Лекция 14. Внутренние грыжи брюшной полости

Внутренние грыжи — вариант грыж, образующихся внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках. Напоминают наружные грыжи брюшной стенки. Имеют грыжевые ворота, грыжевое содержимое (чаще тонкий кишечник, сальник). Нет грыжевого мешка. Аналогичны осложнения: ущемление, невправимость. Причиной являются нарушения или аномалии эмбрионального развития и хронические перивисцериты.

Классификация: (Ю.Ю. Крамаренко, 1956) предусматривает учет расположения грыжевого отверстия и находящихся в грыжевой полости внутренностей.

Предбрюшинные внутренние грыжи:

• · надчревная предбрюшинная грыжа,
• · надпузырная предбрюшинная грыжа,
• · околопузырная предбрюшинная атипическая грыжа.

Позадибрюшинные внутренние грыжи:

• · околодвенадцатиперстная грыжа Трейтца (левосторонняя, правосторонняя),
• · околослепокишечная грыжа,
• · околоободочная грыжа (правосторонняя, левосторонняя),
• · межсигмовидная грыжа,
• · подвздошно-фасциальная грыжа.

Внутрибрюшинные внутренние грыжи:

• · брыжеечно-пристеночная внутренняя грыжа (правосторонняя, левосторонняя),
• · грыжа Винслова отверстия,
• · чрезбрыжеечноободочная грыжа сальниковой сумки,
• · внутрибрюшинные грыжи в отверстиях сальника, брыжейки тонких кишок, желудочно-ободочной связки и брыжейки червеобразного отростка (смешанные, комплексные),
• · грыжа в кармане серповидной связки печени,
• · позадимочепузырная грыжа (Дугласова кармана),
• · перепончато-сальниковая грыжа.

Внутренние грыжи в области тазовой брюшины:

· грыжа в отверстии или кармане широкой маточной связки.

Внутренние грыжи диафрагмы:

• · поддиафрагмальная грыжа,
• · наддиафрагмальная грыжа,
• · смешанная диафрагмальная грыжа.

Клиника внутренних грыж не специфична, но достаточно узнаваема, если помнить о возможности данной патологии. Наиболее характерным являются повторяющиеся приступы болей в эпигастрии с чувством полноты и распирания. Могут быть схваткообразные боли различной периодичности и остроты. Палитра болей широка: тупые, коликообразные, схваткообразные, жестокие, судорожноподобные, нестерпимые.

Патогномонично изменение, облегчение или устранение приступа болей после перемены положения тела, например, в положении на спине. Могут внезапно после физического напряжения возникать и также внезапно исчезать. Рвота, тошнота, отрыжка, запор, усиленная перистальтика могут быть, но не постоянны.

Клиника ущемления кишечника во внутренней грыже не отличается от наружных и определяется локализацией препятствия, её длительностью и тем, обтурационная или странгуляционная непроходимость.

Хроническая частичная непроходимость при внутренних грыжах обусловлена сращением кишечной петли в грыжевой полости или ворот. При этом болевые ощущения неясные и нерезкие с нарушением функций кишечника.

Диагностика. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости начала развиваться в первые годы ХХ века. Важно исследование больного в различных положениях с контрастированием барием. Ведущий признак — смещение тонкого кишечника. В норме тонкий кишечник заполняет всю нижнюю половину живота, их обрамляет толстая кишка. Тощая кишка при этом занимает левую часть живота, подвздошная — правую. В боковой проекции тонкий кишечник прилежит к брюшной стенке.

Наиболее надежным рентгенологическим признаком внутренней позадибрюшной грыжи является смещение расширенных петель кишечника кзади за переднюю поверхность позвоночника.

Значим симптом образования конгломерата из кишечных петель (в 50%). Петли тонких кишок тесно сгруппированы будто находятся в невидимом мешке. Помогают сегментарное расширение тонкой кишки (например, дуоденум) не изменяющееся при изменении положения тела; упорная антиперистальтика; фиксация кишечных петель при переменах положения тела.

Чаще диагностируются интраоперационно, фиксируя «неправильность» расположения петель кишечника.

Дифференциальная диагностика с заворотом, новообразованием, сращениями между петлями кишок. Помогает исследование как в положении лежа, так и стоя.

Лечение. Лапаротомия. Осмотрительное рассечение грыжевых ворот, иссечение грыжевых ворот и ушивание грыжевого кармана.