Сердечная астма и отек легких

Этапы действия.

Средства действия.

(ориентировочные признаки).

Критерии для самоконтроля.

(диагностические признаки).

1. Оцените общее состояние больного.

Визуальные (осмотр).

Установите:

• — тяжесть состояния больного;
• — его положение и поведение;
• — состояние сознания.
• — цвет, влажность и температуру кожных покровов;
• — характер дыхания;
• — наличие и характер кашля;
• — состояние наружных яремных вен.

Подсчитайте ЧДД.

Наиболее вероятны средняя степень тяжести или тяжелое состояние.

Ортопноэ, тревога и страх смерти;

Спутанность сознания; сопор, переходящий в кому.

Типичны холодная влажная кожа бледно-серого цвета, акроцианоз;

• — шумное, клокочущее дыхание с участием вспомогательной мускулатуры;
• — кашель «сухой» при СА или с пенистой мокротой белого или розового цвета при ОЛ.

набухание наружных яремных вен, сохраняющееся в положении сидя.

Характерно тахипноэ.

· СА и ОЛ — потенциально опасные для жизни состояния, что требует четкого формулирования вопросов и быстрого анализа полученных сведений. Воспользуйтесь информацией из медицинской документации пациента (амбулаторная карта, выписки из историй болезни), а при его госпитализации — информацией, полученной от врача СМП.

2. Жалобы больного и анамнез заболевания.

Вербальные (опрос).

Уточните характер одышки.

Выясните:

• — были ли ранее диагностированы заболевания сердечно-сосудистой и других систем, которые могли привести к ХСН;
• — при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и компенсированной ХСН предположите возможные факторы, способствовавшие ее декомпенсации;
• — при отсутствии предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы — симптомы, время и условия возникновения возможного острого заболевания, как причины впервые возникшей ОСН.

Преимущественно в виде чувства нехватки воздуха, реже — с затруднением фазы вдоха (стридор) или выдоха (бронхоспазм).

ОСН с симптомами застоя может быть следствием дисфункции миокарда при хронических ССЗ (ИБС и ранее перенесенный ИМ, пороки МК и АК, ГБ, нарушения ритма, опухоли левых отделов сердца) и несердечных причин (тяжелая анемия, тиреотоксикоз) Декомпенсация ХСН могут развиться вследствие недостаточной приверженности к лечению, перегрузки объемом, физической перегрузки, мерцательной аритмии, внезапного и значительного повышения АД, септических инфекций, тяжелого инсульта, обширного оперативного вмешательства, почечной недостаточности, БА, передозировки лекарственных средств, злоупотребления алкоголем.

Основные причины развития ОСН с симптомами застоя — ИМ и/или его механические осложнения, нестабильная СТ, острые клапанные дисфункции при инфекционном эндокардите, гипертонический криз, нарушения ритма сердца, тяжелый острый миокардит, тахиаритмии.

· Выявив на любом этапе заболевание, приведшее к СА и ОЛ, или факторы, отягощающие их течение, следует рассмотреть возможность немедленного их устранения или ослабления неблагоприятного воздействия.

3. Продолжите обследование больного.

Физикальные методы.

Подсчитайте частоту пульса.

Проведите:

• — измерение и оценку АД;
• — аускультацию сердца, оцените качество тонов, наличие шумов и дополнительных тонов;
• — аускультацию легких и оценку ее результатов.

Чаще тахикардия и/или тахиаритмия.

Установление уровня АДсист (> или или < 70 мм рт. ст.) важно при определении тактики лечения.

Изменения громкости тонов, шумы и дополнительные тоны могут быть проявлениями предшествующей патологии сердца, острого его заболевания (см. п. 2) или свидетельством левожелудочковой недостаточности (III и IV тоны).

Жесткое дыхание с обилием сухих (при СА) и влажных мелкопузырчатых хрипов, распространяющихся более, чем на нижнюю половину легких (при ОЛ).

• * При выявлении признаков СА и ОЛ придайте больному возвошенное положение, создайте ему условия физического и психического покоя.
• * Наряду с продолжением возможных в конкретной ситуации исследований, приступите к немедленному оказанию неотложной помощи.
• * Одновременно с диагностическими и лечебными мероприятиями каждые 5 мин оценивайте ЧДД, АД, ЧСС, хрипы над легкими.
• * Организуйте транспортировку больного в ПИТ или отделение реанимации специализированной бригадой СМП.

4. Назначьте и проведите дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Инструментальные методы Определите:

— насыщение крови кислородом.

Выполните:

• — запись и анализ ЭКГ;
• — рентгенограмму грудной клетки;
• — ЭхоКГ.

Лабораторные методы.

Проведите исследования:

— обязательные — общие анализы крови и мочи, уровни мочевины, креатинина, калия, натрия, АСТ, АЛТ, МВ-КФК, тропонины Т и I, сахар крови.

Другие лабораторные исследования выполняются при дополнительных показаниях и наличии возможности ЛПУ:

• — МНО;
• — Д-димер;
• — газы артериальной крови;
• — мозговой натрийуретический пептид (BNP) и его предшественник (NT-proBNP).

При ОСН сатурацияО2 ниже 94%.

Признаки ИМ (острая фаза или ранее перенесенный) или повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда, тахиаритмии позволят установить этиологию ОСН; могут быть выявлены синусовая тахикардия, гипертрофия ЛЖ. Отсутствие изменений на ЭКГ не исключает диагноза СА и ОЛ!

Кардиомегалия и признаки венозного застоя являются свидетельствами ХСН вследствие предшествующего заболевания сердца; наличие только симптома «крыльев летучей мыши» в области корней легких характерно для ОСН.

Структурные изменения миокарда, сердечных клапанов, перикарда позволят установить или уточнить этиологию ОСН; низкая ФВ ЛЖ40% с диастолической дисфункцией подтверждают сердечную недостаточность.

Лабораторные исследования выполняются в динамике и их результаты, наряду с клиническими показателями (выраженность одышки и цианоза, частота пульса и уровень АД, распространенность влажных хрипов над легкими), используются при оценке эффективности и безопасности лечения.

У больных, получающих непрямые антикоагулянты, и при тяжелой СН.

При подозрении на ТЭЛА (см. раздел «ТЭЛА»).

При тяжелой СН и СД.

При возможности; уровень BNP > 100 пг/ мл и NT-proBNP > 300 пг/мл считаются биомаркерами ОСН.

5. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

В диагнозе укажите:

• — основное заболевание;
• — его осложенения.

Согласно МКБ-10 — Застойная сердечная недостаточность I50.0. Левожелудочковая недостаточность (отек легкого) I50.1.

Цели лечения и последовательность действий.

Мероприятия неотложной помощи.

(средства действий).

Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий.

• 1. Первоочередные мероприятия неотложной помощи:
  • — уменьшение венозного возврата крови к правым отделам сердца;
  • — обеспечение адекватной оксигенации тканей;
  • — ослабление выраженности физических страданий и «дыхательной паники».
• 2. Организационные мероприятия.
• 3. Увеличение емкости вен малого круга кровообращения, снижение гидростатического давления в его капиллярах, уменьшение транссудации плазмы в экстраваскулярное пространство легких, снижение постнагрузки на сердце и увеличение его минутного объема;
• — нормализация давления заполнения камер сердца, увеличение диуреза и уменьшение нейрогормональной активности;
• — увеличение СВ и устранение артериальной гипотонии:
• · устранение артериальной гипотонии (АДсист 70−100 мм рт. ст.) без признаков шока;
• · устранение артериальной гипотонии (АДсист 70−100 мм рт. ст.) с симптомами шока;
• · устранение артериальной гипотонии (АДсист <70 мм рт. ст.) с симптомами шока.
• 4. Сердечные гликозиды.
• 5. ИВЛ.

Немедикаментозные мероприятия: придайте больному положения ортопноэ, наложите венозные жгуты на нижние конечности.

Кислородотерапия:

— ингаляция газовой смеси, содержащей 40−60% O2, с помощью плотно прилегающей к лицу маски в режиме дыхательной поддержки под постоянным положительным давлением с начальной скоростью 2−4 л/мин. и затем скорость может быть увеличена до 6−8 л/мин.

Морфин в/в дробно по 3−5 мг (1 мл 1% р-ра морфина с 20 мл физ. р-ра — вводить по 6−10 мл каждые 5 мин) до получения эффекта; во избежании осложнений (артериальная гипотонии, рвота, угнетение дыхания) не рекомендуется суммарная доза > 20 мг.

Подключите монитор для наблюдения за ЧСС, АД, ЧДД и ЭКГ;

— обеспечьте постоянный венозный доступ (лучше в центральную вену) при реальной необходимости длительной инфузии и мониторирования ЦВД и pO2.

Нитроглицерин по 0,5 мг под язык или нитроспрей 1−2 дозы (0,2−0,4мг) каждые 5−10 мин или.

• — нитроглицерин 10 мг (1 мл 1% р-ра) в 100 мл физ. р-ра (100 мкг нитроглицерина в 1 мл; в 1 капле — 5 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2−4 кап/мин; каждые 5 мин доза увеличивается на 5−10 мкг до эффективной или
• — нитропруссид натрия 30 мг (содержимое одной ампулы растворить в 300 мл физ. р-ра) в/в инфузия с начальной скоростью 10 мкг/мин, удваивая ее каждые 5 мин до эффективной.

Фуросемид 20−40 мг (2−4 мл 1% р-ра) или.

— фуросемид 40−100 мг (4−10 мл 1% р-ра) в/в болюсом и последующая в/в инфузия со скоростью 20 мг/ч.

Инотропные препараты:

• — добутамин 250 мг (1 ампулу 50 мл растворяют в 500 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля — 25 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2−3 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 15 мкг/кг/мин;
• — допамин 200 мг (5 мл 4% р-ра допамина растворяют в 400 мл 5% р-ра глюкозы;
• 1 мл р-ра содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля — 25 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 3−5 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 10−15 мкг/кг/мин;
• — норэпинефрин 40 мг (2 мл 0,2% р-ра в 400 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 10 мкг препарата, а 1 капля — 0,5 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2 мкг/ мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 16 мкг/кг/мин.

Дигоксин 0,25 мг в/в с последующим введением по 0,125 мг/ч (максимально 0,75 мг/сут).

Интубация трахеи и аппаратная ИВЛ под постоянным положительным давлением.

Первоочередные мероприятия выполняются при невозможности начать лекарственную терапию и оксигенотерапию; не выполняются при выраженной артериальной гипотонии.

Клинические критерии: снижение энергетических затрат на дыхание, улучшение податливости легких, уменьшение симптомов отека; предупреждение полиорганной недостаточности;

Лабораторные критерии: повышение сатурации венозной крови О2 на 2−3%; поддержание оптимального уровня сатурации О2 (95−98%).

Клинические критерии: дальнейшее снижение энергетических затрат на дыхание за счет уменьшения одышки, психомоторного возбуждения, тревоги и страха; уменьшение кашля, количества хрипов в легких.

Мониторирование осуществляется регулярно, например, каждые 5 мин, пока не будут подобраны эффективные дозы препаратов.

Вазодилататоры препараты выбора у лиц без артериальной гипотонии (АДсист? 100 мм рт. ст.) с признаками гипоперфузии тканей и венозного застоя в легких;

• — необходимо обеспечить тщательное наблюдение за больным и каждые 5 мин. контролировать АД;
• — эффективной считается доза нитроглицерина, позволяющая поддерживать АДсист? 100 мм рт. ст. (снижение АДсист на 20−30% от исходного), но не ниже 90/60 мм рт. ст.;
• — уменьшение одышки, хрипов, цианоза кожных покровов, увеличение диуреза;
• — отсутствие тахикардии и головной боли;
• — нитроглицерин предпочтителен при ИБС (ИМ, ОКС, повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда), декомпенсации ХСН, гипертензивной ОСН без мозговой симптоматики;
• — под язык нитроглицерин назначается при невозможности начать в/в инфузию.

Нитропруссид натрия рекомендуется при тяжелой СН, гипертензивной ОСН без мозговой симптоматики, при митральной регургитации.

Малые дозы фуросемида назначаются в случаях острого заболевания с минимальными признаками задержки жидкости в организме;

• — введение ударной дозы и последующая инфузия фуросемида эффективны при декомпенсации ХСН на фоне предшествующего ССЗ;
• — во всех случаях доза фуросемида титруется в зависимости от увеличения почасового диуреза;
• — необходимо контролировать АД, калий, натрий и креатинин.

Увеличение СВ (положительное инотропное действие) и снижение периферического сопротивления сосудов (рефлекторная вазодилатация) уменьшают транссудацию жидкости в сосудах легких и клинические проявления отека; АД повышается.

Рационально совместное применение допамина с нитроглицерином;

— увеличение СВ при артериальной гипотонии, повышение АД, увеличение диуреза, устранение симптомов ОЛ и шока.

При титровании скорости введения инотропных препаратов следует ориентироваться не только на уровень АД, но и на отсутствие тахикардии, наджелудочковых и желудочковых аритмий, нарастания ишемии миокарда и гипоперфузии тканей.

Только при ОЛ в сочетании с тахисистолической формой мерцательной аритмии или суправентрикулярной тахикардией.

Необходимость интубации трахеи и проведение ИВЛ может возникнуть на любом из этапов лечения при ЧДД > 30 в 1 мин, активном участии в дыхании вспомогательной мускулатуры, охвате влажными хрипами всех легочных полей, снижении рО2 < 40 мм рт. ст., тяжелом ацидозе.