Водный дефицит в неврологии. 
Патологические потери жидкости

Водный дефицит рассчитывается по формулам на основе содержания натрия и белка в крови или гематокрита. Однако наилучшим показателем величины дефицита воды в организме является потеря массы, которая при острых состояниях практически равна потере воды. Однако, если точная масса ребенка до заболевания не известна, степень дефицита воды можно приблизительно определить по клиническим симптомам.

Потеря воды в количестве, равном 1 — 1,5% массы тела, сопровождается жаждой. Первые объективные признаки дефицита воды появляются при потерях воды, равных 5—8% массы тела, и характеризуются вялостью или возбуждением, тахикардией, сухостью слизистых оболочек, уменьшением диуреза.

Клинические признаки выражены отчетливо при потерях воды, эквивалентных 10% массы тела. Ребенок возбужден, кожа сухая, тургор снижен, слизистые оболочки сухие, «запавшие» глаза, большой родничок западает, голос осиплый, могут быть мраморность и цианоз кожных покровов, тахикардия, лихорадка, аритмия дыхания, олигурия.

При дефиците жидкости, эквивалентном 15% массы тела, резко выражены проявления эксикоза, нередко наблюдается склеремия. Сухожильные рефлексы угнетены. Развивается сопор или кома. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс частый, артериальное давление низкое. Потеря воды, равная 20—22%, несовместима с жизнью.

Патологические потери жидкости определяются путем прямого измерения количества мочи, кала, рвотных масс, экссудатов и др.

Общее количество жидкости также может быть рассчитано следующим образом: к количеству жидкости, равному потере массы тела или степени дегидратации, прибавляется 30 мл/кг для восполнения суточных потерь, 30 мл/кг при олигурии, 50 мл/кг при неудовлетворительном диурезе, 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела и 20 мл/кг для коррекции потерь при продолжающейся рвоте.

Степень обезвоживания в большинстве случаев коррелирует с уровнем электролитов в плазме крови. При потерях жидкости, не превышающих 5% массы тела, осмотическое постоянство среды еще сохраняется (изотонический тип обезвоживания). При дефиците жидкости, равном 10% массы тела, потеря воды преобладает над потерей электролитов, осмотическое давление в кровяном русле повышено (гипертонический или вододефицитный тип обезвоживания).

При потерях жидкости, достигающих 15%, преобладает потеря электролитов (гипотонический или соледефицитный тип обезвоживания).

Однако в ряде случаев потери электролитов не коррелируют с массой утраченной жидкости. У детей раннего возраста чаще, чем у более старших детей, бывает так называемая гипернатриемическая дегидратация, при которой уровень натрия в сыворотке крови достигает 150 мэкв/л и выше. Высокий уровень натрия при дегидратации свидетельствует о преимущественной потере внутриклеточной жидкости и относительной сохранности внеклеточной. Поэтому при гипернатриемической дегидратации с увеличением количества потерянной воды в первую очередь появляются и нарастают такие симптомы поражения центральной нервной системы, как сонливость в сочетании с повышенной возбудимостью на внешние раздражители, мышечная гипертония, миоклонии, тремор, генерализованные судороги. Кожа живота при этом на ощупь бархатистая или тестообразной консистенции. Симптомы нарушения кровообращения появляются, когда масса потерянной воды превышает 10% массы тела или уровень натрия в сыворотке превышает 180 мэкв/л.

Развитию гипернатриемической дегидратации способствуют ранний возраст, питание концентрированной пищей, длительная высокая температура, жаркая сухая окружающая среда и форсированное дыхание.

Самым редким вариантом является гипонатриемическая дегидратация, при которой потери электролитов непропорционально велики по сравнению с потерей жидкости. В этом случае нет параллелизма между относительно небольшим дефицитом жидкости в организме и клинически выраженными признаками нарушения кровообращения.

Для ликвидации гиповолемии рассчитанпое количество жидкости вводят за 24 ч. В первые 8 ч восполняют дефицит жидкости и дополнительно вводят около 7з суточной потребности. В оставшиеся 16 ч вводят остальное количество жидкости. Исключение составляет гипернатриемическая дегидратация, которая требует введения большого количества бессолевых растворов. Чтобы при этом избежать отека мозга, рассчитанное количество жидкости равномерно распределяют по крайней мере на 48 ч.

От общего количества назначаемой на сутки жидкости 10— 15% должно быть в виде коллоидных растворов, в том числе кровь и ее компоненты, остальное — глюкозо-солевые растворы. Коллоидные препараты, увеличивающие объем циркулирующей крови и повышающие осмотическое давление, вводят в первый час, а затем вливают глюкозо-солевые растворы.

Соотношение растворов глюкозы и солей определяется типом дегидратации. При изотоническом типе обезвоживания оно составляет 3—4: 1 у детей до 3 мес, 2—3: 1 — у детей до 3 лет, при вододефицитном типе — 4—3: 1, при соледефицитном типе 1: 3—4. Не рекомендуется применять концентрированные растворы глюкозы, так как они могут вызвать полиурию и дегидратацию. Расчет количества применяемых солевых растворов проводится на основании имеющегося дефицита электролитов и характера применяемого раствора.

Постоянство уровня натрия в организме поддерживается посредством восполнения суточной потребности (3 мэкв/л) и дефицита, рассчитанного по формуле: Na долженствующий — Na больного. Приблизительный дефицит натрия у детей раннего возраста также может быть рассчитан по формуле (140 — Na фактический) X 0,3 X массу тела (140 — нормальный уровень натрия в плазме, 0,3 — доля экстрацеллюлярной жидкости в массе тела). Рассчитанное количество натрия для коррекции дефицита целесообразно добавлять в растворы глюкозы в виде гипертонического раствора.

Следствием достаточной дегидратации являются прирост массы тела, тенденция к нормализации гемодинамики, показателей гематокрита, азота мочевины сыворотки крови.