Двусторонний остекоксартроз 3-4 ст. с асептическим некрозом головки левого бедра

Паспортные данные:

Ф. И. О.:

Возраст: 29.12.1957 (59 лет) Национальность: русская Образование: высшее Место работы: пенсионерка.

Дата поступления: 9.02.2017 12:05.

Жалобы:

Жалобы при поступлении: жалобы на постоянные ноющие боли в области обеих тазобедренных суставов, больше в левом, отдающие в паховую область, ограничение в них подвижности. Укорочение левой нижней конечности.

Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава; болезненность в области правого тазобедренного сустава; ограничение подвижности в правом и левом тазобедренном суставе вследствие болезненности.

Anamnes morbi: Больной считает себя больше 15 лет. Усиление болей связывает с падением на катке около 10 лет назад. С 2013 года боли резко усилились, начала замечать укорочение левой нижней конечности (была большая нагрузка на правую ногу, юбки сидели не ровно) Неоднократно проходила амбулаторное лечение. В декабре 2016 г. обратилась в поликлинику по месту жительства, после чего больная была направлена на плановое оперативное лечение в ГБУЗ ГКБ № 21 в травматологическое отделение.

Анамнез жизни:

Лукерина И.В. родилась в 1957 г. первым ребенком по счету. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. Образование высшее. Наследственный анамнез не отягощен. Имеет 2 детей, 4 внуков.

Трудовой анамнез: проработала в течение 30 лет бухгалтером. Сейчас на пенсии.

Материально-бытовые условия хорошие. Проживает в благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное, полноценное.

Вредные привычки — отрицает.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, ОРВИ, гепатит, А в 10 лет, ангина, хронический пиелонефрит, ЦВЗ, церебросклероз.

Операции: 2005 г. — удаление полипа шейки матки.

Гемотрансфузии — отрицает.

Психические и венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность в отношении настоящего заболевания не отягощена.

Общее обследование.

Состояние удовлетворительное. Положение активное, передвигается на костылях, без упора на оперированную конечность, сознание ясное. Тип телосложения — нормостеник. При внешнем осмотре физиологические изгибы позвоночника в норме. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо спокойное.

Рост — 160 см.

Вес — 68 кг.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, влажные. Эластичность кожи хорошая. На латеральной поверхности бедра слева послеоперационный шов около 15 см. Оволосенение по женскому типу. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфатических узлов: болезненности не определяется, величина, форма, плотность физиологичная.

Общее развитие мышечной системы хорошее. Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон, за исключением мышц левого бедра, наблюдается их атрофия. В левом тазобедренном суставе движения ограничены, болезненны, в правом тазобедренном суставе движения ограничены, умеренно болезненны.

При исследовании костей черепа, грудной клетки болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации определяется болезненность в области обеих тазобедренных суставов.

Органы дыхания.

При осмотре: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Болей на местах проекции лобных и гайморовых пазух нет.

Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Нади подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания-16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Сравнительная перкуссия:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия: Верхние границы

Нижние границы.

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края.

по среднеключичной 4 см;

по среднеаксиллярной 6 см 5 см по скапулярной 4 см 3 см Аускультация легких.

Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония сохранена, одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения.

Осмотр шеи и области сердца: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Осмотр. Деформаций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Пульсация во внесердечной области: пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 0, 5 см кнутри от левой средне — ключичной линии невысокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 64 удара в минуту, твердый, полный, большой.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая на 1,5 см кнаружи от левой средне — ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя на уровне 3 ребра по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая — 2 см кнутри от средне — ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

Длинник сердца по Курлову 14 см;

Поперечник сердца — 11 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Конфигурация — аортальная Аускультация сердца и сосудов: при аускультации сердечные тоны приглушены. Тембр не изменен. ЧСС 64 в минуту. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются. АД 120/80. Отмечает шум в ушах.

Органы пищеварения.

Полость рта: язык влажный, язв и трещин нет, жжение отсутствует, зубы желтоватого цвета, признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные. Зев не гиперемирован. Диспепсические явления: отсутствуют. Аппетит: сохранен, хороший. Живот мягкий, безболезненный.

Живот округлой формы, симметричный. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Дно желчного пузыря не пальпируется. Печень не увеличена. Симптом Кера, Грекова — Ортнера, Мерфи отрицательные. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются.

При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень:

Боль в правом подреберье: отсутствует. Диспепсические явления: отсутствуют. Осмотр правого подреберья: послеоперационные рубцы отсутствуют. Пальпация печени: Край печени мягкий, слегка заостренный, поверхность ровная, пальпация безболезненная, не выступает из-под края реберной дуги. Симптом Кера, Грекова — Ортнера, Мерфи отрицательные.

Перкуссия границ печени. Размеры печени по Курлову.

По правой среднеключичной линии 11 см.

По передней срединной линии 9 см.

По левой реберной дуге 8 см.

Желчный пузырь:

Осмотр области желчного пузыря: выпячивания в области проекции желчного пузыря не наблюдается. Пальпация желчного пузыря: резистентность передней стенки живота не повышена, пальпация безболезненная. Симптом Кера, Грекова — Ортнера, Мерфи отрицательные.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптома Ортнера отрицательный. Аускультация в области печени. Шум трения брюшины в области печени отсутствует.

Поджелудочная железа:

Боль: отсутствует. Диспепсические явления: отсутствуют. Пальпация: болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы не наблюдается.

Селезенка:

Боль в левом подреберье: отсутствует. Осмотр. Ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании не наблюдается. Пальпация. Лежа на боку и на спине селезенка не пальпируется. Перкуссия: продольный размер — 7 см, поперечный размер — 4с.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное). Дизурические явления не наблюдаются. Мочевой пузырь на уровне лона. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Нервно-психическое состояние.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, изменений зрения не отмечает, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Нарушения походки и устойчивости не наблюдается.

Status localis (9.02.17): передвигается, прихрамывая на левую ногу, укорочение правой конечности на 2 см. Тазобедренные суставы без видимого отека. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пульсация периферических артерий и чувствительность сохранены.

Опорно-двигательная система.

Осмотр.

Положение активное, передвигается на костылях, без упора на оперированную конечность (поставили на третий день после операции). Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон, за исключением мышц левого бедра, наблюдается их атрофия. Болезненность в области левого тазобедренного сустава, умеренная болезненность в области правого тазобедренного сустава. Части скелета пропорциональны, ограничений в движении в суставах за исключением обеих тазобедренных суставов нет. Суставы нормальной конфигурации, припухлости, деформации и болезненности в области суставов не отмечается. Объем активных и пассивных движений в них сохранен, кроме тазобедренных суставов. При измерении осей конечностей грубых нарушений не выявлено.

Измерение осей конечностей.

Ось верхней конечности (левой и правой) проходит через центр головки плечевой кости, головки лучевой и локтевой костей.

Ось нижней конечности (левой и правой) проходит через верхнюю переднюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый палец стопы.

При сравнительной пальпации контуров суставов, близлежащих анатомических образований костных выступов выявлены следующие параметры:

Линия Розена-Нелатона (передняя верхняя ость подвздошной кости — наиболее выдающаяся часть седалищного бугра), которая проходит выше большого вертела.

Линия Шумахера (передняя верхняя ость подвздошной кости — вершина большого вертела) слева и справа проходит выше пупка.

Биспинальная линия перпендикулярна срединной линии тела.

Линия надмыщелков Маркса — длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости и делит эту линию пополам справа и слева. При пальпации локтевого сустава взаиморасположение надмыщелков плечевой кости и угла локтевого отростка локтевой кости не нарушено. При разогнутом предплечье эти костные выступы располагаются на прямой линии, при этом вершина локтевого отростка находится посередине линии, соединяющей оба надмыщелка, — линия Гютера, которая одинакова справа и слева.

Треугольник Гютера — равнобедренный на обеих верхних конечностях.

При исследовании артериальной и венозной системы патологии не выявлено. Варикозных узлов и набухания вен нет. Пульс на периферических артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 76 уд/мин. Аускультация суставов: при активных и пассивных движениях патологические шумы не выслушиваются.

Отмечаются двигательные нарушения в правом и левом тазобедренном суставе, болезненность при активных движениях.

Измерение длины конечностей и сегментов.

Измерение окружностей конечностей и суставов

Измерение объема движений в суставах:

Стандартизированная карта для измерения движения конечностей по нейтрально-нулевому методу (Hegglin, 1998): движение в сустава и противоположное движение обозначаются 3 цифрами — крайние точки амплитуды движения и нулевое положение.

Исследование позвоночника:

Шейный отдел: сгибание осуществимо (до соприкосновения подбородка с грудиной), разгибание (до горизонтального положения затылка). Наклон вбок — 70 градусов.

Торако-люмбальный отдел: ротация — 70 град. Латеральное сгибание — 45 град. Физиологические изгибы позвоночника в норме.

Status localis (9.02.17): передвигается, прихрамывая на левую ногу, укорочение правой конечности на 2 см. Тазобедренные суставы без видимого отека. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пульсация периферических артерий и чувствительность сохранены.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. КТ тазобедренных суставов от 3.02.17:

Заключение

: КТ-признаки двустороннего деформирующего коксартроза с преимущественным поражением левого тазобедренного сустава. Асептический некроз головки левой бедренной кости с прорывом зон кистовидной перестройки костной ткани в полость сустава, с формированием протрузии вертлужной впадины, дегенерации круглой связки головки.

• 2. R-заключение от 12.02.17: на рентгенограмме костей таза в прямой проекции с захватом тазобедренных суставов состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Ось кости и целостность металлоконструкции не нарушена.
• 3. Денситометрия левого тазобедренного сустава от 3.02.17: денситометрическая картина остеопороза. Риск переломов высокий.
• 4. ОАК от 9.02.17:

Эритроциты — 3,46*10⁹/л Гемоглобин — 109 г/л.

Тромбоциты — 137*10⁹/л Лейкоциты — 8,5*10⁹/л Эозинофилы — 1.

Сегментоядерные — 56.

Палочкоядерные — 6.

Лимфоциты — 32.

Моноциты — 4.

Базофилы — 1.

СОЭ — 25 мм/ч Заключение: понижен уровень эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина. Ускорена СОЭ.

5. ОАМ от 9.02.17:

Цвет — светло — желтая Прозрачность — прозрачная Реакция — нейтральная Белок — +.

Удельный вес — 1030.

Лейкоциты — отрицательный Эритроциты — неизмененные 15 — 5 — 9.

измененные 2 — 10 — 7.

Эпителий плоский 3 — 5 — 0.

Слизь ++.

Ураты ++++.

Уробилиноген — отрицательный Билирубин — отрицательный Глюкоза — отрицательный Кетоны ++.

Заключение

: протеуинурия, кетонурия, гиперестенурия, гематурия. Наличие слизи, эпителия и уратов.

6. Б/х анализ крови от 9.02.17:

Заключение

: повышен уровень холестерина.

7. Анализ крови на резус — принадлежность т резус — антитела от 8.02.17:

Резус — принадлежность — 0 (1) положительная.

Резус — антитела не обнаружены.

8. Коагулограмма от 9.02.17:

Заключение

: показатели коагулограммы в норме.

9. ЭКГ от 30.01.17:

Заключение

: Ритм синусовый, ЧСС 64 уд в мин. Нарушение метаболических процессов в миокарде желудочков.

10. Кровь на rw, вич 9.02.17 г.

Результат: отрицательный.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании:

Жалоб на момент поступления: Жалобы при поступлении: жалобы на постоянные ноющие боли в области обоих тазобедренных суставов, больше в левом, отдающие в паховую область, ограничение в них подвижности. Укорочение левой нижней конечности.

Анамнеза заболевания: Больной считает себя больше 15 лет. Усиление болей связывает с падением на катке около 10 лет назад. С 2013 года боли резко усилились, начала замечать укорочение левой нижней конечности (была большая нагрузка на правую ногу, юбки сидели не ровно) Неоднократно проходила амбулаторное лечение. В декабре 2016 г. обратилась в поликлинику по месту жительства, после чего больная была направлена на плановое оперативное лечение в ГБУЗ ГКБ № 21 в травматологическое отделение.

Данных объективного исследования:

Status localis (9.02.17): передвигается, прихрамывая на левую ногу, укорочение правой конечности на 2 см. Тазобедренные суставы без видимого отека. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пульсация периферических артерий и чувствительность сохранены.

Атрофия мышц левого бедра.

Объем движений.

1. КТ тазобедренных суставов от 3.02.17:

Заключение

: КТ-признаки двустороннего деформирующего коксартроза с преимущественным поражением левого тазобедренного сустава. Асептический некроз головки левой бедренной кости с прорывом зон кистовидной перестройки костной ткани в полость сустава, с формированием протрузии вертлужной впадины, дегенерации круглой связки головки.

• 2. Денситометрия левого тазобедренного сустава от 3.02.17: денситометрическая картина остеопороза. Риск переломов высокий.
• 3. ОАК от 9.02.17:

Эритроциты — 3,46*10⁹/л Гемоглобин — 109 г/л.

Тромбоциты — 137*10⁹/л Лейкоциты — 8,5*10⁹/л Эозинофилы — 1.

Сегментоядерные — 56.

Палочкоядерные — 6.

Лимфоциты — 32.

Моноциты — 4.

Базофилы — 1.

СОЭ — 25 мм/ч Заключение: понижен уровень эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина. Ускорена СОЭ.

4. ОАМ от 9.02.17:

Цвет — светло — желтая Прозрачность — прозрачная Реакция — нейтральная Белок — +.

Удельный вес — 1030.

Лейкоциты — отрицательный Эритроциты — неизмененные 15 — 5 — 9.

измененные 2 — 10 — 7.

Эпителий плоский 3 — 5 — 0.

Слизь ++.

Ураты ++++.

Уробилиноген — отрицательный Билирубин — отрицательный Глюкоза — отрицательный Кетоны ++.

Заключение

: протеуинурия, кетонурия, гиперестенурия, гематурия. Наличие слизи, эпителия и уратов.

5. Б/х анализ крови от 9.02.17:

Заключение

: повышен уровень холестерина.

был выставлен клинический диагноз:

Основной: Двусторонний остекоксартроз 3−4 ст. с асептическим некрозом головки левого бедра.

Сопутствующий: ЦВЗ, церебросклероз, хронический пиелонефрит.

Дифференциальный диагноз.

Остеоартроз тазобедренного сустава необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• 1. Ревматоидный артрит,
• 2. Туберкулезный коксит,
• 3. Инфекционный артрит тазобедренного сустава,
• 4. Опухоль тазобедренного сустава.
• 1. В отличие от ревматоидного артрита при остеоартрозе лабораторные и биохимические пробы свидетельствуют об отсутствии хронического воспалительного процесса. В крови отсутствует повышенное содержание иммунных комплексов, отрицательный тест на ревматоидный фактор ускоренное СОЭ. При рентгенологическом исследовании в пораженных суставах у больных с ревматоидным артритом отсутствует типичная для остеоартрозе зона субхондрального склероза и остеофиты. С другой стороны, при остеоартрозе отсутствуют остеопороз и узуры суставов, типичные для ревматоидного артрита. Остеоартроз и ревматоидный артрит могут сосуществовать. В таких случаях у больных выявляются признаки обоих заболеваний.
• 2. Отличительные признаки туберкулезного коксита от остеоартроза: Деструктивный моноартрит (при поражении тазобедренного сустава деструкция развивается в области вертлужной впадины и шейки бедра. При артрите краснота кожи в области сустава отсутствует, а сам сустав горячий на ощупь. Характерно длительное течение артрита без тенденции к деформации. Лимфоаденопатия, общие симптомы неспецифичны: субфебрильная температура, образование костных каверн при длительном течении заболевания, похудание, (при томографии суставов). Обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости и посеве материала синовиальной оболочки. При морфологическом исследовании синовии лимфоидно-гистио-цитарная инфильтрация, гранулемы с казеозным распадом. Рефрактерность к салицилатам.
• 3. Инфекционные артриты (ИА) — одно из распространенных поражений суставов, возникающее на фоне инфекций, разнообразных по характеру возбудителя (бактерии, вирусы, микобактерии), локализации (мочеполовые, носоглоточные, кишечные), течению (острые или хронические). Суставной синдром может наблюдаться наряду с другими проявлениями имеющегося у больного инфекционно-воспалительного процесса (пневмония, сепсис, менингит и др.) в разгар заболевания, что обычно не вызывает трудностей в распознавании природы поражения суставов. Основные диагностические проблемы возникают в тех ситуациях, когда проявления инфекции стерты или клиническая симптоматика вообще отсутствует, а основным или единственным проявлением инфекционного процесса является развившийся артрит. В большинстве случаев ИА протекают по типу острого моноили олигоартрита, не прогрессируют, проходят бесследно, как правило, не приводят к деформации. Возможно рецидивирующее течение, а в ряде случаев заболевание протекает по типу хронического артрита (хламидийные артриты). Подозрение на ИА возникает обычно при анализе клинической ситуации (хронологическая связь с перенесенной инфекцией, наличие активного инфекционного очага и др.) Острые септические (гнойные) артриты возникают обычно при бактериемии у больных пневмонией, инфекционным эндокардитом, менингитом и некоторыми другими инфекциями. Возможно инфицирование суставов при проведении внутрисуставных диагностических и лечебных манипуляций. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, стрептококки, реже — грамотрицательные микроорганизмы, которые легко обнаруживаются в суставных тканях или синовиальной жидкости.
• 4. Основные симптомы рака при поражении костной ткани — это скованность в движении, сильная болезненность, нарушения координации. При поражении позвоночника может происходить нарушение чувствительности или движения, что лишает больного нормальной жизни.

Рак тазобедренного сустава всегда сопровождается такими симптомами: боль, не снимается после ведения обезболивающих препаратов; визуально определяется припухлость в районе пораженной кости; болезненность в крестце, различных отделах спины, развивается радикулит. Параллельно с основными симптомами рака, нарушается сон больного, снижается дневная активность, нарушается аппетит, меняется настроение и характер. Среди общих симптомов выделяют: повышение местной и общей температуры тела, лимфаденит, анемия конечностей, прогрессивное похудение, слабость организма в любое время суток.

План лечения.

Режим — палатный, ОВД.

• 1. Оперативное лечение: тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
• 2. Медикаментозная терапия:
  • а) Анальгетики
  • б) Антибиотикотерапия для профилактики послеоперационных осложнений, лечение пиелонефрита.
  • в) Инфузионная терапия
  • г) Антикоагулянты
  • д) НПВС
• 3. Ранняя реабилитация послеоперационного больного (профилактика ТЭЛА, инфекционных осложнений, щадящий режим на оперированный сустав).
• 4. ЛФК.
• 5. Статины.

Предоперационный эпикриз от 9.02.17:

Больная Лукерина И. В., 68 лет, поступила в плановом порядке с диагнозом: Левосторонний коксартроз 3−4 ст.

Клиническая и рентгенологическая картина деформации сустава, признаки перелома, неэффективность консервативной терапии, необходимость стабилизации сустава, учитывая возраст и сопутствующие заболевания больной является показанием к оперативному вмешательству.

Согласие на оперативное вмешательство получено.

Планируется оперативное лечение (тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по ВМП) Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Противопоказаний не отмечается.

Протокол операции № 68.

Дата: 10.02.17.

ФИО: двусторонний остекоксартроз бедро некроз Диагноз: Левосторонний остеококсартроз 3 -4 ст.

Операция: Эндопротезирование левого тазобедренного сустав двухполюсным эндопротезом Mathys по ВМП.

Начало операции: 09:10—10:15 Продолжительность: 65 мин Ход операции:

Под инкубационным наркозом (положение больной на правом боку) после обработки операционного поля по приказу № 720 произведен линейный разрез до 15 см (заднее-наружный доступ) Гемостаз. Мышцы рассечены продольно. Сустав вскрыт по задней поверхности. Имеется дегенеративно-дистрофические изменения головки и вертлужной впадины. Произведена резекция шейки у основания под углом 45 гр. Сферическими рашпилями возрастающего размера сформировано ложе для тазового компонента 56 размера. Дно вертлужной впадины состоятельно. Вертлужный компонент посажен плотно 5е размера. Вскрыт костно-мозговой канал, обработка канала рашпилем до 13,75. Выраженный остеопороз. Установка ножки 13,75, головки 28. Офсет S. Вправление головки протеза в вертлужную впадину. Движение в суставе свободное. Послойно швы на рану. Полихлорвиниловый дренаж. Спиртовая повязка.

Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Ketonoli 2,0.

D.t.d.N. 10 in amp.

S. в/м 1 раз в сутки перед сном.

Кетопрофен является НПВП, обладающим противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Благодаря ингибированию ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и, частично, липооксигеназы кетопрофен подавляет синтез ПГ и брадикинина, стабилизирует лизосомальные мембраны.

1. Rp.: Ceftriaxoni 1,0.

D.t.d.N 10.

S.: Содержимое 1 флакона растворить в 3,5 мл 1% лидокаина, в/м 2 раза в сутки.

Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального введения. Бактерицидная активность обусловлена подавлением синтеза клеточной стенки бактерий. Отличается устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

2. Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 400 мл.

Sol. Pentoxifilini 2% - 5,0.

D.S. в/в капельно.

Инфузионная терапия с целью улучшения микроциркуляторного русла.

4. Rр.: Sol. Klexani 10% - 0,6 ml.

D.t.d № 10 in amp.

S. п/к 1 раз в день в течении 7 дней.

Клексан — гепарин низкомолекулярный, антикоагулянт прямого действия.

5. Rp.: Tab. Meloxicami 0,0075 N.20.

D.S. по 1 таблетке 1 раз в день Мелоксикам — противовоспалительное, жаропонижающее, анальгезирующее. Селективно ингибирует ЦОГ-2, регулирующую синтез ПГ в очаге воспаления. В значительно меньшей степени снижает активность ЦОГ-1, участвующей в синтезе ПГ.

6. Rp: Tab. Atorvastatini 0,01 N.10.

D.S. По 1 таблетке на ночь после ужина.

Аторвастатин является селективным конкурентным ингибитором ГМГ-КоА редуктазыфермента, определяющего предельную скорость биосинтеза холестерина, ответственного за превращение 3-гидрокси-3 -метил-глютарил-коэнзима, А в мевалонат, предшественник стеролов, включая холестерин.

Дневник.

14.02.16.

Жалобы на боли в области послеоперационного доступа, головокружение и шум в ушах.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватна. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Гемодинамика стабильная, сердечные тоны ясные, приглушены, АД 115/80 мм рт ст, пульс 74, ритмичный. Живот мягкий, не напряжен. Стул не нарушен, мочеиспускание не нарушено. T=36,6⁰С.

Status localis: динамика положительная, отек выражен незначительно, активно передвигается на костылях. Повязка на операционной ране сухая. Рана чистая, зоны гиперемии, патологического отделяемого нет Состояние послеоперационной раны без признаков инфицирования. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Пульсация периферических артерий левой нижней конечности удовлетворительная.

Перевязки. Продолжает лечение.

15.02.17.

Жалобы на боли в области послеоперационного доступа.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватна. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Гемодинамика стабильная, сердечные тоны ясные, приглушены, АД 120/80 мм рт ст, пульс 70, ритмичный. Живот мягкий, не напряжен. Стул не нарушен, мочеиспускание не нарушено. T=36,6⁰С.

Status localis: динамика положительная, отек выражен незначительно, активно передвигается на костылях. Повязка на операционной ране сухая. Рана чистая, зоны гиперемии, патологического отделяемого нет Состояние послеоперационной раны без признаков инфицирования. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Пульсация периферических артерий левой нижней конечности удовлетворительная.

Перевязки. Продолжает лечение.

16.02.17.

Жалобы на боли в области послеоперационного доступа, плохой сон.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватна. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Гемодинамика стабильная, сердечные тоны ясные, приглушены, АД 115/80 мм рт ст, пульс 68, ритмичный. Живот мягкий, не напряжен. Стул не нарушен, мочеиспускание не нарушено. T=36,6⁰С.

Status localis: динамика положительная, отек выражен незначительно, активно передвигается на костылях. Повязка на операционной ране сухая. Рана чистая, зоны гиперемии, патологического отделяемого нет Состояние послеоперационной раны без признаков инфицирования. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Пульсация периферических артерий левой нижней конечности удовлетворительная.

Готовится к выписке.

Выписной эпикриз Больная Лукеина И. В. поступила в ГКБ № 21 в травматологическое отделение в плановом порядке 9.02.17 с жалобами на постоянные ноющие боли в области обоих тазобедренных суставов, больше в левом, отдающие в паховую область, ограничение в них подвижности. Укорочение левой нижней конечности, где был выставлен диагноз:

Клинический диагноз:

Основной: Двусторонний остекоксартроз 3−4 ст. с асептическим некрозом головки левого бедра.

Сопутствующий: ЦВЗ, церебросклероз, хронический пиелонефрит.

Из анамнеза: Больной считает себя больше 15 лет. Усиление болей связывает с падением на катке около 10 лет назад. С 2013 года боли резко усилились, начала замечать укорочение левой нижней конечности (была большая нагрузка на правую ногу, юбки сидели не ровно) Неоднократно проходила амбулаторное лечение.

Объективное исследование:

Status localis (9.02.17): передвигается, прихрамывая на левую ногу, укорочение правой конечности на 2 см. Тазобедренные суставы без видимого отека. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пульсация периферических артерий и чувствительность сохранены. Атрофия мышц левого бедра.

Объем движений.

Были проведены следующие лабораторно-инструментальные методы исследования:

• 1. R-заключение от 12.02.17: на рентгенограмме костей таза в прямой проекции с захватом тазобедренных суставов состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Ось кости и целостность металлоконструкции не нарушена.
• 2. ОАК от 9.02.17:

Эритроциты — 3,46*10⁹/л Гемоглобин — 109 г/л.

Тромбоциты — 137*10⁹/л Лейкоциты — 8,5*10⁹/л Эозинофилы — 1.

Сегментоядерные — 56.

Палочкоядерные — 6.

Лимфоциты — 32.

Моноциты — 4.

Базофилы — 1.

СОЭ — 25 мм/ч Заключение: понижен уровень эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина. Ускорена СОЭ.

3. ОАМ от 9.02.17:

Цвет — светло — желтая Прозрачность — прозрачная Реакция — нейтральная Белок — +.

Удельный вес — 1030.

Лейкоциты — отрицательный Эритроциты — неизмененные 15 — 5 — 9.

измененные 2 — 10 — 7.

Эпителий плоский 3 — 5 — 0.

Слизь ++.

Ураты ++++.

Уробилиноген — отрицательный Билирубин — отрицательный Глюкоза — отрицательный Кетоны ++.

Заключение

: протеуинурия, кетонурия, гиперестенурия, гематурия. Наличие слизи, эпителия и уратов.

4. Б/х анализ крови от 9.02.17:

Заключение

: повышен уровень холестерина.

5. Анализ крови на резус — принадлежность т резус — антитела от 8.02.17:

Резус — принадлежность — 0 (1) положительная.

Резус — антитела не обнаружены.

6. Коагулограмма от 9.02.17:

Заключение

: показатели коагулограммы в норме.

7. Кровь на rw, вич 9.02.17 г.

Результат: отрицательный.

В стационаре проводилось лечение по следующему плану:

• 1. Оперативное лечение: тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Ранний послеоперационный период без осложнений.
• 2. Медикаментозная терапия:
• 1) Sol. Ketonoli 2,0
• 2) Ceftriaxoni 1,0
• 3) Sol. NaCl 0,9% - 400 мл

Sol. Pentoxifilini 2% - 5,0.

• 4) Sol. Klexani 10% - 0,6 ml
• 5) Tab. Meloxicami 0,0075 N.20
• 6) Tab. Atorvastatini 0,01 N.10
• 3. Профилактика ранних послеоперационных осложнений.
• 4. ЛФК

Рекомендации:

• 1. ЛФК с целью улучшения движений в тазобедренном суставе, профилактики остеопороза, укрепления мышц;
• 2. Избегать чрезмерных нагрузок на левое бедро;
• 3. В первые три месяца после операции следует использовать вспомогательные средства.
• 4. Запрещается: двигать оперированной ногой вовнутрь, скрещивать ноги, поворачивать оперированную ногу наружу, сгибать тазобедренный сустав более чем на 90°- это соответствует прямому углу между туловищем и ногой (это означает не нагибаться).
• 5. Для предупреждения заражения искусственного сустава, до и после, например, цистоскопического обследования или лечения корня зуба, при инфекционных заболеваниях, необходима кратковременная терапия антибиотиками. При гнойных воспалениях, таких как вросшие ногти, абсцессы или воспаление носовых пазух очень важно своевременно начать лечение антибиотиками.
• 6. Первое время лежать на спине, между ногами класть подушку, так что бы ноги были всегда врозь, коленная чашечка смотрела прямо в потолок.
• 7. Примерно через 4 недели после операции, рекомендуется, аккуратно ложиться на оперированную сторону, примерно через 6 недель поворачиваться на здоровую сторону.
• 8. Одевать сначала оперированную ногу, при раздевании сначала снимать одежду со здоровой ноги.
• 9. Наблюдение у травматолога по месту жительства.
• 10. Наблюдение у терапевта (избегать обострения хронического пиелонефрита, лечение ЦВЗ)

Прогноз:

Прогноз для жизни для данного пациента благоприятный, с учётом положительной динамики в послеоперационном периоде, отсутствие осложнений, удовлетворительного состояния больного.

Прогноз для восстановления функции левой конечности — благоприятный, для правой конечности — сомнительный.

• 1. Травматология и ортопедия: под редакцией Корнилова Н. В. Гиппократ. Санкт — Петербург 2005 г.
• 2. Эндпротезирование тазобедренного сустава при дегенеративно-дистрофических заболеваниях: иммунопатогенез, подходы к иммунокорригирующей терапии. Монография. — Владивосток, 2008 год, изд-во «Дальнаука», 246 е., соавт. Маркелова Е. В., Костюшко A.B., Винчель Р.В.
• 3. Клиническое обследование больного. Геомед. 2010 г., Москва.
• 4. Практикум по травматологии. Романов М. Ф.;
• 5. Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии. А. П. Скоблин, Ю. С. Жила, А.Н. Джерлей
• 6. Проблема инфекционных осложнений в эндопротезировании суставов.