Синдром острого живота при острых инфекционных заболеваниях

Распознавание синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях — недавно определившийся раздел неотложной диагностики. Как известно, острые инфекционные заболевания, в отличие от нозологических форм, объединяемых синдромом острого живота, представляют собой специфические моноинфекции со свойственным каждому из них циклическим течением. Ещё не так давно, лет 15−20 назад, дежурный хирург приемного покоя, осмотрев больного с жалобами на боли в животе и обнаружив у него убедительные признаки кишечной инфекции (частый жидкий стул с примесью слизи и крови, лихорадку, рвоту), руководствовался отработанным алгоритмом: связывался по телефону с местным эпидемиологическим центром, получал эпидномер и переправлял пациента в инфекционную больницу.

Положение стало меняться в последние десятилетия. В нашей стране изначально этому способствовало в 30−50-е годы развитие здравоохранения в среднеазиатских республиках, обнажившее проблему брюшнотифозных перфораций кишечника. Ранее такие больные погибали без оказания хирургической помощи. Затем, с 60−70-х годов стали появляться сообщения о причастности псевдотуберкулеза, иерсиниоза, сальмонеллеза и дизентерии к этиологии острого аппендицита, включая и деструктивные его формы.

Важным этапом устойчивой фиксации внимания к сопряженности вопросов диагностики и лечения острых инфекционных болезней и деструктивно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости стала локальная война в Афганистане 1979;1989 гг. Когда в начальном периоде войны распространение среди воинского контингента советских войск сальмонеллеза, бактериальной дизентерии, амебиаза, малярии в отдельных гарнизонах приняло эпидемический характер, стали проявляться некоторые факторы этиопатогенеза, определившие необходимость серьезных организационных решений. Прежде всего, обратило на себя внимание нарушение цикличности брюшного тифа. Согласно классической схеме патогенеза этой моноинфекции, перфорации тонкой кишки, если они возникают, становятся следствием некроза поврежденных сальмонеллами пейеровых бляшек, расположенных, как известно, в нижних отделах подвздошной кишки. И происходит это, как правило, на третьей неделе болезни. Однако в реальных условиях военных действий в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности события развивались иначе.

Признаки перфорации кишечника наблюдались, начиная с первой недели болезни и после третьей недели. Располагались перфорации на любом уровне подвздошной кишки, а иногда — в верхних отделах тощей кишки. Хирургическое устранение перфораций не исключало неоднократного возникновения новых язв и их перфорации. В отдельных случаях релапаротомии по поводу прободения язв производились дважды и даже трижды, что, к слову, не исключало благоприятного окончательного исхода. Следует заметить, что специфическая инфекция имела отношение только к формированию патоморфологического субстрата. Из перитонеального экссудата всегда высевалась только кишечная микрофлора.

Характерно, что наиболее часто такие нарушения цикличности болезни наблюдались у военнослужащих, получивших ранения в латентном её периоде. Большинству из них выполнялись операции по поводу ранений и проводилась интенсивная антибиотикотерапия. Подобные наблюдения, а также опыт диагностики и лечения больных с перфорацией язв при дизентерии Флекснера, с гнойными абсцессами при амебиазе печени, с разрывами увеличенной селезенки у больных малярией показали необходимость участия хирургов в диагностике и лечении инфекционных больных. При этом сохраняются все классические признаки диагностики острого живота, но распознаются они и получают практическую реализацию лишь в том случае, если диагностику осуществляет хирург в процессе совместной работы с инфекционистом. Только хирург имеет право и обязанность поставить диагноз, требующий неотложной операции, определить к ней показания и выполнить эту операцию. Это должно быть организационно оформлено. Во время афганской войны с этой целью создавались хирургические отделения в инфекционных полевых госпиталях.

Полученный опыт частично получил отражение в монографии К. М. Лисицына и А. К. Ревского «Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных заболеваниях», вышедшей в 1988 году. Обобщенные данные представлены во втором томе трехтомного издания «Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане в 1979;1989 г. г.», вышедшем в 2003 г. (ред.тома И. А. Ерюхин и В.И. Хрупкий).

Данные, полученные военными хирургами, получили развитие в мирное время. Анализ неблагоприятных исходов перитонитов, обусловленных острыми инфекционными болезнями в Ленинграде (Санкт-Петербурге), и неудовлетворенность результатами лечения этих перитонитов послужили основанием для открытия в конце 80-х годов пока единственного в стране инфекционно-хирургического отделения при городской инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина. Опыт работы этого отделения убедительно подтверждает два важных обстоятельства. Во-первых, созданное инфекционно-хирургическое отделение органично вписалось в систему оказания неотложной хирургической помощи населению города. Во-вторых, диагностическая работа хирургов данного отделения строится, исходя из основных принципов диагностики острого живота, представленных в настоящей главе. При этом главный смысл работы хирургов состоит не только в ранней диагностике опасных осложнений инфекционных заболеваний, но также в создании на базе отделения методологического центра по совершенствованию диагностики синдрома острого живота, развивающегося у больных, имеющих неоспоримые признаки кишечных инфекций или других инфекционных болезней[2].