Организация амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению

Этот вид помощи, как наиболее массовый и социально значимый, занимает ведущее место в медицинском обеспечении населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается чаще всего в амбулаториях и поликлиниках.

Амбулатория — учреждение, которое оказывает помощь больным по одной или нескольким основным врачебным специальностям.

В поликлинике оказывается помощь по многим специальностям.

Как в амбулаториях, так и в поликлиниках осуществляется лечение больных при обращении в эти учреждения, а также проводится профилактическая работа. Кроме того, они оказывают медицинскую помощь на дому.

Поликлиника отличается от амбулатории объемом и уровнем лечебно-профилактической помощи, в последней ее обеспечивают врачи основных 4х — 5ти специальностей. В амбулатории могут также оказывать помощь только семейные врачи (врачи общей практики).

Значение поликлиники и амбулатории определяется их приближенностью к населению, а также возможности оптимального участия в медицинском обеспечении подавляющего числа населения.

Эти учреждения занимают ведущее место в профилактической работе системы здравоохранения, их работники определяют факторы риска среди соответствующих контингентов, инфекционные и социально значимые заболевания.

Работа амбулаторий и поликлиник сильно влияет на деятельность других учреждений здравоохранения — больниц, службы скорой помощи. Кроме того, от эффективной работы этого звена медицинской помощи существенно зависит уровень и длительность временной утраты трудоспособности, частота осложнений заболеваний и последствие их течения, уровень госпитализации, продолжительность пребывания больных в стационарах и вообще рациональное использование коек, а также в значительной мере оценка населением деятельности всей системы здравоохранения.

Основные задачи городской поликлиники:

• · оказание первичной и специализированной квалифицированной медицинской помощи амбулаторно и на дому;
• · проведение диспансерного наблюдения за различными контингентами;
• · проведение врачебной экспертизы нетрудоспособности;
• · организация и проведение профилактических мероприятий, включая и противоэпидемические;
• · гигиеническое воспитание населения;
• · изучение показателей здоровья населения.

В период реформирования системы здравоохранения работа поликлиники должна быть направлена на существенное увеличение качества лечения населения, полное комплексное обследование его социально-значимых групп, полноценную реабилитацию.

Эти все мероприятия будут содействовать уменьшению нынешнего довольно высокого уровня госпитализации и обеспечат направление больных на стационарное лечение в случаях крайней необходимости.

Основные разделы работы поликлиники:

• · профилактическая, включая и противоэпидемиологические мероприятия;
• · лечебно-диагностическая;
• · организационно-методическая.

К профилактическим мероприятиям относятся как профилактические (первичные), так и потенциально профилактические (вторичные).

Первичные мероприятия:

• · прививание;
• · гигиеническое воспитание населения;
• · диспансерное наблюдение за здоровыми и лицами с факторами риска;
• · санитарно-противоэпидемиологические мероприятия.

Вторичные мероприятия:

• · своевременное определение инфекционных заболеваний и извещение про инфекционного больного СЭС;
• · организация изоляции больных, наблюдение за контактными выздоравливающими;
• · организация текущей дезинфекции.

Лечебно-диагностическая работа включает:

• · раннее выявление заболеваний и полноценное своевременное обследование больных;
• · лечение больных в поликлиниках и на дому, в том числе и в стационарах дома с использованием соответствующего комплекса методов реабилитационного лечения;
• · оказание неотложной медицинской помощи при внезапном нарушении здоровья больного;
• · обследование, отбор и направление больных на госпитализацию;
• · отбор и обследование больных для санаторно-курортного лечения;
• · проведение экспертизы временной утраты трудоспособности;
• · отбор и направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности на МСЭК.

Организационно-методическая работа включает:

• · анализ состояния здоровья населения;
• · оценка деятельности поликлиники, ее подразделений и персонала;
• · введение в практику новых эффективных методов и способов профилактики, диагностики и лечения, а также организационных форм и методов работы;
• · организация и обеспечение повышения квалификации медперсонала (направление на последипломную подготовку и стажировку в стационарах, проведение научно-практических конференций и семинаров).

Структура городской поликлиники:

Городская поликлиника:

• · управление;
• · хозяйственная часть;
• · регистратура;
• · лечебно-вспомогательные отделения (физиотерапевтические, ЛФК, рефлексотерапия);
• · диагностические подразделения (рентгеновское отделение, лаборатория, отделения (кабинеты) функциональной диагностики, эндоскопический кабинет, кабинет УЗИ);
• · кабинет доврачебного приема;
• · лечебно-профилактические подразделения (отделения или кабинеты из 18−20 специальностей);
• · отделения профилактики;
• · другие подразделения
• · кабинет неотложной помощи;
• · кабинет учета и медицинской статистики;
• · дневной стационар;
• · госхозрасчетное отделение.

В соответствии с указом МЗ Украины № 127 от 21.05.1998 г. вместо кабинетов учета и медицинской статистики создаются информационноаналитические отделения.

Для обеспечения приема населения в поликлинике и оказания медицинской помощи на дому должности врачей в городах с населением более 25тыс. в городских поликлиниках, которые входят в состав городских больниц (МСЧ со стационаром), устанавливаются в соответствии с указом МЗ Украины № 33 от 23.02.2000 г.

Таблица 1. Штатные нормативы врачей в городских поликлиниках.

Если в составе поликлиники есть дерматовенерологические, онкологические или фтизиатрические кабинеты (отделения), то для приема больных того или иного профиля вводятся штаты врачей-специалистов, которые определяются по штатным нормативам соответствующего кабинета (отделения).

Следует отметить, что усовершенствование первичной медико-санитарной помощи и введение общей практики (семейной медицины) соотношение разных специалистов будет меняться и обеспечение население врачами отдельных специальностей уменьшится, поскольку семейные врачи должны обеспечивать более 80% всех обращений за амбулаторной помощью.

Эффективность деятельности поликлиники зависит от правильной организации работы всех ее подразделений и медперсонала. Это касается разработки оптимальных графиков работы, регулирования работы посетителей, чем занимаются, прежде всего, руководящие должностные лица, а также регистратура, доврачебный кабинет и сами врачи.

Задание регистратуры:

• · справочно-информационное обеспечение;
• · предварительная и неотложная запись на прием и вызовов на дом — телефонных и непосредственных заявлений пациентов;
• · регулирование интенсивности потока людей (направление при потребности в доврачебный кабинет, отделение профилактики и т. д.) с целью создания равномерной нагрузки врачей;
• · оформление и хранение медицинской документации;
• · своевременный подбор и доставка во врачебные кабинеты медицинской документации, в частности карт амбулаторных больных (если они сохраняются в поликлинике, а не у жителей).

Медицинские карты в поликлинике могут храниться по алфавитно-номерной системе, по участкам и номерам медицинских карт амбулаторного больного, иногда по улицам, номерам домов и квартир.

Важное значение имеют мероприятия для уменьшения очередей к регистратуре, в частности через рациональную комплектацию штатов регистраторов, распределение их функций по ведению записи и подбора медицинских документов.

Уменьшению очередей содействует наличие полной справочной информации (с определением дислокации участков, фамилий врачей, часов их приема, размещения кабинетов, рабочего дня поликлиники, лечебных, диагностических кабинетов и лабораторий, системы вызовов врача на дом и т. д.). Нужно также организовать предварительную телефонную запись и самозапись к врачам на все дни недели, прием вызовов на дом по телефону с учетом графиков работы подразделений и конкретных специалистов.

Непосредственные обязанности каждого из регистраторов определяет заведующий регистратурой. Должности медицинских регистраторов устанавливаются с расчетом одной на 10 врачей, которые ведут амбулаторный прием.

График работы врачей поликлиники должен быть:

• · сменным;
• · фиксированным к началу приема каждого дня недели;
• · динамическим по его продолжительности, что зависит от необходимости выделения времени для обслуживания вызовов на дом и для профилактической работы, от сезонного увеличения определенных заболеваний.

Сменный график предусматривает работу врача в разные часы на протяжении дней недели. Это разрешает населению обращаться к врачу в свободное от работы время.

Существенная часть посещений поликлинике попадает на начало недели и первую половину дня, что следует учитывать прежде всего врачам при планировании времени повторных и диспансерных посещений.

С целью уменьшения количества необоснованных посещений врачей в поликлиниках работают доврачебные кабинеты, задачей которых является выдача направлений на обследование, заполнение паспортной части в направлении на МСЭК, санаторно-курортные карточки, измерение артериального давления. К работе в доврачебных кабинетах привлекаются опытные медсестры.

В значительном количестве случаев население обращается прежде всего к участковому врачу, который оказывает амбулаторно-поликлиническую помощь по участково-территориальному принципу. Суть его заключается в наблюдении за прикрепленными контингентами территориального участка, оказание им квалифицированной медицинской помощи.

Для поддержания участкового принципа нужны следующие условия:

• · оптимальная численность населения участка;
• · комплектация поликлиники участковыми врачами;
• · наличие и соблюдение сменного графика работы врачей;
• · правильная организация работы регистратуры.

Участковый терапевт прежде всего обеспечивает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), но его функции в ее оказании ограничены по сравнению с теми, должен выполнять семейный врач, который оказывает пациентам многопрофильную лечебно-профилактическую помощь и помогает им в решении медицинских и социальных проблем.

Участковый терапевт проводит прием больных в поликлинике, посещает их на дому по вызовам или собственной инициативе, обеспечивает диспансерное наблюдение за контингентами, которые его требуют, осуществляет экспертизу трудоспособности.

При проведении приема больных в поликлинике врач выясняет анамнез, проводит физикальное и инструментальное обследование, дает рекомендации, осуществляет экспертизу трудоспособности, делает соответствующие записи в медицинской карточке амбулаторного больного.

Кроме своевременного выявления нарушений состояния здоровья и оказание первой медицинской помощи населению своего участка врач должен, в случае надобности, оказать экстренную помощь при внезапных ухудшениях состояния, травмах независимо от места проживания пациентов.

В обязанности участкового терапевта входит также организация в случае потребности, своевременной госпитализации больных после всестороннего обследования их в поликлинике.

Если больному нужна консультация заведующего отделением или других врачей специалистов, то терапевт должен их назначить и сделать все необходимое для своевременного проведения.

Значительное место в работе участкового терапевта занимает профилактическая работа (профосмотры, диспансеризация отдельных групп населения, гигиеническое воспитание и т. д.).

На участкового терапевта положены обязательства своевременного выявления инфекционных заболеваний и уведомление про это СЭС. Он также организовывает изоляцию больных и текущую дезинфекцию в очаге инфекционного заболевания, обеспечивает лечение больных на дому, наблюдение за контактными, проводит (организовывает) диспансерное наблюдение за выздоравливающими.

Улучшение качества медицинской помощи значительно зависит от возможности оказания ее на дому. На объем этой помощи влияет состав населения по возрасту и полу, особенности заболеваемости, возможность проведения лабораторных и инструментальных исследований на дому, своевременность оказания помощи и качество лечения, территориальное расположение участков.

После посещения больного на дому в день вызова врач в дальнейшем может при необходимости навестить его по своей инициативе (активное посещение). После улучшения состояния больного направляют на соответствующие процедуры или на повторное обследование в поликлинику.

При необходимости врач организовывает его лечение в условиях домашнего стационара, привлекая к этому участковую медсестру, которая выполняет соответствующие назначения, наблюдает за состоянием здоровья пациента.

Выполняя организационно-методическую работу, участковый терапевт изучает и анализирует состояние здоровья населения, показатели своей работы.

Штаты участковых медсестер устанавливаются в расчете 1,5 должности на каждую должность участкового терапевта (указ МЗ Украины № 33 от 23.02.200г.).

Участковая медсестра оказывает помощь врачу во время амбулаторного приема — готовит рабочее место, проверяет наличие необходимой документации и поступление медицинских карточек амбулаторного больного с регистратуры (если они сохраняются в поликлинике, а не у жителей), при надобности измеряют артериальное давление, проводит термометрию, объясняет больным порядок подготовки к лабораторным инструментальным исследованиям. Она также заполняет под контролем врача учетную медицинскую документацию (статистические талоны для регистрации окончательного диагноза или талоны амбулаторного пациента, экстренные извещения про инфекционные заболевания, справки про временную нетрудоспособность), выписывает направление на диагностические обследования.

Организация и качество работы участкового персонала формирует мнение населения про медицинскую помощь вообще. Эффективная деятельность этого звена амбулаторно-поликлинической помощи значительно влияет на удовлетворение потребности в медицинском обеспечении.

На объем и качество работы врача влияют неравномерность нагрузки, обращение части пациентов, не нуждающихся на момент обращения в помощи врача.

Неравномерность нагрузки определяется сезонными особенностями заболевания терапевтического профиля, колебаниями количества посещений в разные дни недели и часы на протяжении суток.

Сложные и ответственные функции участковой службы требуют планирования и координации ее взаимодействия с различными подразделениями поликлиники. Эту работу обеспечивает заведующий терапевтического отделения.

Эта должность вводится при наличии в поликлинике 6,5 — 9 должностей врачей-терапевтов (вместо 0,5 должности врача). Если в штате более 9 врачей терапевтов, должность заведующего устанавливается помимо этих должностей, и в таком случае он занимается только своими прямыми управленческими функциями.

При введении должности заведующего в других отделениях число должностей врачей специалистов определенного профиля может отличаться. Например, в отоларингологических, офтальмологических и неврологических отделениях должность заведующего вводится при количестве врачей соответствующих специальностей не менее 3,0 (вместо 0,5 должности врача).

Заведующий терапевтического и других отделений поликлиники осуществляет руководство деятельностью всего персонала, отвечает за объем и качество лечебно-профилактической работы и диагностического процесса.

Он обеспечивает:

• · оказание квалифицированной лечебно-диагностической помощи больным в поликлинике и на дому;
• · составление оптимальных графиков работы персонала отделения;
• · контроль за объемом, качеством диагностики и лечения;
• · участие в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и контроль за ее качеством;
• · внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и организации труда;
• · своевременное выявление и лечение инфекционных больных;
• · плановая госпитализация больных;
• · контроль за полнотой и качеством ведения учетных документов;
• · составление планов и отчетов;
• · организация повышения квалификации медперсонала отделения.

Важным структурным подразделением поликлиники является отделение профилактики.

Его основные задания:

• · проведение профосмотров с целью раннего выявления больных и лиц с высоким риском заболевания;
• · организация, учет и контроль за проведением диспансеризации;
• · участие в разработке мероприятий первичной и вторичной профилактики;
• · пропаганда гигиенических знаний.

В этом отделении на постоянной основе работает преимущественно средний медперсонал. Руководит его работой заведующий отделением — врач-терапевт, должность которого устанавливается в поликлинике, которая обслуживает 30 тыс. и более взрослого населения (вместо 0,5 должности врача).

К работе в отделении профилактики привлекают врачей других специальностей, выделяя в их графике определенное время для проведения профосмотров. Если на базе поликлиники расположена женская консультация, то профосмотры женщин обеспечивает она. В другом случае в структуре поликлиники имеется смотровой кабинет, для работы в котором выделяется одна должность акушерки в смену на 30 тыс. взрослого городского населения. Она должна быть подготовлена по специальностям онкология, гинекология и проктология.

Основными заданиями акушерки являются:

• · проведение осмотров женщин с их согласия (независимо от возраста и болезни), которые в первые на протяжении года обратились в поликлинику, с целью раннего выявления предраковых заболеваний и злокачественных новообразований;
• · обязательное взятие мазков из влагалища и цервикального канала, их отправление в цитологическую лабораторию;
• · направление лиц с выявленной патологией к соответствующим специалистам.
• · В составе отделения профилактики может действовать, как структурная единица, мужской смотровой кабинет. В нем работает фельдшер, подготовленный по специальностям онкология, урология и проктология. Целью создания этого кабинета являются раннее выявление предраковых заболеваний и злокачественных новообразований.

Деятельность отделения профилактики содействует реализации диспансерного метода, сущностью которого является:

• · активное выявление контингентов, которые подлежат диспансеризации, и постановка их на учет;
• · полное комплексное обследование лиц, требующих этого;
• · активное лечение;
• · динамическое наблюдение за состоянием здоровья;
• · рекомендации о трудоустройстве;
• · разработка и проведение мероприятий профилактики заболеваний и предотвращение осложнений.

Задание диспансеризации:

• · сохранение здоровья здоровых;
• · раннее выявление факторов риска и начальных форм заболеваний;
• · полноценное обследование и лечение больных, оздоровление больных группы риска;
• · снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности;
• · увеличение продуктивности труда.

Выполнение этих заданий направлено на сохранение и укрепление здоровья населения.

Контингенты диспансеризированных делятся на две группы: первая — здоровые и лица с факторами риска, вторая — больные.

Отбор лиц для диспансерного наблюдения проводится как по медицинским, так и социальным показаниям.

Для контингентов взрослого населения, которые подлежат диспансерному наблюдению по медицинским показаниям, относятся:

• · лица, которые имеют факторы риска;
• · больные отдельными хроническими заболеваниями;
• · лица часто и длительно болеющие.

По социальным показаниям диспансерному наблюдению подлежат:

• · лица, работающие на вредном и опасном производстве;
• · работники пищевых, коммунальных и детских учреждений;
• · учителя среднеобразовательных школ;
• · лица с факторами риска социального характера.

Осуществление диспансеризации требует определенной последовательности.

Этапы диспансеризации:

• 1. Выявление и формирование контингентов для диспансерного наблюдения.
• 2. Учет контингентов диспансеризированных.
• 3. Комплексное обследование лиц, подлежащих диспансеризации.
• 4. Диспансерное наблюдение и оздоровление соответствующих контингентов.
• 5. Оценка эффективности диспансеризации и проведение организационно-методических мероприятий, улучшение ее организации и качества.

На эффективность диспансерного наблюдения влияют:

• · применение всех необходимых методов профилактики, диагностики и лечения;
• · координация деятельности врачей соответствующих специальностей;
• · выполнение пациентами рекомендаций врача;
• · надлежащие социально-экономические условия жизни и труда.

Подбор контингентов для диспансерного наблюдения проводится с помощью:

• · обращений в ЛПУ;
• · массовых и индивидуальных профосмотров;
• · обследований лиц, контактных с инфекционными больными.

В ЛПУ проводятся целевые, предварительные и периодические медицинские осмотры.

Целевые медицинские осмотры проводятся для выявления некоторых заболеваний на ранних стадиях (туберкулеза, новообразований и т. д.).

Предварительные медицинские осмотры проводятся с целью обследования определенных контингентов при приеме на работу, обучение.

Соответственно статье 31 Основ законодательства Украины про здравоохранение (1992г.) Кабинет Министров Украины Постановлением № 532 от 5 августа 1994 г утвердил перечень категорий населения, которые ежегодно проходят обязательные медицинские осмотры за счет бюджетных средств:

• · подростки в возрасте 15−17 лет;
• · учащиеся ПТУ;
• · студенты ВУЗов;
• · ветераны войны; лица, которые имеют особые заслуги перед Родиной;
• · ветераны труда; лица, которые имеют особые заслуги перед Родиной;
• · лица, которые пострадали вследствие Чернобыльской катастрофы.

Проведение медицинских осмотров лиц, которые работают на пищевых предприятиях, предприятиях санитарно-гигиенического обслуживания населения, в ЛПУ и других предприятиях, а также водителей индивидуальных транспортных средств осуществляется по хозрасчету или за счет специальных средств. Для этого в штате одной из поликлиник города (городского административного района), которая выполняет эту работу, устанавливаются должности врачей (терапевта, и др.) из расчета одна должность на 5000 человек, подлежащих обязательному медицинскому осмотру.

Профосмотры бывают индивидуальными и массовыми. Массовые осмотры (периодичные и целевые) проводятся среди организованных групп населения. Формы их проведения для различных групп населения могут быть различными по частоте и составу врачей.

После медицинского осмотра проводится анализ его результатов, рассмотренные получают необходимые рекомендации. По оценке состояния здоровья, они разделяются на соответствующие группы здоровья:

К I группе — здоровых — относят лиц, которые не имеют в анамнезе хронических заболеваний или нарушений функций отдельных органов и систем. При обследовании у них не найдено отклонений от нормы.

Ко II группе — практически здоровых — относят лиц, которые в анамнезе имеют острое или хроническое заболевание, которое не влияет на функции жизненно важных органов и на работоспособность.

К III группе относятся больные с хроническими заболеваниями. Их разделяют на больных:

• · с компенсированным течением заболевания, недлительной утратой трудоспособности;
• · с субкомпенсированным течением, частыми обострениями и длительной утратой трудоспособности;
• · с декомпенсированным течением, стойкими патологическими изменениями, которые приводят к инвалидности.

В поликлинике проводится реабилитация больных и выздоравливающих. В ее проведении чаще всего задействована система ПМСП.

Согласно с определением ВОЗ под реабилитацией понимают процесс, целью которого является предупреждение инвалидности в период лечения и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он способен при данном заболевании.

Эффективность реабилитации во многом зависит от комплексного подхода в ее проведении. В ней берут участие разные ведомства и службы (законодательные, административные, образовательные, профсоюзные), но учреждениям здравоохранения принадлежит ведущая роль.

Различают социальную, профессиональную и медицинскую реабилитацию.

Основным заданием социальной реабилитации является адаптация к самообслуживанию и условиям жизни в обществе, помощь в выборе новой професси. Понятие социальной реабилитации включает социальноправовую помощь в связи с заболеванием или инвалидностью, помощь в трудоустройстве, в выборе новой профессии, бытовая реадаптация.

Основной задачей медицинской реабилитации, которая технологически направлена на вторичную профилактику является максимальное восстановление трудоспособности человека. Ее требуют лица трудоспособного возраста с целью восстановления трудоспособности и самообслуживания и препятствие инвалидности.

Среди контингентов, требующих медицинской реабилитации, первое место занимают больные с временной утратой трудоспособности (больше 60%). Стойкая нетрудоспособность — 22,2%. Больные с тяжелыми заболеваниями, требующие обслуживания — 5,3%. Контингенты, требующие пересмотра группы инвалидности — более 6%.

Значительный вес среди пациентов, требующие медицинской реабилитации составляют больные терапевтического профиля (около половины), а также неврологического, хирургического, травматологического и др. профилей.

К методам медицинской реабилитации относятся:

• · ЛФК;
• · физиотерапия;
• · механотерапия;
• · психотерапия;
• · трудотерапия.

Реабилитация проводится в соответствующем отделении.

Рисунок 1. Структура отделения реабилитации

Направляет больных в отделение заведующие структурных отделений поликлиники, а прием и лечение проводят врачи-специалисты (кардиологи, терапевты, невропатологи, травматологи-ортопеды).

Эффективная реабилитация невозможна без следующих условий: своевременное начало, использование комплекса необходимых методов, этапность и непрерывность, индивидуальный подход к организации и проведению программы лечения.

В его проведении, кроме амбулаторно-поликлинических учреждений, берут участие многопрофильные и специализированные стационары, санаторно-курортные учреждения.

Поликлиника вместе с СЭС проводит комплекс противоэпидемических мероприятий, в осуществлении которых берут участие все лечебно-диагностические подразделения, прежде всего участковая служба.

Полноценной противоэпидемической работе содействует кабинет инфекционных заболеваний:

• · обеспечение своевременного выявления инфекционных заболеваний и организация их лечения;
• · оказание консультативной помощи больным с целью уточнения диагноза, решение вопросов про место лечения, назначение лечения и проведение профилактических мероприятий;
• · оказание консультативной помощи врачам в диагностике и лечении инфекционных заболеваний;
• · организация профилактических прививок;
• · повышение квалификации медперсонала по вопросам инфекционной патологии;
• · анализ инфекционной заболеваемости;
• · разработка мероприятий по профилактике инфекционных мероприятий.

Врач кабинета инфекционных заболеваний, кроме лечебно-диагностической работы, обеспечивает диспансерное наблюдение за реконвалесцентами, учет больных, бактериои паразитоносителей, организация и анализ эффективности профилактических прививок, повышения уровня знаний врачей разных специальностей по вопросам инфекционной патологии, анализ динамики инфекционной заболеваемости.

Взрослому населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях проводят прививки согласно порядку, установленному МЗ при наличии эпидпоказаний, при выезде заграницу и т. д.

За организацию про и проведение прививок несет ответственность учреждение, в котором они проводятся, а методическое руководство и контроль осуществляет СЭС.

Перед прививками участковый врач-терапевт (семейный врач) предварительно осматривает пациента, которому она будет проведена с целью выявления противопоказаний (заболевания, аллергические реакции и др.).

Вакцинацию против бешенства и срочную специфическую профилактику столбняка проводят травматолог и хирург поликлиники.

Медработники амбулаторно-поликлинических учреждений должны владеть навыками техники проведения прививок и уметь оказывать первую и неотложную помощь при осложнениях. Для этого в кабинете должны быть медикаменты и инструменты для неотложной терапии.

Для оказания медицинской помощи подросткам (15 — 18 лет), которые живут в районе деятельности поликлиники, выделяется подростковый врач-терапевт (одна должность на 2000 подростков вместо 0,9 должности участкового терапевта). В современный период медобеспечение этого контингента может возлагаться на участковых педиатров при условии уменьшения численности детей на педиатрических участках, обусловленное снижением рождаемости.

Учитывая старение населения, изменение в характере патологии и существующий уровень развития специализированной медпомощи в больших городах, в состав поликлиники могут включаться кабинеты: геронтологический, психотерапевтический, для лечения больных с половыми расстройствами.

Для оказания неотложной помощи больным на дому и при обращении больных в поликлинику с 20-ти до 8-ми часов, а также в выходные дни в поликлиниках работают пункты (отделения) неотложной медицинской помощи.

Их основные задачи:

• · оказание медпомощи взрослому населению при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней;
• · вызов бригад скорой помощи (при необходимости);
• · при необходимости госпитализация больных станцией скорой помощи;
• · обеспечение преемственности между участковым врачом-терапевтом (семейного врача) и врачами-специалистами при проведении лечения и наблюдении за больными;
• · своевременное уведомление СЭС про случаи впервые выявленных инфекционных заболеваний.

В этом подразделении работает врач-терапевт, который оказывает медпомощь больным. Ему помогают фельдшер или медсестра, к функциям которых относятся:

• · прием и регистрация телефонных вызовов и обращений пациентов, а также врачей поликлиники и станции скорой помощи;
• · оказание больным при самообращении доврачебной скорой помощи в случае отсутствия врача;
• · передача вызова на станцию скорой медицинской помощи;
• · телефонограмма в СЭС экстренного уведомления про инфекционное заболевание, данных в регистратуру поликлиники про тяжелобольных для активного наблюдения за ними участкового врача-терапевта (семейного врача);
• · подготовка необходимых материалов и инструментов.

Работники данного подразделения обеспечивают оказание медпомощи больным по вызовам, а также в случае вызова станцией скорой медицинской помощи. Кроме того, часть выездов связана с выполнением назначенных медицинских процедур.

Эффективность работы поликлиники значительно зависит от слаженной деятельности всех ее подразделений и медперсонала. Важная роль по оказанию лечебно-профилактической помощи надлежащего уровня играет работа врачей всех специальностей, которые должны обеспечивать диагностику, полноценное лечение и реабилитацию преимущественной части больных в поликлинике, диспансеризацию, проведение экспертизы трудоспособности и профосмотров.

Значительное участие врачей-специалистов в первичном обслуживании больных является недостатком внебольничной помощи на современном этапе. При реформировании ПМСП на началах семейной медицины будет происходить постепенная замена врачей-специалистов семейными врачами, соответственно изменится их соотношение в штатном расписании поликлиник.

Целесообразным и возможным является также перенос отдельных видов лечебно-профилактической помощи из стационаров в учреждения ПМСП. Этому содействует образование организационных форм сокращения стационарозамещающей медицинской помощи, к которым относятся:

• · дневные стационары в поликлиниках;
• · домашние стационары;
• · больничные стационары (отделения, палаты) дневного пребывания.

Сеть дневных стационаров за четыре года (1996 — 1999 г.) увеличилась с 1362 до 2767, количество коек у них выросло с 16 898 до 36 311, а количество пролеченных больных достигло 1млн. 47тыс. Кроме того, в домашних стационарах лечилось 1млн. 27тыс. больных.

В дневной стационар направляют больных способных активно передвигаться, при отсутствии противопоказаний для лечения во внебольничных условиях и необходимости в строгом постельном режиме. В дневных стационарах можно лечить больных в случаях:

• · прием некоторых медикаментов, требующих наблюдения за состоянием пациента некоторое время;
• · при внутри венном капельном введении лекарств;
• · при подготовке больных к сложным диагностическим обследованиям;
• · при необходимости в оказании неотложной помощи, при внезапном ухудшении состояния во время пребывания в поликлинике.

Организация дневных стационаров в условиях ведения экономического метода управления в здравоохранении разрешает интенсифицировать деятельность поликлиники, лучше удовлетворять потребность населения в стационарной помощи.

Работа этого подразделения направлена на активное плановое оздоровление и лечение диспансерных больных, часто и длительно болеющих, на сокращение сроков временной нетрудоспособности в трудоспособном возрасте, проведение в поликлинических условиях некоторых диагностических обследований, на расширение объема хирургических вмешательств. Это содействует рациональному использованию коечного фонда.

Учитывая мощность поликлиники и стационара, профилизацию стационарного коечного фонда для лечения больных организовывают дневные стационары 1−2 профилей или многопрофильные.

Рис. 2. Ориентировочная структура дневного стационара

поликлиника амбулатория регистратура медицинский Домашний стационар организовывается больным с острыми и хроническими заболеваниями, не требующих госпитализации по состоянию здоровья или ее невозможности.

Отбор для лечения проводит заведующий соответствующего отделения поликлиники по представлению лечащего врача, обеспечивающего систематического наблюдения и оказание квалифицированной медицинской помощи, проведение необходимых обследований, консультаций и вносит все данные в медицинскую карту амбулаторного больного.

Эта форма оказания медпомощи требует дальнейшего усовершенствования. Для их полноценного функционирования необходимо обеспечить квалифицированный сестринский уход, необходимые обследования, надлежащие методы и методики лечения, социальную поддержку, коррекцию питания и т. д.

В случае ухудшения состояния здоровья пациента при лечении в домашних или дневных стационарах, их срочно госпитализируют в стационарное отделение больницы. При лечении в дневных и домашних стационарах следует использовать все возможности лечебно-диагностических подразделений соответствующего учреждения.

Для своевременного оздоровления больных, улучшения качества медпомощи, обеспечения ее доступности, повышения экономической эффективности, а также с целью рационального использования различных структур ЛПУ в последние годы осуществляется переориентация и расширение объема оказания квалифицированной медицинской помощи в поликлиническом звене, а не в стационаре.

Примером может быть организация отделений (центров) хирургии одного дня, действие которых регламентировано указом МЗ Украины № 127 от 03.06.93 г. В указе утвержден перечень, вид, объем лечебно-диагностической помощи и перечислены конкретные операции по профилям: общая хирургия (хирургическая обработка ран, удаление доброкачественных опухолей кожи, инородных тел и др.); офтальмология (удаление папиллом и атером, вправление заворотов и выворотов век) и другое.

Перечень операций может изменяться в зависимости от условий оснащения и квалификации врачей.

Такие подразделения уже работают в Киеве, Львове, Житомире и др. городах.

Отделения (центры) хирургии одного дня, как новые формы организации медицинской помощи больным хирургического профиля, организовывают при поликлиниках или больницах, в зависимости от местных условий.

Проводя отбор больных для оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, учитывая их сопутствующую патологию, состояние нервной системы, уровень жилищно-бытовых условий.

После ее оказания следует обеспечить дальнейшее медицинское наблюдение, обучить родных, при необходимости, уходу за больными в послеоперационный период.

При необходимости больных госпитализируют в послеоперационные отделения в стационарах.

В условиях медицинского районирования, свойственного большим городам, современные поликлиники оказывают многопрофильную специализированную медицинскую помощь, объем которой зависит от их мощности, распределению специализированных отделений и специалистов.

К специализированной амбулаторно-поликлинической помощи относится кардиологическая, вес которой определяется исключительным влиянием болезней системы кровообращение на формирование состояния здоровья. Уровень заболеваемости болезнями системы кровообращения в Украине высокий, в структуре смертности они занимают первое место (более 50%).

Оказание качественной квалифицированной медицинской помощи таким больным обеспечивают: НИИ сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, Украинский НИИ кардиологии им. М. Д. Стражеско, кардиологические центры, специализированные отделения, диспансеры, кабинеты в поликлиниках, бригады станции скорой медицинской помощи.

Первичным звеном оказания помощи является кардиологический кабинет поликлиники, в котором работают врач-кардиолог, прошедший подготовку по функциональной диагностике, медицинская сестра, владеющая методикой регистрации ЭКГ.

Его функции виды и объем деятельности регламентируется специальными указами МЗ Украины.

Основные задачи кабинета:

• · оказание на поликлиническом этапе диагностической и лечебной помощи больным с болезнями системы кровообращения;
• · направление их, при необходимости, в кардиологические отделения, центры;
• · проведение организационно-методических мероприятий.

На консультацию к врачу-кардиологу направляет заведующий поликлиникой, участковый терапевт (семейный врач) и другие специалисты.

Практика самозаписи больных на консультацию к кардиологу не обоснована и нецелесообразна.

К врачу-кардиологу направляют больных с сомнительным или с не установленным диагнозом для решения вопросов о госпитализации, направление на МСЭК, после выписки из стационара, после лечения инфаркта миокарда и других острых и подострых форм ИБС, резистентных к проведенному лечению и т. д.

После консультации, уточнения диагноза и назначения необходимого лечения больные возвращаются к врачу, который при необходимости опять направляет их к кардиологу для дальнейшего лечения и диспансерного наблюдения.

Врач кардиологического кабинета совместно с участковым терапевтом (семейным врачом) проводит отбор больных для лечения в специализированных кардиологических отделениях стационаров.

Он также направляет некоторых больных на долечение в местный санаторий (после острого инфаркта миокарда, хирургических вмешательств по поводу аневризмы сердца, аортокоронарного шунтирования, с нестабильной стенокардией).

После возвращения со стационара или реабилитационного отделения санатория кардиолог обеспечивает их дальнейшее лечение и диспансерное наблюдение.

Он координирует и контролирует деятельность ряда подразделений поликлиники по выявлению и качественному учету больных с заболеваниями системы кровообращения, а также лиц с факторами риска.

Следует отметить, что в структуре заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания, а среди них те, которые имеют хроническое течение, которое влияет на ухудшение состояния здоровья, снижает работоспособность, увеличивают нагрузку на ЛПУ, обуславливают потребность в усовершенствовании медицинской помощи больным пульмонологического профиля.

Учреждения по оказанию специализированной пульмонологической помощи: государственный пульмонологический центр, пульмонологические отделения областных и городских больниц, пульмонологические кабинеты городских и районных больниц.

Пульмонологический кабинет в поликлинике обеспечивает специализированную лечебно-диагностическую помощь при неспецифических заболеваниях легких (НЗЛ).

По временной рабочей клинической классификации к НЗЛ относятся: острые и хронические бронхиты и пневмонии, бронхиальная астма, инфекционная деструкция легких (абсцесс и гангрена), бронхоэктатическая болезнь и плевриты.

Врач пульмонологического кабинета оказывает консультативную и методическую помощь по вопросам предупреждения, своевременного выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных с НЗЛ.

Он также проводит консультации, осуществляет диспансерное наблюдение и лечение больных трудоспособного возраста при хроническом бронхите, хронической пневмонии, БА инфекционно-аллергического генеза, бронхоэктатической болезни, вводит в практику новейшие методы профилактики, диагностики, лечения и повышает квалификацию врачей и среднего медперсонала.

Вместе с врачами участков направляют больных на госпитализацию в пульмонологическое отделение в следующих случаях:

• · при необходимости проведения специальных исследований с целью дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний;
• · при тяжелом течении пневмонии, БА;
• · при хроническом обструктивном бронхите с легочной недостаточностью в фазе обострения;
• · при экссудативном плеврите неспецифической этиологии и других заболеваниях.

При необходимости больных направляют в государственный пульмонологический центр — при необходимости хирургического лечения, при бронхолегочных заболеваниях различной этиологии (включая врожденную патологию) с тяжелым течением, с острыми и хроническими абсцессами легких.

С целью обеспечения достаточного объема и уровня медицинской помощи разработаны и внедрены разные организационные формы по интегрированию всех видов медицинской деятельности, эффективного распределения, использования всех средств системы здравоохранения. Решению этих проблем содействуют территориальные медицинские объединения (ТМО) — комплекс ЛПУ, функционально и организационно связанных между собой.

Под контролем врача медицинскую помощь может оказывать целитель, применяя методы народной и нетрадиционной медицины.

Согласно Положению, про организацию работы целителя (указ МЗ Украины № 36 от 11.02.98 г.), им является лицо, не имеющее специального медицинского образования, владеющие определенным объемом профессиональных знаний и умений в отрасли народной и нетрадиционной медицины.

За Государственной классификацией профессий (ГК 003−95, утвержденный указом Госстандарта Украины № 257 от 27.07.95 г.), эта профессия отнесена к младшим специалистам в области медицины.

Целитель имеет право осуществлять профессиональную деятельность при условии получения лицензии на медицинскую деятельность в отрасли народной и нетрадиционной медицины.

Он должен согласовывать свои действия с врачом-специалистом; вести учетную документацию (журнал учета диагностическо-лечебных сеансов, процедур с записью в ней паспортных данных пациентов, диагностических выводов, объема лечебных процедур, наблюдения за динамикой состояния здоровья и выводов об эффективности лечения).

При отсутствии эффекта лечения или появления осложнений целитель должен обеспечить консультацию врача специалиста или направить пациента в лечебное учреждение с целью оказания квалифицированной медицинской помощи.

Врач, контролирующий медицинскую деятельность целителя, обязан:

• · определять показания и противопоказания при назначении пациентам лечения методами народной и нетрадиционной медицины;
• · организовывать комплексный лечебно-диагностический процесс;
• · вести медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного, стационарного больного);
• · проводить анализ эффективности использования методов народной и нетрадиционной медицины;
• · обеспечить своевременную квалифицированную медицинскую помощь пациенту при ухудшении состояния здоровья.

Врач, контролирующий медицинскую деятельность целителя, имеет право:

• · прекратить или запретить применение методов народной и нетрадиционной медицины;
• · вносить пропозиции по изменению организации работы целителя;
• · выступать с пропозицией про аннулирование или прекращение действия лицензии МЗ Украины.

Врач, контролирующий медицинскую деятельность целителя, и целитель несут ответственность за:

• · действия, приведшие к вредным последствиям для здоровья пациента;
• · достоверность учетных и отчетных данных;
• · нарушение действующего законодательства по оказанию медицинской помощи и порядку осуществления предпринимательской деятельности.

В медицинском обеспечении населения важную роль занимают лечебно-вспомогательные и диагностические подразделения: физиотерапевтическое отделение, ЛФК, клинико-диагностическая лаборатория, рентгеновское отделение (кабинет), кабинет функциональной диагностики, эндоскопический кабинет.

Их деятельность существенно влияет на качество диагностики и лечения. Они выполняют значительный объем работы, который с развитием медицинских технологий постоянно увеличивается.

Для улучшения организации труда, увеличения объема исследований, повышения их качества и внедрение новых методов клинико-диагностических лабораториях используют утвержденные МЗ СССР и МЗ Украины унифицированные методы лабораторной диагностики по отдельным разделам (общеклинические, гематологические, биохимические, иммунологические, микробиологические).

Их внедрение разрешает сравнивать результаты исследований разных лабораторий, уменьшить их повторение, упорядочить обеспечение лабораторий готовыми наборами реактивов, оснащением и т. д.

Для рационального труда врачей и лаборантов внедрены расчетные нормы времени на выполнение клинико-диагностических анализов.

Повышение физико-терапевтической активности в комплексной терапии содействует сокращению продолжительности и материальных затрат на лечение больных и уменьшение применения медикаментозных препаратов.

Физиотерапевтическая помощь оказывается в специализированных больницах, поликлиниках и кабинетах (отделениях) физиотерапии ЛПУ.

Врач-физиотерапевт, получивший специальную подготовку, обязан проводить лечение, реабилитацию, профилактику диспансерной группе больных.

Он ведет амбулаторный прием, осуществляет контроль выбора методики лечения, выполнение средним медицинским персоналом назначений, изучает целесообразность физиотерапевтических процедур, назначенных лечащими врачами, и анализирует их ошибки.

Под руководством врача физиотерапевта, старшей медицинской сестры отделения (кабинета) другие медсестры проводят физиотерапевтические процедуры в отделении и на дому, назначенные лечащими врачами.

В ЛПУ функционируют также кабинеты рефлексои лазеротерапии.

Современные тенденции развития медицинских технологий для эффективного использования материально-технических и кадровых ресурсов, повышение качества лечебно-диагностического процесса, обусловили реорганизацию и усовершенствование службы лучевой диагностики и терапии.

По указу МЗ Украины № 340 от 28.11.97 г. созданы и функционируют медицинские диагностические центры. Во многих ЛПУ организованы новые подразделения, где кроме традиционных рентгенологических, широко используются ультразвуковые, рентгеноэндоскопические и рентгенохирургические методы, КТ, МРТ, клиническая термография и другие методы лучевой диагностики.

Учитывая неудовлетворительные экологические условия в Украине особенно актуальны мероприятия радиационного контроля и упорядочивание рентгенологических исследований со сменою их на неионизирующие методики лучевой диагностики (УЗИ, МРТ и клинической томографией).