с разрушением желез). Нейтрофилы могут инфильтрировать собственную пластинку, эпителий, заполнять просветы желез. При этом выделяют 3 степени активности:

• · при слабой степени отмечается умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки
• · при умеренной — более выраженная и захватывает помимо собственной пластинки поверхностно-ямочный эпителий, нередко с лейкопедезом немногочисленных нейтрофилов в просвет желудка
• · при высокой — наряду с выраженной инфильтрацией наблюдаются и внутриямочные абсцессы. Вскрытие внутриямочных абсцессов ведет к образованию микроэрозий, а затем происходит их заживление, на что указывают участки регенерирующего эпителия на фоне активного гастрита. Обычно лейкоцитарная инфильтрация кореллирует с выраженностью повреждения слизистой оболочки и с обсемененностью Н.р. и даже рассматривается как весьма чувствительный показатель наличия Н.р. и, что важно для клиники, эффекта лечения.

Хроническое воспаление. В настоящее время считается, что в норме в собственной пластинке валиков слизистой оболочки желудка вблизи структур местной иммунной системы (лимфатических узелков), а также в герминогенной зоне (на уровне ямок, перешейков и шеек желез) содержится не более 2−5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в поле зрения (объектив х 40). Наличие даже 1−2 плазмоцитов в поле зрения в вершинах валиков на отдалении от структур местной иммунной системы уже свидетельствует о хроническом воспалении. При ХГ наряду с лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки встречаются также в небольшом количестве макрофаги и эозинофилы.

По интенсивности инфильтрации гастрит делят на:

• · легкий
• · умеренный
• · выраженный

При выраженном гастрите отмечается высокая плотность инфильтрата и глубокое проникновение вглубь слизистой оболочки.

Атрофия. Атрофические изменения характеризуются уменьшением специализированных клеток, замещением их более примитивными, в том числе мукоидными. Валики могут быть высокими, уплощенными, сосочковидными. Ямки углубляются, приобретают штопорообразный вид. Поверхностный и ямочный эпителий уплощается. В фундальном отделе исчезают вначале главные клетки, позже — париетальные. Лимфо-плазмоцитарная инфильтрация выражена в разной степени, формируются лимфоидные узелки. Железы укорачиваются, плотность их уменьшается. В строме отмечается выраженная гиперплазия ретикулиновых волокон, а в базальной части слизистой оболочки — разрастание гладкомышечных клеток, реже эластических волокон.

При оценке степени выраженности атрофии помогает визуально-аналоговая шкала. При этом для распознавания слабой атрофии в антральном отделе предложено считать, что в норме в поле зрения большого увеличения видны 3−4 поперечно срезанные железы. Если их меньше, можно диагностировать атрофию.

Кишечная метаплазия (КМ) — замещение желудочного эпителия кишечным (каемчатым, бескаемчатым, бокаловидными энтероцитами, клетками с апикальной зернистостью Панета); валики приобретают форму ворсинок, ямки — крипт. Оценка ее должна быть количественная и качественная.

По протяженности различают очаговую метаплазию с наличием лишь отдельных крипт и распространенную, при которой ямки и валики приобретают вид крипт и ворсинок.

По качественным признакам выделяют 3 типа метаплазии:

• · Метаплазия I типа (полная, зрелая, тонкокишечная). Для этой формы характерно наличие клеток тонкой кишки (каемчатые, бескаемчатые, бокаловидные энтероциты, клетки с апикальной зернистостью Панета). Встречается наиболее часто.
• · Метаплазия II типа. Бокаловидные клетки разбросаны среди свойственных желудку высоких призматических клеток, клетки Панета не выявляются, поверхностные отделы желез почти не отличаются от глубоких.
• · Метаплазия III типа (неполная, толстокишечная) характеризуется наличием извитых ветвящихся крипт, выстланных клетками, напоминающими колоноциты и содержащими сульфомуцины (призматический эпителий окрашивается альциановым синим при pH-1,0). Неполная метаплазия встречается редко, она практически постоянна при раке желудка. Предполагается, что неполная метаплазия развивается из полной, хотя не исключена и обратная возможность. Известно, что участки КМ могут подвергаться дисплазии, но есть данные и об обратном развитии с восстановлением «желудочной» слизистой оболочки.

Как было сказано выше, не требует полуколичественной оценки, но должно быть отмечено при анализе материала гастробиопсий следующее:

Потеря муцина, повреждения поверхностного эпителия и эрозии. Следует учитывать, что отсутствие эпителия на валиках — часто встречающийся артефакт. При истинных, даже самых поверхностных эрозиях должны быть отложения фибрина, нейтрофильная инфильтрация, а в окружающем эпителии — признаки регенерации. О повреждении поверхностного эпителия можно судить и по уплощению клеток, базофилии, увеличению числа неполностью дифференцированных клеток, наличию вакуольной или гидропической дистрофии.

Лимфатические узелки (фолликулы). Мелкие лимфоидные агрегаты без герминативных центров в базальной части слизистой оболочки желудка могут встречаться и в норме. Наличие герминативных центров — всегда свидетельство патологии, и прежде всего хеликобактерного гастрита. Выявление их в 100% случаев позволяет диагностировать Н. pylori.-инфекцию.

Фовеолярная гиперплазия. Она характеризуется удлинением ямок, выстланных базофильным эпителием с крупными ядрами и почти не содержащим слизи. Наиболее выражена она при химических гастритах, связанных с рефлюксом желчи. Находят ее при болезни Менетрие и реже при хеликобактерных гастритах.

Псевдопилорическая (пилорическая) метаплазия. Характеризуется появлением на месте фундальных желез слизистых, напоминающих пилорические. Бывает диффузной и очаговой. Часть их идентична железам, расположенным в антруме (полная метаплазия), часть отличается от них отсутствием С-клеток (неполная метаплазия). Тип пилорической метаплазии большого клинического значения не имеет, в отличие от кишечной метаплазии, тип которой надо непременно указывать, поскольку это важно для клиники и прогноза. С возрастом возможно смещение зоны пилорических желез в оральном направлении.

Панкреатическая (ацинарная) метаплазия встречается редко. Для нее характерно наличие групп клеток с зернистой ацидофильной апикальной и базофильной базальной цитоплазмой.

Гиперплазия эндокринных клеток. Она наиболее выражена при аутоиммунном гастрите и касается Gи ECl-клеток. Они достаточно надежно выявляются аргирофильной реакцией по Гримелиусу, но увидеть их можно и на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином (крупные клетки со светлой цитоплазмой и центрально расположенным ядром). Гиперплазия чаще бывает линейной, реже — узелковой.

патологический гастрит язвенный пептический Морфологическая характеристика некоторых форм ХГ.

1. Аутоиммунный ХГ (тип А) Встречается редко (меньше 1% в популяции). У больных находят аутоантитела против париетальных клеток и против внутреннего фактора. В дальнейшем развивается пернициозная анемия — мегалобластическая анемия, связанная с ахлоргидрией и мальабсорбцией витамина В12 в связи с дефицитом внутреннего фактора. По топографии этот гастрит — фундальный, антральный отдел сохраняет свое строение. При аутоиммунном гастрите развивается тяжелая атрофия слизистой оболочки СО фундального отдела желудка. Данный гастрит склонен к ускоренному прогрессированию, особенно в стадиях тяжелого поражения и у больных старше 50 лет. Прогрессирование идет в 20 раз быстрее, чем в популяции. Возрастает риск развития аденокарциномы.

Таким образом, характерными особенностями данного гастрита являются:

• · диффузное поражение тела и дна желудка
• · отсутствие или минимальная степень поражения антрального отдела
• · АТ к париетальным клеткам и внутреннему фактору
• · снижение или отсутствие желудочной секреции
• 2. Хронический хеликобактерный гастрит (тип В)

Как правило, по топографии — антральный. H. pylori выявляются часто и в фундальном отделе, однако его колонизация к гастриту не ведет.

Понятно, что главной морфологической особенностью хеликобактерного гастрита является наличие на слизистой оболочке самих H. pylori. Они обнаруживаются не только в бациллярной форме, но и в виде кокков (при неблагоприятных условиях среды), их находят в слое слизи, на боковой поверхности валиков на эпителиоцитах или между ними, свободно лежащими в просвете ямок. Колонизация H. pylori предшествует развитию ХГ, картина хронического активного гастрита — не обязательная реакция на обсеменение данными мироорганизмами. В начальной фазе воспаления H. pylori активно размножаются, лейкоцитарная инфильтрация находится в стадии становления. Во второй фазе на высоте воспаления наряду с многочисленными эрозиями могут формироваться «внутриямочные абсцессы». В третьей фазе убывает обсеменение H. pylori и лейкоцитарная инфильтрация. Развитие лимфоидных узелков рассматривают как выраженную реакцию на колонизацию H. pylori, отмечается корреляция между степенью активности гастрита и наличием узелков, особенно часто лимфоидные узелки образуются при хеликобактерном гастрите у детей.

В зависимости от глубины лимфо-плазмоцитарной инфильтрации и степени утраты желез хеликобактерный антральный гастрит может быть подразделен на поверхностный и атрофический, часто активный. Макроскопически при поверхностном гастрите слизистая оболочка желудка выглядит относительно нормальной, при атрофическом на поздних стадиях становится истонченной, блестит, под ней просматривается сосудистый рисунок.

Микроскопически поверхностный гастрит характеризуется нарушением секреции слизи покровно-ямочным эпителием и лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки собственной пластинки слизистой оболочки. Гиперсекреция слизи проявляется ее наложением на поверхности валиков и скоплением в ямках, иногда с кистозным их расширением. При атрофическом гастрите H. pylori находят реже, не обнаруживают микроорганизмы в участках КМ. Наряду с воспалительной инфильтрацией имеют место атрофические изменения с уменьшением специализированных клеток, замещением их более примитивными, в том числе мукоидными. Валики могут быть высокими, уплощенными, сосочковидными. Ямки углубляются, приобретают штопорообразный вид. Поверхностный и ямочный эпителий уплощается. Лимфо-плазмоцитарная инфильтрация выражена в разной степени, формируются лимфоидные фолликулы. Железы укорачиваются, плотность их уменьшается. В строме отмечается выраженная гиперплазия ретикулиновых волокон, а в базальной части слизистой оболочки — разрастание гладкомышечных клеток, реже эластических волокон.

Хронический хеликобактерный гастрит до развития тяжелой атрофии считается обратимым. После лечения противомикробными препаратами исчезает инфильтрация, намечаются признаки восстановления желез, нормализуется клеточное обновление.

3. Рефлюкс-гастрит (тип C).

Эта форма связана с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок с повреждением его слизистой оболочки. Рефлюкс-гастрит развивается у больных после резекции желудка и имеет характерную морфологическую картину в зоне анастомоза. Желудочные валики высокие, деформированные, с утолщениями и «спайками», иногда ворсинкообразные, ямки штопорообразные; эпителий резко уплощен, базофильный, почти не содержит слизи, можно видеть некроз и некробиоз эпителия, что является началом образования эрозий. Собственная пластинка отечна, полнокровна, умеренно инфильтрирована лимфоцитами с примесью нейтрофилов, плазматических клеток. Наличие дуодено-гастрального рефлюкса при неоперированном желудке к таким выраженным изменениям не ведет. H. pylori встречаются реже.

4. Эозинофильный гастрит Отмечается инфильтрация эозинофилами не только слизистой оболочки, но и других слоев стенки, отек и полнокровие. Поражается преимущественно антральный отдел. Сочетается с эозинофилией в периферической крови и характерен для больных аллергиями, бронхиальной астмой, экземой. В процесс могут быть вовлечены другие отделы ЖКТ. Поверхностный и ямочный эпителий не повреждается, обнаруживаются дистрофические изменения в мышечной пластинке с исходом в склероз.

5. Гиперпластическая гастропатия В зависимости от гиперплазии того или иного отдела слизистой оболочки различают мукозный, гландулярный и смешанный типы. Гиперпластическая гастропатия клинически проявляется 4 синдромами: «классической» болезнью Менетрие, синдромом Золлингера-Эллисона, гипертрофической гиперсекреторной гастропатией с потерей белка и без нее. Возможный предраковый потенциал имеет болезнь Менетрие («гипертрофическая гастропатия») — редкое заболевание желудка, при котором его складки приобретают огромные размеры (картина «булыжной мостовой» эндоскопически).