Анализ результатов рентгеноурологического обследования детей с инфекцией мочевой системы по данным 3 соматического отделения

Актуальность темы

.

Распространенность инфекций мочевой системы (ИМС) в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ. Они характеризуются не только высокой частотой встречаемости, но и склонностью к рецидивам, особенно на фоне аномалий мочевых путей. Именно поэтому микробные поражения почек являются одной из частых причин развития хронической почечной недостаточности в детском возрасте. [3].

Условно все инфекции мочевой системы в зависимости от локализации процесса можно разделить на две группы: инфекции нижних мочевых путей и верхних. Мочеточники, как связывающее звено между почками и мочевым пузырем, изолированно в воспалительный процесс практически не вовлекаются.

Мочевая инфекция — это микробно-воспалительный процесс в любом отрезке слизистой оболочки мочевого тракта на всем ее протяжении (в уретре, мочевом пузыре, лоханках, чашечках), захватывающий и саму ткань почек.

Несмотря на то, что при этом не дается точного представления о локализации очага воспаления, термин широко используется педиатрами, ибо соответствует современной точке зрения о диффузности (распространенности) патологического процесса в мочевой системе. Объясняется это тем, что у детей, особенно младшего возраста, в силу недостаточной зрелости почечной ткани, а также сниженного, по сравнению со взрослыми, иммунитета практически никогда не бывает изолированного уретрита (воспаление уретры), пиелита (воспаление чашечки почки) и даже цистита (воспаление мочевого пузыря).

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию.

Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, служба скорой медицинской помощи), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола. Мочевая инфекция встречается особенно часто у новорожденных и детей до 3 лет, а затем число больных постепенно уменьшается. Второй пик ее приходится на лиц старше 20 лет. Среди новорожденных и детей первых месяцев жизни мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, позднее заболеваемость отмечается преимущественно у девочек.

Рентгенологические методы завоевывали ведущие позиции в уронефрологическом обследовании, так как визуализация органов мочевой системы позволяет уточнить состояние собирательной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, диагностировать обструктивную уропатию, т. е. выявить факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в органах мочевой системы. Рентгеноурологические исследования остаются доступными и востребованными, несмотря на существование других методов, способствующих уточнению состояния органов мочевой системы. Проведение рентгенологических исследований в нефрологии является в большинстве случаев необходимым, поскольку дает возможность оценить не только анатомические и моторные особенности органов мочевыделения, но и функциональное состояние почек. [1].

Цель: анализ показаний к проведению рентгеноурологического обследования и оценка результатов при инфекции мочевой системы у детей 3 соматического отделения.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

инфекция мочевая система уронефрологический Изучить распределение нефрологических больных в 3 с/о по нозологическим формам;

Проанализировать показания к рентгеноурологическому обследованию;

Проанализировать возрастно-половой состав исследуемых детей, находящихся в 3 с/о, распределение их по месту проживания (город/село).

Оценить результаты рентгеноурологического обследования.

Представлена структура патологии мочевыводящих путей у детей, которым проводилось рентгеноурологическое обследование.

Впервые представлены результаты этих обследований по материалам 3 соматического отделения.

Полученные результаты рентгеноурологического обследования диктуют необходимость индивидуализировать показания и в некоторых случаях расширить показания для данного обследования.

Значение методов медицинской визуализации при патологии почек трудно переоценить. Они могут оказаться единственными методами, способными выявить структуру почек, повреждение их паренхимы, чашечно-лоханочной системы, сосудов или изменения со стороны мочевых путей.

В 1895 г. Вильгельм Рентген открыл новый вид лучей. С помощью «Х-лучей» (название, данное Рентгеном) он впервые выполнил снимок кисти руки у своей жены. Так было положено начало новому направлению не только в медицине, но и в других научных сферах. В 1898 г. профессор Ф. И. Пастернацкий в России продемонстрировал рентгеновский снимок больного с калькулезом мочевого пузыря. С этого времени рентгенологические методы стали завоевывать ведущие позиции в уронефрологическом обследовании, так как визуализация органов мочевой системы позволяет уточнить состояние собирательной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, диагностировать обструктивную уропатию, т. е. выявить факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в органах мочевой системы. Рентгеноурологические исследования остаются доступными и востребованными, несмотря на существование других методов (МСКТ, нефросцинтиграфия и др.), способствующих уточнению состояния органов мочевой системы. [5].

В качестве первого и наиболее доступного и безопасного метода применяется ультразвуковое исследование (УЗИ). Зачастую его результаты оказываются достаточно информативными для постановки диагноза, особенно, когда имеются данные, касающиеся обструктивных изменений. Вместе с тем, когда выявляется дилатация собирательной системы почки с одной или с двух сторон, УЗИ чаще всего не позволяет установить точную локализацию стеноза в силу невозможности получить целостную картину, для чего требуется применение более функциональных и динамических методов. [5] Наиболее часто в детской нефрологической практике выполняются:

• · экскреторная урография (и ее модификация — инфузионная урография);
• · микционная цистоуретрография.

Микционная цистоуретрография (от греч. kystos — пузырь и grapho — рисую) представляет собой рентгенологический метод исследования уретры и мочевого пузыря, предварительно наполненных жидкостью.

Показания к проведению цистоуретрографии:

• · рецидивирующая инфекция мочевой системы;
• · подозрение на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), рефлюкс-нефропатии;
• · микрогематурия;
• · дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и редкое мочеиспускание;
• · пороки развития аноректальной зоны;
• · травмы мочевого пузыря и уретры;
• · опухоль живота и малого таза;
• · большие паховые грыжи, сопровождающиеся дизурическими явлениями;
• · контроль и оценка результатов консервативного и оперативного лечения на органах мочевой системы и прямой кишки.

Противопоказания к проведению микционной цистоуретрографии:

• · острые воспалительные заболевания мочевых путей (острый пиелонефрит, цистит, уретрит);
• · макрогематурия;
• · тяжелое общее состояние ребенка.

Наиболее частым поводом для проведения визуализационных исследований почек и мочевых путей в детском возрасте является рецидивирующая инфекция мочевых путей. В последнее время точки зрения на тактику медицинской визуализации в этом аспекте противоречивы. Высказывались мнения о нецелесообразности назначения исследований всем детям при первом эпизоде инфекции мочевых путей, но более распространена точка зрения о том, что при нормальной картине при УЗ исследовании дальнейшие визуализационные исследования (МЦУГ, ЭУ) не показаны. [6].

Количество вводимого раствора при микционной цистографии должно соответствовать возрастной физиологической емкости мочевого пузыря и предварительно ее оценивают по ритму спонтанных мочеиспусканий, собранному за 3 дня. (табл.1).

Таблица 1. Возрастные показатели физиологической емкости мочевого пузыря.

При оценке цистоуретрограмм описывают контуры мочевого пузыря, его размеры, состояние уретры, наличие пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, интравезикальной обструкции.

При трактовке цистоуретрограмм особенно важно не пропустить у мальчиков клапан задней уретры, который диагностируется на основании сужения мочеиспускательного канала и расширения уретры над местом сужения.

Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение почек и мочевыводящих путей, выявить признаки их поражения, контролировать динамику патологического процесса. При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности представляет определение функционального состояния почек.

Показаниями к проведению этого исследования являются:

• · ультразвуковые данные, указывающие на возможность наличия пороков и аномалий развития мочевой системы;
• · боли в животе или поясничной области неясного происхождения независимо от наличия или отсутствия изменений в анализах мочи;
• · артериальная гипертензия неясной этиологии;
• · энурез, сопровождающийся минимальными изменениями в анализах мочи;
• · гломерулонефрит, сочетающийся с уроренальной инфекцией (без снижения функций почек)

Противопоказания к проведению экскреторной урографии:

• · тяжелые заболевания органов мочевой системы с нарушением азотовыделительной функции почек;
• · острая и хроническая почечная недостаточность;
• · выраженная активность паренхиматозных заболеваний почек;
• · аллергия на рентгеноконтрастные вещества и препараты йода;
• · тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;
• · коллапс и шок;
• · туберкулез в активной фазе;
• · тиреотоксикоз.

Существуют различные способы расчета дозировки контрастного средства, однако наиболее точной является определение дозы РКС при ее расчете на 1 кв. м поверхности тела ребенка. Увеличение расчетных доз для детей раннего возраста связано с более активным выведением мочи и физиологически обусловленной низкой концентрационной способностью почек.

Рекомендуется ввести 1 мл РКС и сделать 2−3-минутную паузу, во время которой необходимо понаблюдать за состоянием больного. Если реакции нет, то можно продолжать введение РКС. [7,8].

Модификацией экскреторной урографии является инфузионно-капельная урография, которая выполняется при выраженных пороках развития мочевой системы, снижении клиренса эндогенного креатинина до 50 мл/мин, нарушении концентрационной функции почек, а также у детей до 2х лет из-за морфологической «незрелости» нефрона, снижающей четкость контрастирования почек. Доза РКС при инфузионной урографии удваивается и смешивается с равным количеством 5% раствора глюкозы. Вводят средство струйно (120−150 капель в минуту), снимки выполняют через 5, 10, 20, 40 и 60 мин с момента начала инфузии. [2].

Таким образом, несмотря на активное внедрение в детскую нефрологию современных ультразвуковых методов исследования, у большинства больных с патологией органов мочевой системы требуется проведение рентгеноконтрастных исследований, поскольку эти методы дают возможность объективно оценить не только анатомические и моторные особенности органов мочевыведения, но и функциональное состояние почек. Проводя рентгенологические исследования у детей, необходимо учитывать не только высокую чувствительность растущего детского организма к ионизирующему излучению, но также токсичность РКС, применяемых в детской нефрологии. Благодаря внедрению в клиническую практику новых неионных РКС рентгенологические методы исследования должны стать более безопасными.

Непрерывно совершенствуется оборудование, внедряются цифровые технологии, позволяющие получать изображения с максимальной детализацией и объемной реконструкцией. Вместе с тем, немаловажную роль играет и экономическая составляющая процесса и каждое дорогостоящее исследование должно применяться лишь в тех случаях, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить менее дорогостоящими методами. Данное положение в полной мере применимо к педиатрической уронефрологии.

Изучив в данной главе показания к проведению рентгеноурологического обследования проанализируем показания к обследованию у детей 3 с/о и определим нозологическую структуру почечной патологии.

Работа выполнена на базе ГБУЗ «Архангельская детская клиническая больница», г. Архангельск.

Главный врач АДКБ — Низовцев О. Ю.

Исследование проводилось в марте-мае 2013 г.

Объектом исследования явились 100 детей, которым было выполнено рентгеноурологическое обследование в возрасте от 0 до 17 лет включительно с патологией, входящей в понятие «инфекция мочевой системы», находившиеся на обследовании и лечении в 3 соматическом отделении АДКБ за период с 01 января по 31 декабря 2011 года.

Предмет исследования: показания и результаты проведения рентгенологических методов исследования у детей с ИМС, находившиеся на обследовании и лечении в 3 соматическом отделении АДКБ.

Для достижения поставленной цели методом случайной выборки были отобраны 100 историй болезни детей (ф 003/у), которым проводилось рентгеноурологическое обследование.

При работе использован комплекс методов: простая случайная выборка, аналитический, методы аналогии, дедукции, прогнозирования, синтеза (приложение 1).

При анализе историй болезни учитывались следующие основные критерии:

пол ребенка;

возраст;

место жительства (город/село);

анамнез заболевания;

наличие патологии, расшифровывающей понятие «инфекция мочевой системы» ;

наличие сопутствующей патологии;

объем рентгеноурологического обследования у детей с ИМС.

Исследовав все перечисленные критерии, оценивались показания к проведению рентгеноурологического обследования.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Из рентгеноурологических методов исследования в отделении проводятся микционная цистоуретрография, экскреторная урография.

Среди просмотренных нами историй болезни детей, структура нозологических форм распределилась следующим образом (Рис.1).

Рис. 1. Структура изучаемых больных 3 сом. отд. за 2011год по нозологии.

Из диаграммы прослеживается, что наибольший процент детей — с хроническим пиелонефритом — 31% - 31 человек, вторичный пиелонефрит на фоне ПМР — 23% - 23 человека, 12% - 12 человек с ИМС.

По критерию «распределение по полу» выявилось следующее (Рис. 2): среди изучаемых больных преобладают девочки — 89 человек (89%).

Рис. 2. Половой состав изучаемых больных 3 соматического отделения за 2011 г.

Анализ возрастной структуры детей представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Возрастная структура нефрологических больных в 3 соматическом отделении в 2011 г.

Из диаграммы видно, что наибольшую группу среди исследуемых детей составляют дети от 3-х до 7 лет (формирование иммунной системы, дети данной возрастной группы подвержены ОРВИ, ОКИ, на фоне которых дебютирует мочевой синдром или возникает рецидив заболевания) — 37 человек (37%).

Исследовав следующий критерий — место жительства детей, чьи истории болезни были просмотрены — можно выявить, что основную долю пациентов составляют областные больные — 57% (57 человек), жители города Архангельска составляют 43% (43 ребенка). (Рис.4).

Рис. 4. Состав пролеченных больных в 3 сом. отд. за 2011 г по месту проживания.

Далее рассмотрим объем рентгеноурологического обследования, проведенного нефрологическим больным 3 с/о за 2011 год. (Рис.5).

Рис. 5. Объем рентгеноурологического обследования, выполненный детям 3 с/о с ИМС за 2011 год.

Из диаграммы видно, что среди проводимых рентгеноурологических методов обследования преобладает метод цистографии (93 цистографии).

Из 93х цистографий ПМР был выявлен у 21 ребенка (21% случаев). В 4 случаях (5%) в виду сложности проведения метода маленьким детям мочевой пузырь был недостаточно заполнен контрастным веществом, ПМР не выявлен. 10 человекам (13%) с ИМС, дважды имевшим лейкоцитурию, после перенесенной ОРВИ и 8 (10%) человекам с острым пиелонефритом в ст. реконвалесценции была выполнена цистография, но ПМР не было выявлено. (Рис.6).

Рис. 6. Результаты цистографии.

Распределение выявленного пузырно-мочеточникового рефлюкса по локализации и по степеням тяжести представлено на Рис.7 и Рис.8 соответственно.

Рис. 7. Распределение выявленного ПМР по локализации.

Диаграмма иллюстрирует, что из выявленных пузырно-мочеточниковых рефлюксов преобладает левосторонний (48% -10 чел.).

Рис. 8. Распределение выявленного ПМР по степеням.

У 43% детей выявлен рефлюкс II степени (9 человек).

3 чел с ПМР 4−5 степени были прооперированы (в 2004 и 2006гг.) У 2 человек были показания для проведения МЦУГ и ЭУ, но они не были выполнены по техническим причинам и заболеваемостью ОРВИ.

Экскреторная урография выполнена у 32-х детей, при этом изменения выявлены у 23 человек (72%). (Рисунок 9).

Рис.9. Результаты внутривенной урографии.

Аномалии развития, положения, количества МС была выявлена у 17 человек (53%), у 3-х человек (10%) диагностирована рефлюкс-нефропатия, 1 человек (3%) с вторично-сморщенной почкой, 2 человека (6%) с небольшим расширением ЧЛС.

Также из изученных 100 историй болезни была проанализирована наследственность по заболеваниям МВС. У 13 детей (13%) наследственность была отягощена.

Из сопутствующей патологии у 30 девочек был вульвит/ вульвовагинит, у 5 человек — дисфункция мочеиспускания, энурез.

ВЫВОДЫ:

• 1. При проведении рентгеноурологического обследования в 3 соматическом отделении в структуре почечной патологии преобладает хронический пиелонефрит (31% - 31 человек), вторичный пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса 23 человека — 23%; инфекция мочевой системы 12 человек — 12%; от1 до 10% - МКБ (1%), туберкулез почек (1%), микрогематурия (3%), ТИН (4%), ОПН (8%), аномалии развития МС (10%).
• 2. Среди изучаемых больных преобладают девочки — 89 человек (89%). Наибольшую группу среди исследуемых детей составляют дети от 3-х до 7 лет — 37 человек (37%). Основную долю пациентов составляют областные больные — 57% (57 человек).
• 3. При назначении рентгеноурологического обследования 82 человека (82%) имели показания в соответствии с показаниями, рассмотренными в Главе 3.10 человекам (13%) с ИМС, дважды имевшим лейкоцитурию, после перенесенной ОРВИ и 8 (10%) человекам с острым пиелонефритом в ст. реконвалесценции была выполнена цистография, но ПМР не было выявлено. Острый пиелонефрит, ИМС с двумя эпизодами лейкоцитурии не является абсолютным показанием для проведения МЦУГ. (анализы мочи в динамике, УЗИ ОМС, наблюдение)
• 4. При проведении цистографии (93 исследования) пузырно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен у 21 ребенка (21% случаев).

Из выявленных пузырно-мочеточниковых рефлюксов преобладает левосторонний (48% - 10 чел.). У 43% детей выявлен рефлюкс II степени (9 человек).3 чел с ПМР 4−5 степени были прооперированы.

В 4 случаях (5%) в виду сложности проведения метода маленьким детям мочевой пузырь был недостаточно заполнен контрастным веществом, ПМР не выявлен.

5. Экскреторная урография выполнена у 32-х детей, при этом патология была выявлена у 23 человек (72%). Аномалии развития, положения, количества МС была выявлена у 17 человек (53%), у 3-х человек (10%) диагностирована рефлюкс-нефропатия, 1 человек (3%) с вторично-сморщенной почкой, 2 человека (6%) с небольшим расширением ЧЛС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 1. При выраженном нарушении функции почек (хр. гломерулонефрит, хр. пиелонефрит) предпочтительна замена рентгеноконтрастных исследований на ультразвуковые, магнитно-резонансную урографию или радионуклидные исследования во избежание развития контраст-индуцированной нефропатии.
• 2. Вслед за ультразвуковым исследованием, первым методом лучевой диагностики при рецидивирующей инфекции мочевых путей должна являться микционная цистоуретрография, независимо от наличия дилатации при ультразвуковом исследовании. При отсутствии дилатации мочевого тракта детям с инфекцией мочевых путей экскреторная урография не показана.
• 3. Индивидуальный подход по применению визуализационных методов исследований у детей с почечной патологией позволит уменьшить частоту использования цистографии и экскреторной урографии, исключив ее необоснованное применение в случаях нормальных данных ультразвукового исследования при инфекции мочевых путей и пузырно-мочеточниковом рефлюксе низких степеней.

• 1. Рекомендации Европейского общества урогенитальной радиологии по безопасному применению контрастных средств (Версия 2). 2003. С. 16.
• 2. Синицын В. Е. Применение ионных рентгеноконтрастных средств в современной лучевой диагностике // Вопросы клинической эффективности, безопасности и фармакоэкономики/Медицинская визуализация. 2003. № 1. С.121−127.
• 3. И. Н. Захарова, Э. Б. Мумладзе, О. А. Вороненко, Е. В. Захаркина, журнал Лечащий врач, статья «Рентгенконтрастные методы исследования в детской нефрологии», 2009 г.
• 4. Е. Н. Цыгина. Оптимизация визуализационных методов исследований в детской уронефрологии. Москва, 2011 г.
• 5. Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., Инфекции мочевой системы у детей. Москва, 2010г
• 6. А. Н. Цыгин, Т. В. Сергеева, А. Г. Тимофеева, E. H. Цыгина, О. В. Комарова Инфекция мочевыводящих путей у детей / // Методическое письмо Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации № 567-ВС от 26 января 2007, — М., 2007
• 7. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Э. Б. Мумладзе, Л. П. Гаврюшова. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. Москва, 2000.
• 8. Ю. Г. Мухина, И. М. Османова, В. В. Длина, С. В. Бельмера, О. Л. Чугунова. Нефрология детского возраста. издание второе, исправленное и дополненное-М.: ИД Медпрактика-М, 2010.

Приложение 1

Методы исследования, применяемые при написании работы

• 1) Простая случайная выборка — вероятностный метод выборки, согласно которому каждый элемент генеральной совокупности имеет известную и равную вероятность отбора. Каждый элемент выбирается независимо от каждого другого элемента, и выборка формируется произвольным отбором элементов из основы выборки.
• 2) Анализ — представляет собой расчленение явления или процесса на составные части (некоторые свойства, признаки и т. д.) и их разностороннее изучение.
• 3) Аналогия — это метод научного познания, который основан на сходстве объектов исследования по некоторым признакам. При этом на основании признаков одного объекта выводится заключение о сходстве по другому объекту.
• 4) Дедукция — метод исследования, при котором по множеству частных признаков делается заключение об общей совокупности исследуемых признаков.
• 5) Индукция — способ рассуждения, обратный дедукции, то есть от общего к частному.
• 6) Метод прогнозирования представляет собой заключение о тенденциях развития исследуемого объекта.
• 7) Синтез. Данный метод состоит в соединении некоторых исследуемых признаков или свойств объекта в единое целое.