Медикаментозное лечение. 
Биполярное аффективное расстройство

Лечение депрессивного приступа.

Трициклические антидепрессанты. Более 30 лет трициклические антидепрессанты были главным средством для лечения депрессии и не утратили своей актуальности в настоящее время. Название этих соединений связано с кольцевой структурой их молекул. Механизм их действия состоит в повышении концентрации катехоламинов в синапсах, что приводит к улучшению их функционирования. Основные побочные эффекты трициклических антидепрессантов — это седативный, М-холиноблокирующий и сердечно-сосудистые. Последние включают ортостатическую гипотонию, тахикардию и нарушения ритма сердца (в том числе пируэтную желудочковую тахикардию) из-за хинидиноподобного действия. Некоторые результаты обобщения экспериментальных и клинических данных следующие: 1) у третичных аминов (амитриптилина, имипрамина) седативный и М-холиноблокирующий эффекты и способностьвызывать ортостатическую гипотонию выраженнее, чем у вторичных (дезипрамин, нортриптилин); 2) седативный эффект и увеличение веса обусловлены сродством к Н1-рецепторам; 3) имеется умеренная корреляция между способностью вызывать ортостатическую гипотонию и сродством к L1-адренорецепторам; 4) аритмогенное действие может коррелировать с наличием и концентрацией гидроксилированных метаболитов, особенно у пожилых; 5) нарушения половой функции обусловлены множеством факторов, но, возможно, зависят главным образом от серотонинергических эффектов трициклических антидепрессантов (Р.Шейдер, 1998).

Есть и другие побочные эффекты — тремор, потливость, отёки, сыпь, обострение закрытоугольной глаукомы, а также мания и психоз. Трициклические антидепрессанты могут снижать порог судорожной готовности, и поэтому пациентам с эпилептическими припадками или с эпилепсией в анамнезе их назначают с осторожностью. Трициклические антидепрессанты могут взаимодействовать со многими лекарственными средствами (ингибиторами МАО, седативными средствами, нейролептиками, барбитуратами, М-холиноблокаторами, непрямыми антикоагулянтами, адренергическими средствами и др.). Наконец, отравление ими может быть очень тяжёлым: однократный приём 3 г. амитриптилина может оказаться смертельным.

2. Ингибиторы МАО. Уже из названия следует, что этим препараты действуют путём угнетения моноаминоксидазы, фермента, расщепляющего моноамины после их освобождения в синапсах. За счёт этих препаратов достигается увеличение времени действия присутствующих там катехоламинов, то есть это ещё один путь повышения эффективности функционирования нервных клеток лимбической системы. Они особенно показаны при атипичной депрессии и устойчивости к трициклическим антидепрессантам.

Митохондриальный фермент МАО имеет две формы, А и В, и ингибиторы МАО можно разделить по избирательности в отношении каждой из них. Также ингибиторы МАО разделяются по признаку обратимости. Необратимые ингибиторы МАО (фенелзин, изокарбоксазид) обладают высоким сродством к МАО и практически не вытесняются из связи с ней. Обратимые ингибиторы МАО (меклобемид, брофаромин) легко вытесняются тирамином и другими прессорными аминами, входящими, в частности, в состав пищевых продуктов.

Основные побочные эффекты ингибиторов МАО — это бессонница, ортостатическая гипотония, увеличение веса, нарушения половой функции, сухость во рту, запоры, задержка мочи, тошнота и отёки. Наиболее опасна при приёме ингибиторов МАО тираминовая реакция («сырный синдром») — резкое повышение АД, возникающее в тех случаях, когда пациент потребляет богатые тирамином продукты или принимает некоторые адренергические средства (например, эфедрин).

Возможны нежелательные взаимодействия ингибиторов МАО с другими лекарственными средствами, в том числе с трициклическими антидепрессантами. Поэтому при переходе от одного препарата к другому необходим, по меньшей мере, двухнедельный интервал.

• 3. Ингибиторы обратного захвата серотонина. Средства этой группы относительно избирательно тормозят обратный захват серотонина в синаптической щели. Основные показания к назначению ингибиторов обратного захвата серотонина — это непереносимость трициклических антидепрессантов, пожилой возраст, атипичная депрессия и сочетание депрессии с паническими приступами. Побочные эффекты у всех ингибиторов обратного захвата серотонина сходны. К ним относятся понос и другие желудочно-кишечные нарушения, тремор, потливость, нарушения половой функции. Вызываемая этими препаратами акатизия может быть крайне неприятной субъективно и даже привести к появлению суицидальных мыслей.
• 4. Антидепрессанты смешанных групп. К этой группе относятся тетрациклические антидепрессанты (мапротилин), триазолопиридины (тразодон), аминокетоны (амфебутамон).

Лечение антпдепрессантами проходит несколько фаз (Н.А.Корнетов, 1999):

• 7−8 день — первичный эффект;
• 2-я неделя — начало действия препарата;
• 3-я неделя — первичный ответ на терапию;
• 4−6 неделя — редукция 50% симптоматики;
• 12−14 неделя — полный выход из депрессии;
• 4−9 месяцев (в среднем 6 месяцев) — продолжение лечения оптимальными терапевтическими дозами (на которых произошёл выход из депрессии). Так как в эти сроки происходит нормализация нейрохимического метаболизма.

Если обострение депрессивной симптоматики отмечается в течение 5 месяцев после первого деприссивного приступа, терапию антидепрессантами продолжают на протяжении 5 лет с целью профилактики рецидивов.