Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении лекарственных препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжёлых отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков для того, чтобы уменьшить реабсорбцию, то есть способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучшевсего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин). Осмотический диуретик диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не подвергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол — наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Вводится внутривенно в виде 15 — 20%-го раствора 1,0 — 1,5 г на кг массы тела. Суточная доза не более 180 г.

Трисамин при попадании под кожу вызывает некроз, а при передозировке — гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66%-го раствора из расчёта 1,5 г на 1 кг в сутки.

Мочевина — условный осмотический диуретик. Лекарственный препарат нетоксичен, однако высококонцентрированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы вызывают гемолиз. Применяется в виде 30%-го раствора в дозе 1,0 — 1,5 г на кг массы тела пациента. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, поэтому в таких случаях она не применяется.

Фуросемид (лазикс) — сильное диуретический (салуретический) лекарственный препарат, действие которого связано с угнетением реабсорбции Na⁺ и Cl^—, в меньшей степени — К⁺. Эффективность диуретического действия лекарственного препарата, применяемого в разовой дозе 100 — 150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно К⁺.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, фосфорорганических соединений, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжёлых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это наблюдается, например, при отравлении фенотиазнами, либриумом, лепонексом и другими.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно произвести компенсацию развивающейся при тяжёлых отравлениях гиповолемии путём внутривенного введения плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез и 5%-ый раствор глюкозы в объёме 1,0 — 1,5 л). одновременно определить концентрацию токсического вещества в крови и моче, гематокрит и ввести постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15 — 20%-ый раствор) ввести внутривенно струйно в количестве 1,0 — 1,5 г на кг массы тела пациента в течение 10 — 15 мин, затем — раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500 — 800 мл/ч) сохраняется в течение 3 — 4 ч, после чего осмотическое равновесие вооотанавливается. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками даёт дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объём форсированного диуреза, достигающего 10 — 20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводятся растворы электролитов, концентрацию которых несколько больше, чем в моче, с учётом того, что часть водной нагрузки создаётся плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: KCl — 13,5 ммоль/л и NaCl — 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10%-го раствора CaCl₂.

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением его техники. Во избежании тромбофлебита рекомендуется вводить растворы в подключичную вену. При длительном применении осмотических диуретиков (свыше 3-х сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Поэтому проведение форсированного диуреза обычно ограничиваются этими сроками, а осмотические диуретики комбинируются с салуретиками.

Метод противопоказан при интоксикациях, осложнённых острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения 2 — 3-й стадий), а также при нарушениях функций почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л), что связано с низким объёмом фильтрации. У пациентов старше 50-ти лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.