Очищение желудочно-кишечного тракта

Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путём применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Однако существуют ситуации, при которых вводятся ограничения экстренного очищения желудка. При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжёлого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента отравления. Однако при вскрытии в этом случае в кишечнике можно найти значительной количество яда даже спустя 2 — 3-е суток после принятия яда. При тяжёлых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 — 6 часов. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, липонекс и так далее). Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе в течение первых двух часов с момента отравления, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.

При тяжёлых отравлениях высокотоксичными веществами (фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды и так далее) противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причём его следует повторять через каждые 3 — 4 часа до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа полученной при промывании желудка жидкости. Если при отравлениях снотворными лекарственными препаратами интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-дибо причине невозможна, то во избежании осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур. При неквалифицированном промывании желудка возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у пациентов, находящихся в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасными из них являются аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови. Лучшим способом профилактики этих осложнений является строгое соблюдение правильной методики этой процедуры. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре пациенту, возбуждённому действием яда или окружающей обстановкой. Зонд необходимо подобрать соответственно физическим данным пациента и предварительно смазать вазелиновым маслом. Во время проведения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за её безопасность. После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных лекарственных препаратов для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен, СКТ-6АВЧ, СКН, КАУ, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе не менее 50 грамм, затем по 20 — 40 грамм с интервалом в 2 — 4 часа в течение 12 часов.

Эффективность таких солевых слабительных, как Na₂SO₄ или MgSO₄, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5 — 6 часов после введения), чтобы помешать всасыванию знасительной части яда. Кроме того, при отравлении наркотическими лекарственными препаратами всвязи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата, а применение сернокислой магнезии может вызвать брадикардию, гипотонию и нарушение дыхания. Более эффективным является применение в качестве слабительного лекарственного препарата вазелинового масла (100 — 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например, дихлорэтан.

Наряду со слабительными лекарственными препаратами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологическая и электрическая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничена временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не даёт. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10 — 15 мл 4%-го раствора CaCl на 40%-ом растворе глюкозы и 2-х мл (10ЕД) питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект даёт прямая электрическая стимуляция кишечника, осуществляемая с помощью специального аппарата, или внутривенное введение серотонина адипината (2-х мл 1%-го раствора).

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуационную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжёлых отравлениях наркотическими веществами, фосфорорганическими соединениями и некоторыми другими ядами.

Наиболее надёжным способом очищения кишечника от токсических веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов — кишечный лаваж. Лечебное действие этого метода заключается в том, что он даёт возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2 — 3 часо после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

Для выполенения кишечного лаважа больному через нос вводится в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2-х м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводится на расстояние 30 — 60 см дистальнее связки Трейца, после чего мандрен извлекается. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводится специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу.

Солевые навески для кишечного лаважа

Навески солей растворяются дистиллированной водой в 2/3 объёма, затем добавляется 150 мл 10%-го раствора CaCl, 50 мл 25%-го раствора MgSO₄, дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3 — 4 дня.

Раствор, подогретый до 40 градусов, вводится со скоростью около 100 мл/мин. Через 10 — 20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляются с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5 — 1,5 часа по дренажу из прямой кишки появляется её содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чём можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела пациента (всего 25 — 30 л). Однако уже после перфузии первых 10 — 15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови. Возможно беззондовое пероральное введение раствора до 3 — 5 л (1 л/ч) при сохранении сознания пациента. Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемодиализа. Кишечный лаваж не является дополнительной нагрузкой для сердечно-сосудистой системы, поэтому может с успехом применяться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых пациентов с нестабильной гемодинамикой. В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время введения зонда из желудка в кишечник.